75岁以上帕金森病患者脑深部电刺激术疗效分析

李白杨潘昕黄蒙蒙崔桂云祖洁肖其华☆○

·论著·

75岁以上帕金森病患者脑深部电刺激术疗效分析

李白杨*潘昕*黄蒙蒙*崔桂云**祖洁**肖其华**☆○

目的探讨75岁以上原发性帕金森病患者行丘脑底核（subthalamic nucleus，STN）脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）的临床疗效。方法收集我科行STN-DBS治疗的24例原发性帕金森病患者，分为A、B两组进行对比研究。A组（＜75岁）16例，B组（≥75岁）8例。对两组患者疗效及并发症进行对比分析（平均随访7.5个月）。结果患者术后帕金森氏病综合评分量表（unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS)评分改善比较，其中UPDRSⅢ75岁以上患者与75岁以下患者两组比较无差异（Z=-0.429，P=0.668），UPDRSⅡ及ADL评分改善百分比两组统计也无差异（Z=-0.551，P=0.581）。帕金森病39问卷表（Parkinson’s disease questionnaire-39，PDQ-39）评分改善两组无差异（Z=-0.245，P=0.806）。美多芭剂减少量两组比较无差异（Z=-0.282，P=0.778）。24例患者并发症（术后90 d内）：术后嗜睡和谵妄，A组3例，B组2例；精神症状，A组1例，B组2例；术后肺部感染，A组1例，B组1例；右侧锁骨下皮下积液，B组1例；幻觉，B组1例；手术切口延迟愈合，A组1例，B组1例。远期并发症：构音障碍，体重增加发生率无明显差别。结论表明75岁以上帕金森病患者STN-DBS手术同样取得疗效，并发症发生率有所增加。

帕金森病脑深部电刺激术丘脑底核并发症

脑深部电刺激术（DBS）对于中晚期原发性帕金森病是一种有效的治疗方法，DBS加药物治疗相对单纯药物治疗可明显改善运动症状，减少相关并发症的发生[1]。丘脑底核（STN）是DBS手术目前最常用的靶点，国内外多用于75岁以下患者，但对于75岁以上患者疗效尚无系统研究，经患者知情同意，徐州医科大学附属医院伦理委员会批准，本文回顾分析2015年7月至2016年7月我科收治的24例行STN-DBS治疗的帕金森病患者，分析75岁以上原发性帕金森病患者行STNDBS的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：①原发性PD诊断符合英国帕金森病学会脑库帕金森病临床诊断标准；②既往多巴胺类药物治疗有效；③抗帕金森病药物疗效明显下降或出现严重运动症状波动（异动20例），影响生活质量；④术前评估采用多巴胺冲击试验，UPDRSⅢ评分提高均在35％以上，UPDRSⅡ提高30％以上；⑤无特殊基础病及慢性病，术前每天口服美多芭2～3片；⑥Hoehn-Yahr分级集中在3～4级；⑦本研究经徐州医科大学附属医院道德伦理委员会审核批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①严重认知障碍、精神症状患者；②各种继发性帕金森综合征；③有明显脑萎缩或颅内肿瘤患者；④有慢性基础疾病且预期寿命不超过1年。收集采用STN-DBS治疗帕金森病患者24例。A组（＜75岁）16例，年龄53～74岁，平均（63±6）岁，病程5～18年，中位病程9年；男:女=1:1。B组（≥75岁）8例，75～79岁，平均（76±1）岁；病程5～16年，中位病程9.5年，男:女= 5:3。以双侧丘脑底核(STN)为靶点植入电极48根。比较两组患者性别比例、病程、病情Hoehn-Yahr分级、术前服用美多芭药物剂量均无统计学差异。

1.2 手术方法植入电极均为美国Medtronic公司3389型，脉冲发生器为KINETRA 7428型。手术方法采用国际标准化操作流程。于局部麻醉下固定Leksel立体定位头架，行CT和MRI检查，确认立体定向头架标志和解剖靶点定位，并计算靶点坐标。通过手术计划系统计算手术靶点坐标及最佳手术路径。术中运用电生理和症状测试，确定电极在预定靶点后，将电极固定好，电极线埋置头皮下。于全身麻醉下植入胸部脉冲发生器并将整个电路系统连接，其中脉冲发生器固定于右侧锁骨下，最后测试电阻。术后1个月，启动脉冲发生器并设置刺激参数，6个月后逐渐减少美多芭等药物剂量，使抗帕金森病药物与电刺激协同作用，多次调整刺激参数，以获得最佳综合治疗效果。

1.3 评价指标通过门诊随访，术后2周随访一次，术后3个月后改为1月随访一次，持续3个月后改为每3个月随访一次。24例病例随访3个月至1年。平均7.5个月。记录24例患者的术前及术后90天UPDRSⅢ评分、ADL评分、PDQ-39评分。通过术后90天各项评分与术前各项评分差值除以术前评分，分别计算出三项评分改善分数。同时记录美多芭减药量和术后并发症[2-3]。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料以均值±标准差表示；非连续资料，用M（QL，QU）表示，组间比较用秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 DBS术后疗效A、B两组术前UPDRSⅢ、ADL、PDQ-39评分及口服美多芭情况如表1。

行STN-DBS术后，UPDRSⅢ评分改善率无统计学差异（Z=-0.429，P＞0.05）。ADL评分组间无统计学差异（Z=0.551，P＞0.05）。PDQ-39评分量表，对比AB两组结果差异无统计学意义（Z=-0.245，P＞0.05）。患者术后美多芭减药量百分比，对比两组结果差异无统计学意义（Z=0.282，P＞0.05），见表2。

2.2 并发症近期并发症（术后90 d内）见表3。嗜睡和谵妄患者经积极药物调整，症状1周之内消失。肺部感染患者，运用敏感抗生素，2周之内好转出院。精神症状患者，给予抗精神药物对症治疗后痊愈出院。幻觉患者药物对症加刺激调整后症状完全消失。1例皮下积液经抽液和沙袋压迫后好转。手术切口延迟愈合予多次换药，持续2周后切口愈合。

远期并发症：构音障碍，A组2例，B组1例。体重增加，A组3例，B组1例。由于随访时间较短，未出现记忆力减退、认知障碍、睁眼困难、自杀行为等远期并发症。

3 讨论

STN-DBS手术治疗中晚期帕金森病由于疗效确切可靠，国内外越来越多的医院开展该手术。一般认为高龄患者疗效会变差，甚至术后可能出严重并发症，故多选择75岁以下甚至70岁以下患者进行手术[4]。本文通过对比分析探讨75岁以上帕金森患者STN-DBS手术的疗效。

表1 两组患者术前病情评估

表2 DBS术后90 d（开机后2个月）病情评估

表3 24例STN-DBS术后90 d内并发症情况

本研究发现75岁以上患者与75岁以下患者比较在术前病程分级及服用美多芭剂量基本一致的情况下，术后UPDRSⅢ运动功能评分、UPDRSⅡ日常生活功能评分及生活质量评分（PDQ39）都有明显改善，且两组患者没有明显差异。术后多巴胺减药量比较两组亦无明显差别。这些结果都提示75岁以上高龄患者STN-DBS手术同样能取得满意疗效。

术后并发症方面，谵妄、嗜睡共5例（A组3例，B组2例），两组发生率无明显差异，文献报道可能原因如下：①术后颅内积气，压迫额叶[5]。本研究发现5例中3例存在额叶积气。为减少颅内积气的发生术中尽量不直接切开硬膜，运用电灼穿刺针方式在硬膜上开一小孔，并立即用生物胶封堵穿刺孔，防止穿刺过程中脑脊液溢出。②高龄患者脑萎缩较重、电极植入后的脑毁损效应、全身麻醉药物的影响等因素都可导致嗜睡及其他精神症状的发生[6-7]。国内外报道为减少此类并发症的发生，在植入电极两三天甚至更长时间后再二次手术植入脉冲发射器[8]，但我们没有这样尝试。抑郁、躁狂、意识模糊、幻觉等精神症状共有4例，且75岁以上患者发生率有所增加，考虑电极植入后脑毁损所致，而且文献报道术前有精神症状者术后发生率明显增高[9]，本研究中4例术前都存在轻微精神症状，与文献报道基本一致。但经过治疗后症状在1周之内都完全消失。为了减少精神症状的发生，术前患者有严重精神病应作为手术禁忌。轻度精神症状术前应正规治疗，病情控制后方可考虑手术。本组术后肺部感染2例，75岁以上患者发生率相对高，考虑与高龄患者肺储备功能下降、全身功能状况较差有关[10]。通过加强翻身拍背、鼓励早期下床活动等措施均在两周内感染得以控制。皮下积液和切口延迟愈合共有3例，经过对症处理都恢复较好。

总之，75岁以上患者行STN-DBS同样能取得疗效，术后并发症相对于低龄患者稍增加，但经积极治疗后短期内均可恢复。高龄患者行DBS手术需严格评估，排除相关手术禁忌证（如严重慢性基础性疾病及精神病患者、严重认知障碍等），选择完全合适的患者进行手术治疗。手术中规范的手术流程和精细的手术操作亦非常重要，从而降低各种术后并发症的发生。但本研究病例数较少，有待于今后大宗病例进一步研究。

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2016-11-18）

（责任编辑：甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.04.011

*徐州医科大学附属医院神经外科（徐州221000）

**徐州医科大学附属医院帕金森病诊疗中心

○☆通信作者（E-mail：709094385@qq.com）