生脉散合炙甘草汤加减治疗慢性心力衰竭(气阴两虚)的临床研究

姜 涛 王秀花

滨州医学院，山东烟台 264003

生脉散合炙甘草汤加减治疗慢性心力衰竭(气阴两虚)的临床研究

姜 涛 王秀花

滨州医学院，山东烟台 264003

目的 观察生脉散合炙甘草汤加减对慢性心力衰竭(CHF)气阴两虚型的临床疗效。方法 将96例CHF气阴两虚型患者随机分为对照组和治疗组，每组48例，对照组给予常规西药治疗，治疗组在常规治疗基础上，加用生脉散合炙甘草汤加减，2组疗程均为4周。4周后比较2组症状的改善、中医证候积分、纽约心脏协会(NYHA)心功能分级、射血分数(EF)、左室舒张末期内径(LVEDd)、血浆B型钠尿肽(BNP)水平。结果 治疗组主要症状、中医证候积分、NYHA心功能分级、血浆EF、LVEDd、BNP水平均明显优于对照组(P<0.05)。结论 生脉散合炙甘草汤加减治疗CHF气阴两虚型安全有效，值得临床推广。

生脉散；炙甘草汤；慢性心力衰竭；气阴两虚

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，随着人口老龄化，其发病率呈逐年上升趋势，且病死率高，预后差。中国CHF的发病率为0.9%[1]。目前治疗仍以西药为主，尚无突破性进展，西医以强心、利尿、扩血管等药物治疗为主，虽能明显改善症状，但长期预后无明显改善。而中医药治疗CHF有一定优势，尤其和西医配合治疗，能明显改善患者生活质量和生存率。本研究采用生脉散合炙甘草汤加减治疗CHF气阴两虚型患者，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3月—2016年10月本院心病科的CHF住院患者96例，将其随机分为治疗组和对照组，每组48例。治疗组，其中男26例，女22例，年龄36～78岁，平均年龄(47.34±8.39)岁，心功能分级Ⅱ级11例，Ⅲ级23例，Ⅳ级14例；对照组，其中男25例，女23例，年龄35～80岁，平均年龄(46.98±9.39)岁，心功能分级Ⅱ级13例，Ⅲ级22例，Ⅳ级13例。2组患者在性别、年龄、病史、心功能分级等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[2]制订，①左室增大、左室收缩末期容积增加及左室射血分数(LVEF)≤40%；②有基础心脏病病史及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等；④血浆B型钠尿肽(BNP)≥400 pg/ml。

中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[3]制订，符合气阴两虚证，主症：气短、疲乏、心悸，动则汗出、自汗或盗汗；次症：头晕、心烦、口干、面颊暗红；舌脉：舌红少苔，脉细数无力或结代。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：患者均符合西医CHF的诊断标准及中医CHF气阴两虚证的诊断标准；年龄18～75岁。排除标准：肝肾功能障碍导致心力衰竭者；合并严重感染、急性心肌梗死、心源性休克、严重心律失常、心包填塞者；精神异常不能合作者；妊娠及哺乳期妇女；过敏体质者。

1.4 治疗方法

对照组予以低盐低脂饮食；控制基础疾病；常规应用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类等药物；嘱患者充分卧床休息。治疗组在对照组治疗基础上，给予生脉散合炙甘草汤加减，方药组成为人参10 g，麦冬15 g，五味子6 g，赤芍15 g，当归15 g，炙甘草12 g，生地黄20 g，大枣5枚，阿胶9 g，麦冬15 g，生姜10 g，桂枝10 g和麻子仁12 g。血瘀较重者，加丹参15 g，三七3 g(冲服)；疼痛较重者，加香附10 g，元胡10 g；兼痰浊者，加瓜蒌皮12 g，半夏10 g，石菖蒲10 g；四肢逆冷者，加肉桂10 g，细辛5 g；脾胃虚弱者，加党参12 g，炒白术10 g；胸胁胀痛者，加郁金10 g，陈皮6 g，乌药10 g；兼水饮者，加葶苈子12 g，茯苓皮12 g，泽泻12 g。上药均来自本院中药房，每日1剂，水煎取汁300 ml，分早晚2次温服，每次150 m1。2组均连续治疗4周为1个疗程。

1.5 观察指标与疗效判定标准

治疗前后患者常规化验血、尿、粪常规，查肝肾功能、电解质、血气分析、心电图等，观察患者的乏力、心悸、气短、胸闷、汗出、口干、气喘等症状，比较患者的中医证候积分、纽约心脏协会(NYHA)心功能分级，采用心脏彩超检测射血分数(EF)、左室舒张末期内径(LVEDd)，采用免疫放射分析法(IRMA)检测BNP水平。

根据NYHA心功能分级标准，评定心功能的改善情况，显效：心功能改善2级以上；有效：心功能改善1级以上；无效：未达到有效标准；加重：心功能恶化1级或以上。

中医证候疗效的评价参照《中药新药临床研究指导原则》[3]制订，显效：主、次症基本或完全消失，治疗后积分为0或减少≥70%；有效：治疗后积分减少30%～70%；无效：治疗后积分减少<30%；加重：治疗后积分超过治疗前积分。采用尼莫地平法计算治疗前后积分，疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 2组心功能改善情况的比较

治疗后，治疗组总有效率为85.4%，对照组总有效率为75.0%，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者心功能改善情况的比较(n=48，例，%)

与对照组比较△P<0.05

2.2 2组中医证候疗效的比较

治疗后，治疗组总有效率为91.7%，对照组总有效率为75.0%，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候疗效的比较(n=48，例，%)

与对照组比较△P<0.05

2.3 2组心功能及BNP水平的比较

治疗后，2组的EF、LVEDd及BNP水平均较治疗前明显改善(P<0.05)，且治疗组的改善程度显著优于对照组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者心功能及BNP水平的比较

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.05

2.4 2组不良反应发生情况

治疗期间，治疗组发生恶心、呕吐3例，腹泻2例，腹痛4例，头晕2例；对照组发生恶心、呕吐2例，腹痛2例，头晕1例，经对症治疗症状缓解。2组治疗前后查血、尿、粪常规、肝肾功能、电解质、血气分析、心电图，无明显异常。

3 讨论

NYHA把CHF定义为各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和(或)射血能力的结果，是一种复杂的临床综合征。随着我国人口老龄化的加速，罹患CHF的人数不断增加。CHF的中医论述散见于“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等病证内。如《素问·逆调论》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。对CHF病因病机的认识，当前较公认的是虚实夹杂，本虚标实。

目前，西医主要采用强心、利尿、扩血管等治疗CHF，具有一定疗效，但不良反应较多，有报道[4]显示，西药治疗虽能有效缓解患者症状，但对患者生存率无显著改善，而中医治疗则能一定程度上改善患者心肌收缩力等。

生脉散源自金代医学家张洁古所著《医学启源》，由人参、麦冬、五味子三味中药组成，一补一清一敛，主治耗气伤阴，气阴两虚证。生脉散药性平和，有益气、生津、清心、救逆、复脉、保肺、补虚、固脱之功[5]。现代药理学研究[6-8]表明，生脉散中许多成分具有抗心力衰竭作用，如人参具有类似强心苷的强心作用；麦冬具有抗心肌缺血及免疫调节的作用，还能在心力衰竭早期抑制AngⅡ的生成，起到预防心室重塑的作用；五味子具有增强心血管功能、抗氧自由基及增强免疫的作用[9]，其提取液可抑制心肌收缩，减慢心率，降低心肌耗氧量。研究[10-11]表明，生脉散加味组在提高心脏LVEF方面较常规西药治疗有明显提高。同时，在降低LVEDd水平方面较对照组也有一定优势。生脉散加味治疗组可增加6 min步行距离，提高生活质量，提示生脉散加味治疗更能有效改善心功能，提高心力衰竭的预后[12]。

炙甘草汤见于张仲景《伤寒论》，具有益气滋阴、通阳复脉之功，方中炙甘草甘温益气通阳，缓急养心，为复脉之根本；生地黄滋阴养血；党参、大枣合用，补益脾胃之气，可固脉之本源；麦冬、火麻仁、阿胶可滋阴养血；桂枝、生姜辛温之性可温心阳、通血脉。全方阴阳并用，共奏滋阴养血、益气温阳之效[13]。现代药理学[14-15]指出炙甘草汤可抗氧化、增强免疫功能；降低乌头碱、氯化钙所致室早及室速发生；使钾、镁离子的载体重返细胞内，提高细胞内钾离子浓度；对改善心肌结构、促进细胞功能的恢复是非常有意义的，长期服用能增强心肌纤维线粒体氧化代谢，具有强心作用；方中麦门冬富含多种氨基酸，能改善心肌营养，对改善心力衰竭及预防心肌重构起到很好作用。

综上所述，二方合用，共收益气养阴，活血通脉之功。二方合用治疗心力衰竭的作用机制都是益气养阴，补益心肾，活血化瘀，培元固本，从而增加心肌收缩力与心肌血供，改善心肌细胞能量代谢，减慢心率，降低心肌氧耗，逆转心室和血管重构，从不同渠道全面改善心脏功能，提高心脏排血量。

本研究显示，联合生脉散加炙甘草汤加减治疗CHF(气阴两虚型)，患者心功能分级及中医证候疗效均有不同程度提高，其临床总有效率明显高于对照组，心功能指标EF、LVEDd均有明显改善，BNP水平显著下降，与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明生脉散加炙甘草汤加减治疗CHF(气阴两虚型)，能提高患者心功能和活动耐量，改善临床症状，提高生活质量，且无明显不良反应，值得临床推广。

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Clinical Research on Treating Chronic Heart Failure (Deficiency of Both Qi and Yin) with Shengmai San and Fried Glycyrrhizae Decoction

JIANG Tao，WANG Xiuhua

BinzhouMedicalUniversity，Yantai264003，China

Objective To observe the clinical effect of Shengmai San and fried glycyrrhizae decoction on chronic heart failure with Qi and Yin deficiency.Methods Ninety-six cases of patients with chronic heart failure with Qi and Yin deficiency were randomly divided into control group and treatment group.48 cases in the control group were treated with conventional western medicine，48 cases in the treatment group were treated with additional Shengmai San and fried glycyrrhizae decoction based on the conventional therapy in the control group.The period of treatment of two groups lasted for 4 weeks.Some cardiac function indexes were observed and determined，such as the symptoms，Chinese medicine symptom score，cardiac function classification of New York Heart Association(NYHA)，left ventricular ejection fraction(EF) and left ventricular end diastolic diameter(LVEDd)，plasma natriuretic peptide(BNP) before and after treatmant.Results The indexes of the treatment group on the major symptoms，Chinese medicine symptom score，NYHA cardiac function classification，EF，LVEDd and BNP in the treatment group were significantly better than that of the control group(P<0.05).Conclusion Shengmai San and fried glycyrrhizae decoction in the treatment of chronic heart failure with Qi and Yin deficiency is effective and safe，it is worth clinical promotion.

Shengmai San；fried glycyrrhizae decoction；chronic heart failure；deficiency of both Qi and Yin

10.3969/j.issn.1674-4616.2017.02.002

2017-01-13)