超选择性眼动脉溶栓治疗视网膜中央动脉栓塞临床研究

赵均峰　孙正伟　李闯　潘德旺　张宪坤　李志国　郑扬

[摘要]目的 探讨超选择性眼动脉（0A）溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞（CRAO）的疗效及安全性。方法 回顾性选择我院30例视网膜中央动脉阻塞患者作为研究对象，根据治疗方法分为超选择性OA溶栓组10例、静脉溶栓组10例和常规药物治疗组10例，比较分析各组治疗的效果。结果 超选择性OA溶栓组总有效率显著高于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。结论 早期应用超选择性OA溶栓治疗可以一定程度提高CRAO患者的治疗效果，较其他治疗方法更有效。

[关键词]视网膜中央动脉栓塞；微导管；超选择性眼动脉溶栓；尿激酶

中图分类号：R774 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2017）D3-0175-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.05

视网膜中央动脉栓塞（CRAO）是一种常见的急性重症致盲性疾病，闭塞血管尽早开通，侧支循环尽早建立及能够持续靶点用药是治疗的关键，与临床密切相关，以往的药物治疗效果甚微，超选择性动脉溶栓尽早血管再通，尽早建立侧支循环成为治疗的新课题，现回顾性选择我院30例CRAO患者，采用不同治疗方法，观察疗效及对比分析如下。

1资料与方法

1.1临床资料：30例患者均为我院2014年1月至2015年12月住院CRAO患者，男17例，女13例，年龄42～70岁，平均（50.82±8.24）岁，病程1小时～72小时，平均（13.54±20.25）小时，其中性别、年龄、病程无统计学差异（P>0.05），其中5例（16.67%）伴有高血压病，8例（26.67%）伴有糖尿病，4例（1.33%）作者单位：136000吉林省四平市中心人民医院神经介入科作者简介：赵均峰（1978-），硕士，主任医师伴有脑血管病史。根据治疗方法分为超选择性OA溶栓治疗组10例，静脉溶栓组10例，常规药物治疗组10例。纳入标准：（1）眼底镜检查及眼底荧光造影诊断CRAO；（2）除外眼底出血，头部CT除外颅内出血或其他颅内疾病；（3）符合脑血管造影及溶栓标准；（4）无溶栓禁忌证；（5）患者同意动脉内溶栓治疗并签字。排除标准：（1）急性脑出血、颅内肿瘤、血管瘤；（2）高血压（200/110mmHg），脓毒性栓子，感染性心内膜炎，手术后<2周，脑外伤<3个月，妊娠，恶病质，血液病等；（3）消耗衰竭不能耐受手术者。

1.2治疗方法：

1.2.1超选择性OA溶栓治疗组：以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，予6F鞘，5F单弯导管先行颅内血管造影明确颅内血管情况，6F导引导管置人颈内动脉内，然后在Traxcess微导丝引导下将Prow ler14.微导管置人眼动脉起始处造影，显示眼动脉闭塞血管及相关血管代偿情况，了解视网膜染色缺损情况，于责任血管予尿激酶与0.9%生理盐水稀释（尿激酶：盐水=1万U：1ml）微量泵泵入，推注期间，间断性将微导管撤出OA，以保障恢复血供，术中监测视力，眼底，及时复查OA超选造影，术中给予微栓子监测，具体给药量结合患者视力改进情况及血管开通情况，术后复查头部CT。术后平卧24h，6小时后拔鞘，低分子肝素0.4ml皮下注射每日2次抗凝治疗连续3天，并应用尼莫地平预防脑血管痉挛，再给予常规药物治疗，见表1。

1.2.2静脉溶栓治疗组：静脉给予尿激酶溶栓治疗，溶栓后给予常规药物治疗。

1.2.3常规药物治疗组：降眼压（甘露醇、乙酰唑胺等），改善循环（丹参、银杏制剂等），抗血小板聚集（奥扎格雷钠、阿司匹林、氯吡格雷等），营养神经（维生素B1、维生素B12）等治疗。

1.3疗效分析：记录治疗后1、7、14天患者的视力，使用国际标准视力表评估，分为显效：视力提高3行以上；有效：视力提高1～2行；无效：视力无改善，<0.1者。按0.08，0.06，0.04，0.02，指数，手动，光感等进行判断，以对侧正常视野为标准，计算视野缺损程度，并进行眼底检查。

1.4统计学处理：应用SPSS 10.0版中文统计软件进行数据处理，计量资料以（x±s），计数资料采用构成比（%）表示；计量资料组间比较采用F检验。P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1疗效比较：超选择性OA溶栓治疗组显效5例，占50%，总有效率90%，高于靜脉溶栓治疗组及药物治疗组（P<0.05）；超选择性OA溶栓治疗患者入院及治疗2周后视力改善程度高于药物治疗组（P<0.01），见表2。

2.2术后并发症：10例患者经超选择性OA溶栓治疗后均无脑出血与脑血管造影及动脉内溶栓治疗相关的并发症。其中1例合并椎动脉狭窄患者术后短暂头晕发作。

3讨论

CRAO是眼科的急症和重症，CRA在解剖上是终末支血管，缺乏丰富的侧支循环，一旦发生栓塞往往缺血及缺氧较重，治疗难度较大，治疗效果很差，已成为急需。传统的治疗方法不能迅速恢复血供，部分学者研究表明，与其自然病程的改善率相当，表明传统治疗的局限性。随着急性脑梗死的溶栓治疗规范后，溶栓治疗为视网膜中央动脉阻塞提供了契机。部分研究者采用全身静脉溶栓表明有效。然而视网膜中央动脉的生理结构特点决定溶栓药物通过静脉途径到达靶器官的药量有限，静脉溶栓用量大，隐形风险存在，动脉溶栓成为了里程碑式的治疗方案。伴随着数字减影技术和神经介入诊疗水平不断提高，血管内动脉接触性眼动脉溶栓已成为CRA0患者治疗的一种重要手段，国内外报道均有显效的结果。

3.1提高闭塞血管再通率及促进侧支循环建立：临床上看治疗CRA0血供的恢复最为关键，与药物治疗及静脉溶栓比较，全脑DSA可明确栓塞确切部位、栓塞程度，并通过脉络膜染色情况评估侧支代偿情况。血管内动脉溶栓治疗后闭塞血管再通率提高，视网膜血管的侧支代偿建立更确切，视网膜神经细胞功能恢复成为新的可能，临床上血管内动脉溶栓治疗体现出快速直接，微创，疗效显著等特点，我院临床开展眼动脉溶栓病例严格按照国内神经介入指南操作执行，本试验组共30例患者分为治疗组超选择动脉溶栓组及静脉溶栓组、常规药物治疗组，证实三组结果有显著差异，通过动脉超选择溶栓，对急性CBA0治疗临床证实显效，闭塞血管再通率提高，能最大程度促进患者视觉功能恢复及提高治愈率，术中及术后均肝素抗凝，强化溶栓效果。临床上看血管内眼动脉溶栓治疗应注意以下要点：1）动脉溶栓适应证选择准确是降低颅内出血及脑缺血发作的重要因素。2）提高术者操作熟练情况，动作轻柔，减少斑块脱落及脑血管痉挛发生机率。3）导管放置位置应结合实际情况，多放置在眼动脉起始至近端1/3处，溶栓过程中注意间断将微导管撤出OA，短暂性恢复OA血流。如OA或ICA狭窄明显，可考虑微导管置于ICA虹吸弯段或OA起始处进行溶栓。减少脑血管痉挛发生机率。如OA吻合支较好，必要时可于吻合支溶栓。术中及时观察患者反应及视力改变，及时造影评估。4）OA起始部狭窄、闭塞者，必要时考虑动脉溶栓联合机械碎栓治疗CRAO，可一定程度增加再通率。但临床操作上时间窗相应严格在6小时内。5）溶栓治疗后规范的抗凝及抗血小板聚集治疗比较重要，一是预防再闭塞，二是促进侧支建立。6）术中术后相关风险监测尤为重要，我院的治疗病例除常规检查及监测外，术中特色在于与超声室合作微栓子监测，减少了操作中相关风险。

3.2预后因素：从临床治疗上看影响预后因素主要以下：1）时间窗的选择。2）安全范围内尿激酶用量的选择。3）溶栓前残余视力程度。4）血管闭塞部位。其中时间窗的选择对于临床更为直接相关，对于时间窗，有关动物实验显示视网膜血管完全闭塞100min后即存在不可逆损害，既往文献报道视网膜缺血超过60min可产生不可逆视功能障碍，超过240min会出现不可逆组织损害，而临床上的CRAO因为侧支吻合的存在，则多为不完全性，因此视网膜可耐受相当长时间的缺血。单纯药物治疗患者时间稍长临床效果即差，而动脉溶栓治疗较大程度上拓展了时间窗，可有效及时恢复阻塞的CRA血流，并且能够更大程度预防对侧CRAO的发生。该病治療的具体显效时间窗多有争论，对于时间窗的长短与预后关系也有一定争论，目前认为CRAO发生2～3天自体纤溶机制可发挥自溶功能，所以我们临床选择发病3天以内病例进行溶栓治疗，另外视觉功能恢复与溶栓前残余视力密切相关，临床上看溶栓时间越短，视网膜血供越及时，视觉功能更加容易恢复，从临床效果上看我院动脉溶栓治疗组患者显效率及有效率均较高，关于尿激酶的使用剂量，临床上体会应力争最小剂量起效，降低出血风险。

3.3安全性：田红岩、王大明、付志国、农永栋、陈本阳行动脉溶栓治疗出现了以下并发症，如：1）颅内出血及眼底出血。2）脑缺血发作，再闭塞及迁移性远端栓塞。3）脑血管痉挛。术前严格治疗适应证，溶栓前行全脑血管造影，在可发现合并动脉瘤及动静脉畸形及烟雾病的溶栓禁忌情况，及时终止手术，以规避可能存在的风险。可充分评估患侧颈内动脉及眼动脉是否合并狭窄，部分研究者报道有一过性偏瘫等脑缺血情况发生。尿激酶的用量无统一观点，部分学者认为50～100万u是安全的，卢国华掣认为尿激酶的用量一般控制在50万U以内效果最好。我院尿激酶用药量控制在50万U范围内，药量增加加大了潜在的风险，有眼底出血的风险。我院治疗组未发生颅内出血及眼底出血情况，虽然术中术后均给予肝素化，扩张血管等治疗，但在介入操作过程中，导管不可避免接触血管壁，仍不可完全避免管壁斑块脱落，因此脑缺血发作及脑血管痉挛也是动脉溶栓治疗CRAO的较常见并发症，我院治疗组中仅有1例术后TIA发作，病因在于合并椎动脉狭窄。并且为减少以上并发症我院动脉溶栓病例术中均给予微栓子监测。

综合以上所述，超选择性OA溶栓治疗CRAO临床效果满意及安全可靠，甚至少数病例发病时间达到5～7天仍有一定疗效，应用临床值得大力推广，超选择动脉溶栓治疗为急性CRAO患者治疗提供了确实有效的新途径，今后尽量尽早开通绿色通道，并且术后最大程度解决侧支循环问题，可为急性CRAO治疗建立有效并且依据充分的治疗模式。但作为一种新的治疗方法特别是对溶栓时机的选择上，尚需进行较大样本的前瞻性随机对照临床研究来证实。随着溶栓新药的涌现，rt-PA介入溶栓可能是下一步研究的方向。机械碎栓取栓等介入技术在新的介入材料问世以来取得可喜的进步，有望在眼动脉血栓中的加以应用。