甲状腺再次手术中喉返神经监测的临床应用价值

赵海涛

（南京中医药大学附属连云港医院暨连云港市中医院普外科，江苏 连云港 222000）

甲状腺再次手术中喉返神经监测的临床应用价值

赵海涛

（南京中医药大学附属连云港医院暨连云港市中医院普外科，江苏 连云港 222000）

目的 探讨术中实时神经监测技术在甲状腺再次手术中的临床应用价值。方法 回顾性分析2010年11月至2016年5月我院45例需甲状腺再次手术患者临床资料，其中采用实时喉返神经监测组22例（观察组），喉返神经常规手术暴露组23例（对照组），对比分析2组在喉返神经识别时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后暂时性喉返神经损伤率、术后永久性喉返神经损伤率、术后住院时间等资料之间的差异。结果 两组患者的手术均能顺利完成。与对照组相比，观察组在喉返神经平均识别时间、平均手术时间均明显缩短（P＜0.05），分别为（5.43±2.023、87.81±14.64）min、（87.81±14.64、106.23±13.28）min；术中出血量及术后引流量均明显减少（P＜0.05），分别为（25.79±6.25、34.79±7.53）mL、（15.71±4.19、17.39±4.84）mL；术后随访发现观察组暂时性神经损伤发生率（0/22）低于对照组（2/23），具有统计学差异，而两组在永久性神经损伤发生率（0/22，0/23）则无统计学差异。结论 喉返神经监测技术的应用可明显提高甲状腺再次手术中识别喉返神经的效率，使手术时间缩短，喉返神经损伤的发生率明显降低。

甲状腺再次手术 ；喉返神经监测；常规暴露

喉返神损伤是甲状腺外科手术中常见的并发症[1-2]，可导致声带麻痹、声音嘶哑乃至呼吸困难窒息甚至死亡等，使患者的生存质量收到严重危害。既往国内外文献报道发现，即使在手术经验丰富的外科医师中，甲状腺初次手术喉返神经损伤的概率仍达到0.4%～9.4%[3-5]；而在甲状腺再次手术中，因初次手术造成的解剖结构混乱、瘢痕牵拉及其他不可避免的因素，更加大了喉返神经的识别暴露难度[6]。因此，减少或避免甲状腺再次手术中喉返神经损伤是广大外科医师新的难题。神经监测技术（interoperative nerve monitoring，IONM）近些年来广泛应用于甲状腺手术中，大量研究表明IONM可减少甲状腺手术中对喉返神经的损伤[7-9]，而关于其在甲状腺再次手术中的应用研究，国内外少有报道，本文旨在通过对比分析是否应用IONM，评价其在甲状腺再次手术中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2010年11月至2016年5月在我院行甲状腺再次手术的患者45例，其中男7例，女38例。术中采用INOM技术暴露喉返神经者22例，采取常规手术暴露喉返神经者23例。22例患者为甲状腺癌手术不彻底或术后复发需再次手术，18例为甲状腺腺瘤术后复发，5例为甲状腺腺肿术后复发。所有患者术前均无明显声音嘶哑表现，术前均采用喉镜检查无明显声带活动限制。所有手术均有同一医疗组医师完成。见表1。

1.2 设备与方法：监测仪器为是由美国Xomed Medtronics公司生产的NIM-Response TM肌电图监护仪，术中均采用NIM气管插管式电极麻醉，保证双侧声带与气管套两侧电极接触良好，采用“RLN监测四步法”：①在辨认RLN前，显露同侧迷走神经并测试相应肌电信号，记录为V1值；②在气管食管沟处显露RLN后测值，记录为R1；③于Berry韧带后全程显露喉返神经，测试其显露部最近端，记录为R2；④彻底止血术野后测试迷走神经，记录为V2，同一手术组完成全组患者的神经监测，麻醉师实施相同气管内插管及麻醉管理，手术前后纤维喉镜检查由同一组医师施行。

1.3 操作方法

1.3.1 实时神经监测组：术中采用Xorned Medtronics公司生产的NIMResponse TM肌电图监测仪，运用INOM四步操作法，取颈前切口，显露术野甲状腺，监测肌电图的变化，特别是接近喉返神经走行区并需运用电刀、缝扎、结扎、等操作时更应注意观察。手术医师在在手术区域进行手术操作时，特别是在电极监测区域肌电图电压超过40 μV以上时对喉返神经应注意仔细寻找，尤其是在甲状腺包膜深面气管与食管交界沟内，仔细寻找与神经类似的条索样结构，发现则以刺激探针电刺激，如肌电图波与预警声音反应轻微或无反应，则可排除喉返神经可能，可进一步行相关操作；当手术操作过程中电极监测区域肌电图电压超过110 μV以上，则确认手术临近区域有喉返神经，需进一步探查神经走行方向，综合评估安全后方可行进一步相关操作。若术中发现癌肿浸润、瘢痕粘连严重、结构错乱难以仔细探查清楚，可打开同侧颈动脉鞘，清晰解剖迷走神经走行，并以电极刺激的方法对喉返神经完整性和连续性加以验证。

1.3.2 常规显露甲状腺组：取颈前切口，常规显露术野甲状腺，将甲状腺上极附近动静脉予以逐步分离、缝合、结扎；在分离下极过程中在下极后的气管食管沟内探查神经，寻及灰白色束状组织，向上缓慢分离至甲状软骨下RLN入喉处，将RLN予以全程充分暴露，给予相应保护后进一步操作。若该部位无法寻及喉返神经，则向内上牵拉甲状腺下极，于侧叶中下部背侧面寻及甲状腺下动脉，进一步寻找与甲状腺下动脉交叉的条索结构，同时在食管气管沟内探查并将RLN完全暴露。也可在甲状软骨下方周围区域探查，显露RLN入喉处后再向下解剖，显露神经并加以保护。

1.3.3 监测指标：分别记录两组探及喉返神经的平均时间、平均手术时间、术中平均出血量、术后平均引流量、喉返神经永久性损伤率、暂时性损伤率以及平均住院时间等指标。术前术后均行声带检查。如术前声带发音正常，而术后出现声音嘶哑，喉镜提示声带出现麻痹者视之为RLN损伤，术后定期复查，声音恢复时间＜6个月者视为暂时性损伤，否则则为永久性损伤。

1.4 统计学方法：计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验及Fisher确切概率法，所有统计过程均由SPSS20.0软件实现，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况对比：所有患者手术均顺利完成，术前各组一般资料间对比差异均无统计学。RLN监测组平均识别喉返神经时间、手术时间分别为（5.43±2.023）min、（87.81±14.64）min，常规暴露组为（87.81±14.64）min、（106.23±13.28）min，均具有统计学差异；RLN监测组平均术中出血量、平均术后引流量分别为（25.79±6.25）mL、（15.71±4.19）mL，而常规暴露组为（34.79±7.53）mL、（17.39±4.84）mL，均具有统计学差异。见表1、2。

表1 术前一般资料对比

表2 围手术期相关数据对比（）

表2 围手术期相关数据对比（）

注：观察组为实时神经监测组，对照组为常规神经暴露组 (P＜0.05)

类别观察组 对照组χ2/t值P值例数 22 23--识别喉返神经时间(min) 5.43±2.023 87.81±14.64-17.010.00平均手术时间(min) 87.81±14.64 106.23±13.28-7.170.00术中出血量(mL) 25.79±6.25 34.79±7.53-6.950.00术后引流量(mL) 15.71±4.19 17.39±4.84-1.980.04暂时性神经损伤 0/22 2/232.0020.157永久性神经损伤 0/22 0/23--平均住院时间(d)8.27±1.89 9.03±1.82-2.220.03

2.2 两组喉返神经损伤情况对比：术前术后监测患者发音情况，定期复查喉镜观察声带活动情况。神经监测组无1例出现声音嘶哑症状；常规暴露组术后2例患者出现声音嘶哑症状，均于术后6月内恢复，为暂时性神经损伤。神经监测组喉返神经损伤率为0%，常规手术暴露组为8.7%，差异有统计学意义；神经监测组永久性喉返神经损伤率为0%，常规手术暴露组为0%，差异无统计学意义。见表2。

2.3 术后住院时间对比：神经监测组平均住院时间为（8.27±1.89）d，而常规暴露组平均住院时间为（9.03±1.82）d，差异具有统计学意义。见表2。

3 讨 论

RLN起源于迷走神经干，左、右迷走神经由颈部下行至胸腔后分出左右喉返神经，其在颈部的位置右侧常多有变异。RLN损伤是甲状腺外科手术中常见的严重并发症[1-2]，也是引起医疗纠纷的主要的原因之一；随手术难度增加喉返神经损伤率亦上升，损伤率甲状腺恶性肿瘤手术高于甲状腺良性疾病手术，再次手术高于初次手术；国内外研究表明，甲状腺手术中RLN损伤发生率为0.4%～9.3%，而在甲状腺再次手术中RLN损伤率则高达25%[9]；随着医疗技术的发展，术中常规暴露RLN已成甲状腺外科医师的共识，尤其在高风险高危的甲状腺再次手术中更为适用，马仲福等[10]通过Meta分析国内外暴露与非暴露喉返神经的甲状腺手术对术后喉返神经损伤影响发现术中常规暴露RLN可明显减少喉返神经损伤率。IONM技术是指神经通过电刺激而形成神经冲动传导至所支配肌肉产生肌电信号，进而协助判断相关神经功能状况。自Flisberg等于1969年首次在手术中使用神经电监测技术识别并暴露喉返神经，术后随访证实其在减少喉返神经损伤率方面的优势。随着临床应用的深入及发展，多种类型设备被广泛应用于临床，大量研究表明，在甲状腺手术中应用IONM技术有助于术中快速对喉返神经的识别暴露，减少喉返神经损伤率，同时也利于对甲状腺组织及周围区域淋巴结的清扫，保证手术的彻底性；对于甲状腺二次或多次手术，由于局部结构错乱、瘢痕粘连等因素使得喉返神经识别更加困难，常规手术暴露常难以满足对神经保护的需要，在甲状腺二次及二次以上的高危手术中应用IONM技术能减少喉返神经的暂时性损伤率，而对于永久性损伤率则无明显差异；本次临床研究中，同样发现再次手术中使用IONM技术，术后暂时性喉返神经损伤发生率为9.6%，明显优于常规手术暴露组，而两组永久性喉返神经损伤发生率无明显差异，提示术中运用IONM技术可减少甲状腺再次手术神经损伤率。

与传统神经暴露相比，运用IONM技术的主要优势在于术中出血量少、创伤小。原因在于其术中对RLN的敏感识别，进而在暴露过程中避免多余操作，减少了对组织血管的损伤，使得手术视野清晰，从而缩短了手术时间。本次研究中，实时神经监测组术中出血量、术后引流量均明显优于常规手术暴露组，均具有统计学差异；平均手术时间方面，实时神经监测组的RLN识别时间明显短与常规手术暴露组，组间差异具有统计学意义。关于IONM技术在甲状腺再次手术中的应用价值，我们总结如下：①快速识别神经与血管，精确定位RLN，减少过度牵拉损伤；②协助识别神经解剖变异（RLN入喉前神经分支及喉不返神经），了解变异RLN走行方向，避免损伤；③易于从粘连瘢痕组织中识别RLN；④减少RLN风险区（Berry韧带等处）操作损伤率，便于提高对甲状腺再次手术彻底性；⑤利于术中判断神经功能完整性，及时发现损伤并修复。

综上所述，与常规暴露法相比，IONM技术因其能够敏感识别RLN及其分支的优势，能最大限度的减少RLN损伤并保留其功能的完整性，同时也减少了术中因意外牵拉对组织血管的损伤，缩短神经探查时间和手术时间，可作为甲状腺外科特别是甲状腺再次手术中的一项重要技术并予以推广。

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1671-8194（2017）17-0082-02