平阳霉素—碘化油乳剂栓塞治疗肝血管瘤的疗效分析

张惠林+殷世武+项廷淼+潘升权+高宗根

[摘要] 目的 分析经肝动脉等供血动脉行平阳霉素-碘化油乳剂栓塞肝血管瘤的临床疗效。方法 回顾性分析该院自2014年4月—2016年3月期間60例肝血管瘤患者，共计76个血管瘤病灶，经肝动脉等供血动脉超选择插管后，注入平阳霉素-碘化油乳剂进行栓塞治疗。60例患者均具有完整的临床治疗过程及随访资料。 结果 54例1次栓塞，6例2次栓塞，随访12个月，肿瘤缩小50%以上者40例，不足50%者12例，缩小<25%者8例，总有效率86.7%。结论 肝动脉等供血动脉栓塞治疗肝血管瘤，疗效确切、安全、并发症少，是肝血管瘤治疗的一种较理想的方法。

[关键词] 肝血管瘤；平阳霉素；动脉栓塞术；碘化油；介入治疗

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（c）-0131-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of pingyang mycin lipiodol emulsion embolization in treatment of hepatic hemangioma. Methods 60 cases of patients with hepatic hemangioma admitted and treated in our department from April 2014 to March 2016 were selected， 76 hemangioma lesions in total， and the patients were treated with pingyang mycin lipiodol emulsion embolization and 60 cases of patients had the complete clinical treatment course and follow-up data. Results 1 embolism was in 54 cases， 2 embolisms were in 6 cases and the 12-month follow-up showed that there were 40 cases whose tumor decreased by 50% and 12 cases whose tumor decreased by less than 50%， and 8 cases whose tumor decreased by less than 25% and the total effective rate was 86.7%. Conclusion The curative effect of blood supply arterial embolism such as hepatic artery in treatment of hepatic hemangioma is definite and safety with few complications which is an ideal treatment method of hepatic hemangioma.

[Key words] Hepatic hemangioma； Pingyangmycin； Arterial embolism； Iodinated oil； Interventional treatment

肝海绵状血管瘤（Cavernous hemangioma of liver，CHL）是肝脏最常见的良性肿瘤，其人群发病率为4%～7%，女性多见，因肿瘤生长缓慢，50%～70%无临床症状[1]，部分患者可有腹胀、腹痛、恶心、呕吐，甚至有黄疸、贫血及血管瘤破裂出血的可能[2]。近年来，介入治疗方法及技术的发展，已经广泛应用于肝血管瘤的治疗，并取得良好的效果。该院自2014年4月—2016年3月采用经肝动脉等供血动脉超选择插管后注入平阳霉素+碘化油乳剂栓塞治疗肝血管瘤60例，收到了良好的效果，现就其治疗方法及临床价值作分析讨论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院采用经肝动脉等供血动脉栓塞治疗肝脏血管瘤共60例；其中男性16例，女性44例；年龄24～54岁，平均年龄42.1岁；肿瘤最大直径26 cm，最小直径3 cm；肿瘤单发50例，多发10例，共计病灶76个。60例患者临床表现与肿瘤的部位、大小、生长速度及肝脏受累情况有关，大多数患者无明显临床表现，11例患者有腹胀、恶心、呕吐及长期低热，1例巨大病灶者有黄疸及贫血。全部病例术前均经B超、增强CT或者MRI检查确诊，所有病例凝血系列、肝肾功能均正常，AFP等肿瘤指标阴性。

1.2 方法

术前常规检查，如血常规、感染免疫常规、出凝血系列及生化检查，采用Seldinger插管技术，经皮股动脉穿刺后插管至腹腔干动脉（部分病例肝总动脉起源自肠系膜上动脉），在DSA造影下观察肝脏供血情况，再超选择性插管进入肝总动脉，行DSA造影并行延迟造影，血管瘤多能显示出 “早出晚归”“树上挂果” 等典型征象，造影明确肝血管瘤靶血管后，使用微导管超选择进入肿瘤供血动脉，经导管向瘤体血管床注入平阳霉素及碘化油混合乳剂。碘化油乳剂及平阳霉素（国药准字H12020932）采用比例为1 mL：1 mg，碘化油用量5～20 mL，一般不超过30 mL，平阳霉素用量8～16 mg，栓塞剂量根据肿瘤的大小、血供情况以及栓塞过程中肿瘤血管流速的变化情况而定，应至瘤体血管床栓塞完全。肿瘤区填充满意后，可采用明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血动脉。对于巨大血管瘤，可采用二次甚至多次栓塞治疗。栓塞过程中，如发生右上腹剧烈疼痛者可肌注吗啡（国药准字H20013351）或者地佐辛（国药准字H20080329）镇痛治疗。栓塞治疗结束后，应再次造影，复查了解栓塞效果满意后再行拔管，股动脉穿刺区压迫止血15 min，并以纱布等敷料加压包扎。术后常规使用保肝、水化等治疗。

1.3 疗效评定

效果显著：肝血管瘤缩小>50%以上，临床症状减轻；有效：肝血管瘤缩小25%～50%，部分臨床症状减轻；无效：肝血管瘤无明显变化，临床症状无改善。

2 结果

60例肝脏血管瘤患者，共行66次介入治疗，其中54例患者行1次治疗，6例巨大型肝血管瘤行两次栓塞治疗，全部患者均术后随访12个月，行CT检查，主要观察肿瘤大小变化，瘤体内碘油沉积及流失情况，结果显示60例患者瘤体内均有不同程度碘油沉积，其中肿瘤缩小50%以上者40例，上腹部不适症状明显减轻，CT提示碘油沉积良好，未见碘油明显丢失；不足50%者12例，部分碘油丢失；缩小<25%者8例，可见碘油沉积较术后明显减少。经统计，总有效率86.7%，详见下图。

3 讨论

肝血管瘤是肝脏较常见的良性肿瘤，对于直径<4 cm，且肿瘤不邻近肝包膜，一般不需要处理，对于直径8 cm以上者，患者多有明显临床症状，且如果靠近肝包膜，增加瘤体破裂出血的可能，需介入或者外科治疗[3]。外科手术治疗肝血管瘤一直认为是其首选方法，但因肝脏血管瘤自发破裂的几率及恶变率小，手术指证存在一定争议，国外学者认为对于直径大于4 cm需行外科手术治疗[4]，国内学者认为对于直径大于10 cm需要行外科手术治疗。现通常认为血管瘤破裂、血管瘤体迅速增大或者出现Kasabach-Merrit综合征是外科手术切除的适应症，而不是肿瘤的大小决定的[5-6]，对于无症状的肝脏血管瘤只需定期复查。虽然肝脏血管瘤破裂的几率小，对于瘤体巨大、生长速度快，且肿瘤位于包膜下仍有自发出血或者创伤性破裂出血的潜在危险，应积极采取治疗措施。

过去的观点一度认为外科手术切除是治疗肝血管瘤最为有效的方法，但随着时间的推移，手术巨大的风险及严重的创伤逐渐显现出来[7]。近年来，肝血管瘤介入栓塞术相对于外科手术具有手术指征广、创伤小、并发症少、住院费用低、住院时间短的优点受到临床的重视。介入治疗肝血管瘤主要是栓塞药物进入血管瘤血窦中，控制血管内皮增生，减少瘤体血流，至血窦闭塞、瘤体缩小或消失，但并不出现瘤体破裂。Duxbury等对150例肝血管瘤患者行栓塞治疗，术后3个月及6个月动态观察，结果表明，术后所有患者瘤体血供消失，瘤体直径明显缩小，均未出现严重并发症。

平阳霉素是平阳链球菌产生的抗肿瘤类抗生素，其与国外的博来霉素成分相近，主要通过抑制血管内皮细胞胸腺嘧啶核苷参与合成DNA，抑制细胞生长，对血管内皮具有缓和破坏作用，故成为一种温和的血管硬化剂，因此治疗时多无明显疼痛。碘化油是一种中长效的栓塞剂，超液态碘化油能够直接进入肝血窦，栓塞充分，且肿瘤侧枝循环供血建立较困难。目前多项研究分别证明平阳霉素碘化油乳剂介入栓塞术能够有效闭塞瘤体末梢供血动脉[8]，缩小肝脏血管瘤瘤体，同时瘤体血管纤维化，从而终止肿瘤生长，缩小瘤体，改善临床症状[9]。通过研究通过肝动脉注入平阳霉素碘化油乳剂栓塞术治疗肝血管瘤安全性及疗效得到广泛认可[10-11]。更有相关报道指出对于门静脉供血型血管瘤，经门静脉注入平阳霉素碘化油乳剂介入栓塞同样治疗效果确切[12]。蒋旭远等[10]以平阳霉素碘油乳剂对116例肝血管瘤患者行栓塞治疗，随访6个月～10年，结果表明，87例术前有临床症状的患者79例症状完全消失，病灶均有不同程度缩小，和术前相比差异有统计学意义，且均未出现严重并发症，取得了很好的疗效。通过该研究观察，经介入治疗后临床症状多数能够得到缓解，总有效率可达86.7%，通过和其他相关研究结果对比，进一步提高介入治疗效果。

肝血管瘤栓塞术后，患者多会出现不同程度的栓塞后反应，表现为恶心、呕吐、发热、肝区疼痛、肝功能一过性损害等，一般在1～4 d后缓解，可使用药物给予对症治疗。该研究中，尽管尽有数例患者出现不同程度的发热、恶心及食欲不振，但对症支持治疗后均可好转。

在常规注入平阳霉素碘化油乳剂介入栓塞同时还使用了短效栓塞剂明胶海绵栓塞周围血管。通过和其他相关研究结果对比，进一步提高介入治疗效果，且没有出现如异位栓塞、肝功能严重损害、胆囊坏死、骨髓抑制等严重并发症。且术后复查患者血常规及肝功能，与术前比较差异均无统计学意义。并发症出现较其他研究结果对比减少。

经验总结：①同时使用明胶海绵栓塞周围血管有利于PLE的沉积，减少或阻断病变血供，防止血液对 PLE 的冲刷，而且起到加强栓塞的效果。且平阳霉素加超液化碘油及明胶海绵的联合使用，可达到长期渐进性闭塞的作用，使原血管瘤逐渐缩小，栓塞后综合征反应轻微[13]。特别是对于巨大型且靠近肝包膜的肝血管瘤，应在平阳霉素及碘化油栓塞后常规使用明胶海绵再次栓塞肿瘤供血主干，可尽量避免因栓塞后局部无菌性炎症所致肝包膜压力增大，肿瘤破裂出血。②超选择要到位，必要时可选用微导管，在DSA透视下进行栓塞，并且栓塞时推注乳剂速度要慢，遵循少量、间断、缓慢的原则，避免乳剂返流造成异位栓塞。③可在栓塞乳剂中加用2%利多卡因1～2 mL，减少栓塞时患者肝区疼痛及血管痉挛。④而术中操作尽量轻柔，防止损伤肝脏血管及血管瘤壁同样不能忽视。⑤术后常规使用保肝、水化，抗感染等对症治疗，动态复查相关指标，可有效减少并发症的发生及危重程度。⑥该组60例患者中有2例术中及术后出现明显右上腹疼痛症状，在明确无器质性问题，经过对症治疗及医护心理辅导后迅速改善。因此，在围手术期医护人员应加强对患者的沟通，做好心理护理同样重要[14]。

通过该组临床资料观察、总结与分析，以平阳霉素-碘化油乳剂作为栓塞剂治疗肝血管瘤，并发症少、创伤小、疗效显著，是肝血管瘤治疗较为理想的方法，值得推广应用于临床治疗。

[参考文献]

[1] 雷正明，李明星，付文广，等.成人肝血管瘤：自然史及处理[J].中华肝胆外科杂志，2013，19（1）：4-7.

[2] 康振，肖恩华.肝血管瘤的治疗进展[J].实用医学杂志，2014， 30（23）：3729-3731.

[3] 胡平海，李兆连.肝血管瘤外科治疗方案选择[J].医学与哲学，2014，35（18）：79-83.

[4] Giuliante F，Ardito F，Vellome M，et al.Reappraisal of surgical indications and approach for liver hemangioma：single-center experience on 174 patients[J].Amer J Surg，2010（201）：1-8.

[5] 周成明，张金辉.514例肝血管瘤的治疗与临床评分[J].中华消化外科杂志，2015，14（2）：102-105.

[6] 郑亚民，王悦华，刘东斌，等.肝血管瘤的介入栓塞与手术切除疗效比较[J].中国现代普通外科进展，2013，16（1）：23-26.

[7] Choi BY，Nguyen MH.The diagnosis and management of benign hepatic tumors[J].J Clin Gastroenterol，2005（39）：401-412.

[8] 高雁，夏宇，周曉东.平阳霉素碘油乳剂治疗肝血管瘤的临床及超声疗效评价[J].中国药业，2015，24（19）：93-94.

[9] 王世平，宋超，陈雪松，等.肝动脉栓塞治疗肝血管瘤病人51例疗效分析[J].昆明医学院学报，2011（1）：115-119.

[10] 蒋旭远，徐克.平阳霉素碘油乳剂动脉栓塞治疗肝血管瘤的中远期疗效评价[J].介入放射学杂志，2012，21（1）：31-34.

[11] 肖晋昌，祖茂衡，徐浩，等.平阳霉素瘤体内注射治疗肝血管瘤60例临床分析[J].介入放射学杂志，2013，22（14）：334-336.

[12] 于长路， 贾科峰，王森.肝脏门静脉供血型血管瘤介入治疗[J].中华放射学杂志，2012，46（6）：571-572.

[13] 于海峰，尹轶广，沈蕾.选择性使用自制明胶海绵颗粒及粉末在肝血管瘤经动脉栓塞治疗中的应用[J]. 河北医药杂志，2015，37（16）：2497-2500.

[14] 王荣丽.心理干预对肝血管瘤介入栓塞患者的影响[J].中国疗养医学，2014，23（1）：55-56.

（收稿日期：2017-04-12）