锁定钢板结合磷酸钙骨水泥治疗老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折疗效分析

杨树龙++李永胜

[摘要] 目的 探讨锁定钢板结合注射式磷酸钙骨水泥治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法 采用锁定钢板结合可注射式磷酸钙骨水泥（CPC）对该院从2014 年8 月—2016 年5月收治的22 例老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者进行治疗。结果 22例患者术后均获得10～18个月（平均15.6个月）随访，所有患者骨折均獲得骨性愈合，愈合时间10～16周，平均12.7周，术后无感染及内固定松动发生，根据Neer评分评定，显效15 例，有效4例，无效3例，总有效率为86.4%。结论 注射式磷酸钙骨水泥具有安全、方便、不良反应小、填充骨缺损，尤其可强化锁定螺钉在肱骨近端的把持力，从而增强锁定钢板固定骨质疏松患者肱骨近端骨折的稳定性，临床疗效满意。

[关键词] 骨质疏松；锁定钢板；磷酸钙类；肱骨近端骨折

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（b）-0008-03

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of locking plate and calcium phosphate cement in treatment of senile proximal humerus NeerⅢand Ⅳtype fractures. Methods 22 cases of senile patients with proximal humerus NeerⅢand Ⅳtype fractures admitted and treated in our hospital from August 2014 to May 2016 were selected and treated with locking plate and calcium phosphate cement. Results 22 cases were followed up for 10 months to 18 months， 15.6 months on average after operation， and all fractures of patients were cured， and the healing time was between 10 weeks and 16 weeks， 12.7 weeks on average， and there was no infection or internal fixation after operation， and according to the Neer score， 15 cases were markedly effective， 4 cases were effective and 3 cases were ineffective， and the total effective rate was 86.4%. Conclusion The CPC is safe and convenient with few side effect， which can fill the bone defect， especially can intensify the grip force of lock screw in the proximal humerus thus enhancing the stability of locking plate in fixing the fractures of the proximal humerus of osteoporosis patients， and the clinical curative effect is satisfactory.

[Key words] Osteoporosis； Locking plate； Calcium phosphates； Fractures of the proximal humerus

在临床上肱骨近端骨折是比较常见的骨折，在该类骨折中，60岁以上患者占70%，近30年内该年龄段发病率增长近3倍[1]。骨折后患者疼痛、功能障碍影响正常生活，严重者可致残，给患者及家属带来了巨大的精神及经济负担。老年人多伴有骨质疏松，骨折复位后常伴有明显的骨质缺损，为了使患侧肩关节早期功能锻炼，为避免术后内固定松动、脱落和骨折延迟愈合及畸形愈合，为对骨折复位后提供有效力学支撑。从2014 年8 月—2016 年5月该科对22 例肱骨近端骨折老年患者均使用可注射式磷酸钙骨水泥（Calcium phosphate Cement ，CPC）注入预植入肱骨近端锁定螺钉的钉道内，填充局部骨缺损，同时增强肱骨头内锁定螺钉的把持力为锁定钢板固定肱骨近端骨折获得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院治疗的22 例肱骨近端骨折患者，男13例，女9 例， 年龄60 ～76 岁，平均65.7岁。受伤原因：高处坠落伤2例，机动车交通事故伤3例，行走时摔伤17例。所有患者入院后常规给予肩关节拍正位+穿胸位X 线片（图1）及肩关节CT+三维重建检查 ，评判骨折类型及肱骨头骨是否存在缺损。所有病例肱骨近端骨折分类方法按照Neer分型进行分类，其中Neer三部分骨折12例，四部分骨折10例；所有患者均为无合并血管、神经损伤的闭合性骨折，受伤到手术间隔时间为1～5 d， 平均2.4 d。所有患者术中使用锁定钢板结合骨水泥（CPC）固定肱骨近端骨折。

1.2 手术方法

麻醉方式采用臂丛麻醉或全身麻醉。患者取沙滩椅位，取三角肌与胸大肌间入路，注意损伤头静脉， 逐层分离进入，为了更好能够显露骨折端，必要时将三角肌前部肌肉部分分离，注意损伤临近的腋神经。术中尽可能不切开关节囊，避免过度剥离，注意保护骨折片上的骨膜、关节囊及肩袖血运。确定大、小结节及结节间沟位置。充分暴露骨折部位，清除血凝块，用撬拨推压的方法将移位的骨折块进行复位，复位满意后，用克氏针给予临时固定骨折块，在C型臂X线机透视下确认复位满意后，选择合适长度的锁定钢板安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm，结节间沟后缘1 cm处的位置上。为更好的显露接骨板远端，在三角肌止点前方将切口向远端作适当的纵向延长。再次在C型臂X线机透视下确认骨折端对位对线、锁定钢板贴附程度及位置满意后；在接骨板近侧端使用钻头导向器作引导，钻孔，探查钉道的深度，确保与关节腔不相通，并选择好合适长度的2～4枚锁定螺钉准备在相应的钉道拧入。生理盐水彻底冲洗钉道，将CPC 搅拌为可流动状态后装入5 mL注射器内，使用时将注射器内的CPC注入骨水泥推杆，当骨水泥呈牙膏状时，将CPC推杆植入肱骨近端的钉道入口处，缓慢推骨水泥推杆，向一侧钉道内注入0.8～1.2 mL骨水泥，同法处理肱骨近端的其他钉道，注入时应一边注入CPC一边在”C”型臂X线机透视下观察骨水泥在肱骨头内的弥散程度，注入CPC时不要一次注入过多，当CPC达到离软骨面0.5 cm时停止，随后迅速植入相应的锁定螺钉，再次使用”C”型臂X线机透视，确定植入的锁定螺钉与CPC的结合情况（锁定螺钉被CPC包绕），证实骨折复位佳、内固定可靠。远端以皮质骨螺钉固定。用不可吸收缝线将小的碎骨块及撕裂的肩袖通过锁定钢板近端的缝合孔进行修补缝合，拔出临时固定的克氏针。被动活动肩关节检查骨折固定是否结实可靠，肩关节活动是否有摩擦感；放置负压引流管1根，逐层缝合切口。

1.3 术后处理及康复训练

术后预防感染使用抗生素2 d，同时给予消肿、止痛对症治疗；术后均使用三角巾固定患肢，第2天患肩逐渐开始行肩关节钟摆样运动以及被动外旋、前屈功能锻炼；2周后开始主动运动，但是避免患肢持重；术后6～8周根据骨痂生长情况逐步开始在前屈上举、后伸、内旋及外旋抗阻力功能锻炼。患者均于3、6及12个月定期随访。

1.4 随访及观察指标

随访及观察指标术后3d 复查肩关节CT 平扫及三维重建， 术后3、6 个月及1 年复查患肢正、侧位X 线片（图2）。末次随访采用Neer 百分制评定方法[2]对肩关节功能进行评价；评定内容包括疼痛、功能、活动范围和解剖复位等多个项目，总分100分，评分越高，疗效越好。显效：80分≤Neer评分≤100分；有效：60分≤Neer评分<80分；无效：Neer评分<60分。治疗总有效率（%）= [（显效病例数+有效病例数）/总例数）]×100%。

2 结果

22例患者术后均获得10～18 个月（平均15.6 个月）随访。所有患者骨折均获得骨性愈合，愈合时间为10 ～16 周，平均12.7 周；术后骨折均达到临床愈合、无感染情况发生，无内固定无松动及脱落现象。根据Neer评分评定，显效15 例，有效4例，无效3例，总有效率为86.4%；其中2例患者由于术后不配合功能锻炼，出现肩关节僵硬。

3 讨论

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%左右，老年人占多数，肱骨近端骨折发生原因多为间接暴力，如挤压、摔倒时手或肘部着地等，暴力经由前臂或肘部传至肱骨近端。由于老年人广泛骨质疏松、骨密度低、骨头抵抗外力的作用较弱、骨质脆性增加，轻微创伤即可引起复杂的骨折；经X线检查即可明确诊断，其中NeerⅢ、Ⅳ型骨折经闭合复位困难并难于维持复位，很少能获得满意疗效[3]，一旦治疗不当，患者可能出现肩关节功能障碍，降低生活质量。因此，目前对体健而活动较多的老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的患者多采用手术治疗，使肩关节获得良好的功能，使肩关节活动度达到最大。由于老年骨质疏松严重的患者肱骨头呈蛋壳样改变，骨折复位后干骺端存在明显骨质缺损，骨折复位固定后难以维持骨折的稳定性，术后常因内固定松动、切割和固定失败导致骨折再移位、肱骨头坏死等；同时由于内固定的把持力差，会妨碍肩关节的早期锻炼[4]。

目前在临床手术中，锁定钢板与普通钢板相比其优点为，减少软组织剥离，有限接触骨膜组织，有助于保护骨折断端血运，术中无需预弯，减少肩峰撞击，减少肱骨头坏死概率[5]。近年来，治疗肱骨近端骨折通常采用肱骨近端解剖锁定钢板进行内固定。肱骨近端骨折锁定钢板固定术后并发症可达8%[6]。但是在术后随访的过程中发现，虽然肱骨近端锁定钢板各锁定螺钉之间相互成角，在相同骨质中与普通钢板相比，其抗拔出阻力较大；但是在疏松的骨质内其抓持力仍较差，难以维持骨折复位后的稳定性，不利于老年骨质疏松患者肱骨近端骨折术后的早期功能锻炼。

老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折在手术中复位后多数干骺端存在明显骨质缺损，难以维持骨折复位固定后的稳定性；目前自体骨移植多用于骨不连的治疗，因为患者不愿意受治疗以外的副损伤，所以自体骨很少用于骨折复位后骨缺损的植骨[7]。因此需要寻找一种特殊材料，既要强化锁定螺钉在肱骨头内的把持力，又可填充骨缺损；同时该材料具有良好的组织相容性及促进骨折愈合的能力。磷酸钙骨水泥（Calcium phosphate Cement，CPC）由Brown 等1985 年研制实验成功，是一种新型自固型非陶瓷型骨水泥，由于其组织相容性和生物安全性良好，在短时间内能自行固化和按照骨缺损形态任意塑形，在固化过程中释放热量很低对周围组织损伤小等优点，在骨折愈合过程中缓慢降解，目前CPC已在骨移植和修复领域广泛应用，其疗效得到肯定[8]。Kim 等人[9]使用CPC作为植骨材料用于有移位的桡骨远端骨折患者，骨水泥注射组患者术后腕关节运动幅度、手的握力和手部功能要明显好于对照组，同時功能康复也比较快。生物力学证明在肱骨近端中使用CPC可以增加骨质抗扭转强度，对于严重骨质疏松标本可提高其机械强度[10]。可注射性磷酸钙骨水泥具有明显的优势，增强内固定的初始稳定性，填充骨缺损，促进骨折愈合，以利于术后早期进行功能锻炼，将术后并发症降到最低点。

关于该手术要点及所注意事项，笔者认为有以下几点：①如肱骨大节结骨折应给予坚强内固定，因其上有大部分肩袖肌腱附着，以免影响术后功能及肩关节的稳定性。②术中安放钢板避免过高，以防术后发生肩峰撞击，安放钢板后最好在C型臂透视下证实。③术中用钻头预转孔尽量不要打透关节面，以免术中骨水泥漏入关节腔，术后影响关节活动。④为防止骨水泥渗漏，用C型臂实时监测，是必不可少的一步。⑤由于肩关节周围软组织丰富；外伤、手术对其周围软组织损伤，同时术前、术后隐性出血使软组织粘连，容易发生术后肩关节周围炎；所以术后早期坚持不懈的功能锻炼是非常重要。

通过对该组病例研究随访发现，锁定钢板结合CPC固定肱骨近端骨折的临床疗效满意，但是2 例肩关节功能恢复差，外展活动角度小于90°，考虑患者术后依从性差，对疼痛敏感，未进行有效的康复功能锻炼。锁定钢板结合CPC不仅提供较高的生物力学稳定性，同时在肩关节早期功能锻炼过程中提供安全的保障，并且还可以使骨折断端最大限度接合，有利于骨折的愈合，因此此种固定方法应用于治疗肱骨近端骨折值得推广。

[参考文献]

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[7] 雷正民，陈黎波，王涛，等.有限切开加植骨内固定治疗肱骨近端骨折46例疗效分析[J].陕西医学杂志，2015，44（1）：84-85.

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[9] Jae Kwang Kim， Goo Hyun Baek，Young Ho Lee，Effect of calcium phosphate bone cement augmentation on volar plate fixation of unstable distairadius frstures in the elderly：Level 1Evidence[J].The Journal of Hand and Surgery，2011，36（8Suppl）：12.

[10] Dae Kwon Ki，Suk Chang Jae，Ho Lee Soo，et al.The Effect of cefazolin on mechanical properties and antibacterial reactions of calcium phosphate cement[J]Journal of the Korean Orthopaedic Association，2011，46（4）：273-281.

（收稿日期：2017-02-13）