超声引导下不同穿刺置管术式对急性胰腺炎的疗效评价

姚振强+周祖邦

摘要：目的 探讨超声引导下不同穿刺置管引流术对急性胰腺炎的临床疗效。方法 选取甘肃省人民医院超声医学科自2014年9月～2016年3月超声引导下穿刺置管术患者122例，随机分为A组（40例）、B组（52例）、C组（30例）三组。A组行经腹腔穿刺引流（Abdominal Paracentesis Drainage，APD）治疗，B组行超声引导下胰周穿刺置管引流（Percutaneous Catheter Drainage，PCD）治疗，C组行PCD联合超声引导下联合胆管引流（Percutaneous transhepatic bileduct Cathetering Drainage，PTBD）治疗。观察各组患者治疗后第5 d的白细胞计数，血清总胆红素，血、尿淀粉酶变化，并发症发生率和死亡率以及疗效进行比较分析。结果 与治疗前比较，三组经过治疗后WBC、C-反应蛋白、降钙素原、血清总胆红素、血淀粉酶、尿淀粉酶指标B组和C组治疗后均具有统计学意义（P<0.05），治疗后与A组和B组相比C组在治疗后第5 d差异有统计学意义（P<0.05）。C组症状体征消失时间、血淀粉酶恢复时间、恢复饮食时间均优于B组、A组，差异有统计学意义（P<0.05）。C组患者总有效率高于A组、B组，三组比较组间差异有统计学意义（P<0.05）。C组治疗后肠瘘、腹膜感染、胰瘘及腹腔出血发生率均低于A组、B组（P<0.05）。结论 PCD联合PTBD对急性胰腺炎有显著的作用，值得临床推广应用。

关键词：急性重症胰腺炎；置管引流术；超声引导

中图分类号：R657.51 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）13-0005-03

急性重症胰腺炎是由胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症，临床表现为急性上腹痛、发热、恶心、呕吐和血尿淀粉酶的增高[1]。而胆囊源性是急性胰腺炎最常见的类型，约占胰腺炎发病率的60.8%。急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）为各种胆道原因引起胰管阻塞，胰腺防御机制受损，导致胰蛋白酶原被激活，导致胰腺及其临近组织发生炎症水肿、出血、坏死等改变。对于急性重症胰腺炎的治疗目前主要是外科手术，但是有一些患者，情况差，无法耐受或暂时没有手术指征时，就需要一种微创技术来解决患者的临床问题。超声引导下的介入术拥有损伤小、并发症少、效果明显的特点，在避免急症开腹手术的同时，又可以为择期手术创造条件[2]。但超声引导下穿刺置管治疗急性胰腺炎的术式选择仍没有达成共识。现从甘肃省人民医院超声医学科2014年9月～2016年3月收治的ABP患者中随机抽取122例就其术式和疗效做一回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料

收集自2014年9月～2016年3月在甘肃省人民医院超声医学科进行治疗的ASP患者122例，按随机数字表法分为A（40例）、B（52例）、C（30例）三组。纳入标准：①患者符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组胰腺外科学组诊治指南（2014）[3]。②查体有上腹剧痛伴或不伴恶心呕吐、黄疸。③影像学提示胰周或腹腔存在大量积液，胆囊肿大伴积液，胆管扩张或不明显扩张，伴或不伴明确结石。④生化检查有血尿淀粉酶明显升高>1500 U/L，肝酶及胆红素进行性升高。排除标准：①凝血时间显著延长者；②既往胆道及胆囊手术有胆道胆囊解剖结构改变者；③腹腔高压造成多器官功能衰竭者。其中A组男28例，女12例，平均年龄（41.23±3.56）岁；B组男32例，女20例，平均年龄（43.48±2.13）岁；C组男17例，女13例，平均年龄（40.87±3.12）歲。所有患者均签署有创知情同意书。三组性别和年龄差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2仪器

飞利浦LOGIC E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为6.6 MHz，采用Skater 6F-12F引流管。

1.3方法

A组在常规综合治疗（支持治疗、抗感染、禁食、胃肠减压、纠正酸碱水电解质失衡、抗休克）后采用APD治疗。B组在常规综合治疗后均采用PCD治疗，C组在常规综合治疗后均采用在B超引导下PCD+PTBD治疗。患者取平卧位，先用B超评估患者胰腺、腹腔、胆囊及胆管，初步确定胰周积液及腹腔积液的性状、位置、范围，初步了解胆囊及胆管的肿大扩张程度，探查有无明确的结石及蛔虫。然后对患者进行局部消毒，铺巾，用套有无菌镜套的矩阵探头进一步确定穿刺点，在确定好的穿刺点行利多卡因局麻，然后安装穿刺架，定好穿刺线，用穿刺针穿到积液部位或扩张的胆管中，抽出针芯，用20 ml注射器试抽，抽取液体后立即封闭，待术后送检，取下注射器，用德国的超滑导丝顺着空心穿刺针进入积液部位或者扩张的胆管，取出空心穿刺针，用刀片在穿刺点切开少许切口，将取掉针芯的猪尾巴引流管沿着超滑导丝插入，退除超滑导丝，接引流袋，固定引流管。每天观察引流管引流情况。

1.4观察指标

观察各组患者治疗后第5 d的白细胞计数，血清总胆红素，血、尿淀粉酶变化，并发症发生率和死亡率以及疗效进行比较分析，统计学分析用SPSS 17.0版，所有数据都进行K-S检验，如果都符合正态分布，则两两之间用t检验进行统计分析，三者之间用方差分析。所有的统计检验都是2-sided，规定P<0.05为有统计学意义。

1.5疗效判定[4]

判定标准分为治愈、有效、无效：①治愈：患者的临床症状及体征消失，血清淀粉酶活性降至正常，影像学检查提示胰周积液消失；②有效：患者的临床症状及体征消失，胰周积液范围缩小；③无效：临床症状及体征无改善或症状加重，胰周积液无缩小甚至扩大。有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。

2结果

2.1 122例患者总共实施了240次置管术，人均置管（1.8±0.59）个。122例总体成功115例（94.26%），1例（0.82%）腹腔置管未见液体流出1例（0.82%）胰周穿刺失败，5例（4.10%）胆管不扩张，未见胆汁流出。A组40例患者，人均（1.4±0.63）次置管，成功39例（97.50%），1例（2.50%）未引出积液。B组52例患者，人均（1.6±0.87）次置管，成功51例（98.08%），1例（1.92%）胰周穿刺失败。C组30例患者，人均（1.6±0.44）次置管，胆管扩张者15例，不扩张或轻微扩张者15例，成功25例（83.33%），5例（16.67%）胆管不扩张或轻微扩张，未引出胆汁。三组在年龄、性别、病例数（P=0.403）、严重程度评分、病因和置管成功率（P=0.362）上差异无统计学意义。

2.2三組患者治疗前后实验室检查指标比较

与治疗前比较，三组经过治疗后WBC、C-反应蛋白、降钙素原、血清总胆红素、血淀粉酶、尿淀粉酶指标B组和C组治疗后均具有统计学意义（P<0.05），治疗后与A组和B组相比C组在治疗后第5 d差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3三组治疗指标的比较

C组症状体征消失时间、血淀粉酶恢复时间、恢复饮食时间及住院时间均优于B组、A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4三组疗效比较

C组患者总有效率高于A组、B组，三组比较组间差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5三组并发症比较

C组治疗后肠瘘、腹膜感染、胰瘘及腹腔出血发生率低于A组和B组（P<0.05）；三组间脓毒症的发生率无显著性差异（P>0.05），见表4。

3讨论

122例总体成功115例（94.26%），扩张不明显的穿刺成功率为33.33%，略低于指南。当然这还要考虑到样本量不够大的因素。122例患者1例（0.82%）腹腔置管未见液体流出，可能是液体太粘稠，或有分隔形成。1例（0.82%）胰周穿刺失败，原因是穿刺入路很少，穿入后用注射器抽吸，无法抽出液体，摆放引流管后亦无液体流出。5例（4.10%）未见胆汁流出，原因是胆管轻微扩张，引流管摆放后引流情况一直不佳。有7例（5.74%）出现腹腔出血，这几例患者凝血酶原时间比参考值高将近1倍，穿刺过程中，针道位置渗血，经纱布压迫后，情况好转。5例（4.10%）积极抢救无效后死亡，死亡前全身多功能脏器损伤，1例发生胰性脑病。经过PTBD治疗后，治疗后5 d的各项生化指标相比PA和PCD有明显的下降，总有效率达到93.33%，治愈率达86.54%；死亡率为0，恢复饮食天数、住院时间、症状、体征消失时间都明显缩短。总并发症低至9.00%。但是，行PTBD术时间明显比PA及PCD要长。以上数据表明，PCD联合PBD治疗急性重症胰腺炎具有不可替代的优势，可以极大的减轻患者的临床症状，缩短住院时间、能够很好的控制胰腺炎各种并发症的发生，大大地降低死亡率，为急性重症胰腺炎的临床治疗提供新的思路和新的方法[5-7]。在行超声引导下穿刺置管的过程中，需要超声介入医生拥有足够的经验，能够准确判断积液的性质以及积液位置，制定合理的穿刺路径，恰当选择引流管的管径[8-10]。在置管过程中，根据穿刺针进针的情况，及时调整穿刺深度及方向，保证穿刺的成功率。本研究对介入超声对急性重症胆源性胰腺炎的治疗进行了比较系统地研究，得出的各种结论与国内外其他研究者得出的结论基本相符[11-13]。

这项研究有一定的局限性，首先，这是一项回顾性研究，一些重要的数据缺乏足够的病例数。其次，我们只选取了部分参数来预测三组之间的优越性，一些其他重要的考量三种方法安全性和可行性的参数（如超声成像参数）等没有顾及到。和其他疾病一样，急性重症胰腺炎的治疗的最佳选择当然是为不同的患者提供个性化的治疗。比如，当患者的身体质量指数较高（BMI>23）时，他会有更高的感染性胰腺坏死率、更高的感染性并发症发生率、发生器官衰竭的可能性也更高以及会有更高的死亡率[14-17]。在我们后续的研究中，我们将集中精力对PCD和PTBD的具体细节作深入研究，包括积液的粘度、积液的位置、积液的数量。我们的目的是尽可能的让超声引导下的穿刺治疗急性重症胰腺炎规范化，使得患者得到最优的治疗和最好的结局。要实现以上目的，进一步的前瞻性多中心研究是很有必要的。

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