品管圈在预防血液透析患者长期导管感染中的应用

2017-07-12李红兵吴爱纯费世枝

护理实践与研究 2017年8期

张衡李红兵吴爱纯费世枝

张衡李红兵吴爱纯费世枝

目的：探讨运用品管圈(QCC)在降低血液透析患者长期导管感染发生率中的作用。方法:成立QCC活动小组，对我中心2015年7～12月89例血液透析患者发生长期导管感染的原因进行调查分析，通过实施PDCA循环，制定改进对策并予以实施，统计2016年1～6月导管感染发生率，并与活动前进行比较。结果：开展6个月QCC活动后，长期导管感染率由15.73%下降至5.49%。结论：QCC可预防血液透析患者长期导管感染。

品管圈；血液透析；导管感染；护理

血管通路是维持性血液透析患者的生命线，随着透析患者生存时间延长、人口老龄、糖尿病、高血压病、肥胖等疾病的发病率不断增高，建立带涤纶套长期导管成为长期血管通路很好的补充形式[1]。长期导管并发症较多，易导致导管技术失败威胁血液透析患者生存，其中导管相关感染是导管拔除的主要原因之一[2]。保持血液透析通路的健康通畅，是保证血液透析患者安全、有效进行血液透析的重要前提。品管圈(QCC)作为一种持续质量改进的运作方式，已不断融入医院细节管理中，成为护理质量管理中的重要组成部分[3]。我中心自2016年1月起运用QCC开展了对患者长期导管感染预防管理的实践，降低了导管感染率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我中心现有维持性血液透析患者589例，2016年1～6月使用长期导管患者91例，其中女56例,男35例。年龄36～84岁，平均(63.40±12.15)岁。透析龄6～55个月，平均(18.95±12.24)个月。原发病包括糖尿病肾病40例，肾小球肾炎26例，高血压肾病14例，狼疮性肾炎3例，多囊肾3例，药物过敏2例，其他3例。右侧颈内静脉置管82例，左侧颈内静脉置管7例，股静脉置管2例。

1.2 方法

1.2.1 主题选定建立由10名血液透析专科护士组成的品管圈，设圈长1名，辅导员2名为血液净化中心两病区护士长。圈员列出6个问题点，采用评价法确定主题，从上级要求、护士重视程度、患者需求、重要性、迫切性及圈能力等角度评价，所有成员依评价项目给予评分，总分最高者为活动主题，即“降低血液透析患者长期导管感染发生率”。

1.2.2 制定活动计划分为4个步骤[4]：预估各步骤所需时间、决定活动日程及工作分配、拟定活动计划绘制甘特图、并取得上级核准、进行活动进度管控。

1.2.3 现状把握组织圈员收集并统计2015年7～12月89例长期导管患者发生导管感染14例，发生率为 15.7%。导管感染包括导管出口感染、隧道感染、导管相关性血源感染和导管腔内细菌定值。导管出口感染表现为导管出口局部红、肿、僵硬、分泌物增多等。皮下隧道感染表现为导管隧道部位肿痛、挤压隧道有脓性分泌物渗出；导管相关性血源感染表现为透析开始1～2 h后发热、寒颤，外周血培养和导管血培养阳性；导管内细菌定植：临床症状不明显，导管血培养呈阳性。

1.2.4 要因分析对14例发生导管感染患者进行调查和分析，对感染原因进行讨论，利用鱼骨图分析得出7大要因，见图1。全体圈员对14例患者进行调查，将引发感染要因的例数和比例统计对照，见表1。结果显示护士操作不当、护士责任心不足、患者自护不当，占比80%，依照柏拉图二八原则，将此三大要因列为本次QCC活动的改善重点。

表1 患者导管感染要因调查表

图1 患者导管感染鱼骨图

1.2.5 设定目标值根据公式：目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈员能力)，目标值=15.7%-(15.7%×80%×68%)=7.2%。

1.2.6 制定对策组织实施按照5W1H原则，综合考虑措施的可行性、效果性、经济性、安全性及预算，针对导致长期导管感染的3个主要要因制定并实施相应对策。(1)全体圈员根据血液净化操作规范制定长期导管上下机操作规程和管理流程；组织全体护士学习导管相关并发症发生原因及处理措施，定期安排导管操作培训，加强护士责任心培养；强化无菌操作观念，包括手卫生、无菌手套的正确佩戴、消毒的基本原则、无菌区的保护、对导管的无触摸操作等。护士长和责任组长考核全体护士操作，要求人人考核过关。(2)组织新职工导管护理操作竞赛，选手和观众共同学习进步。(3)建立长期导管使用及维护记录单，记录导管使用时间、评估导管通畅情况、隧道口皮肤情况、封管容量及责任护士。(4)加强护理人员结构配置，操作中合理安排患者顺序，保证足够操作时间。(5)注重环节管理：加强重点季节管理，夏季气候潮湿闷热，易于病原微生物的繁殖，加强敏感季节中的消毒隔离。加强重点患者管理：对高龄、抵抗力低下、易感染患者护士应给予关注，倾听患者主诉，注意导管护理及健康宣教，实施针对性护理。(6)加强患者健康教育，设计健康教育单，责任组长监督，责任护士落实每位患者健康教育。(7)配备齐全的健康教育资料，同时注意患者家属的健康教育育配合，相关研究表明[5]，患者依从性与家庭支持呈正相关。(8)护士长和圈长不定期巡视检查对策实施情况。

1.2.7 标准化 (1)标准化。将长期导管上下机操作技术纳入新职工培训计划，将导管使用及维护记录单应用于日常护理工作。(2)规范管理。不定期考核长期导管维护操作技能，纳入日常管理体系。

1.3 评价指标统计2016年1～6月91例长期导管患者导管感染情况，并与QCC活动前6个月进行比较。根据QCC进步率计算公式：进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%；目标达成率=(改善前-改善后)/(改善前-目标值)×100%。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 QCC活动前后长期导管感染发生率比较(表2)

表2 QCC活动前后长期导管感染发生率比较

2.2 活动后降低长期导管感染进步率和目标达成率进步率=(15.7%-5.5%)/15.7%×100%=65%；目标达成率=(15.7%-5.5%)/(15.7%-7.2%)=120%。

3 讨论

3.1 QCC预防导管感染效果显著带涤纶套长期导管留置具有不影响血流动力学、不需要反复进行皮肤穿刺、良好的抗感染性能、留置取出简单等优点,操作安全可靠,是老年透析患者、严重心血管疾病及肾移植过渡期患者的最佳选择[6]。随着长期导管应用的日益广泛，随之而来的相关感染也明显增加。国外报道[7]，长期性导管相关性感染的发生率平均为29%，影响患者透析质量、增加医疗费用，严重感染甚至危及患者的生命。本研究发现，引起患者导管感染的主要要因包括护士操作不当、护士责任心不足、患者自护不当。通过对这三大要因的解决，制定了长期导管上下机操作规程，加强了护士责任心及专业技能的培训，强化无菌操作观念，完善了科室病房管理和消毒隔离工作；提高了患者和家属对疾病的认识，培养健康的生活习惯，加强家庭自护能力。PDCA循环的不断推进导管感染率由2015年7～12月的15.7%下降至2016年1～6月的5.5%。

3.2 QCC总结护理要点长期导管感染的发生与导管的维护密切相关，导管护理是预防导管感染的重要环节[8]，对于导管相关性感染预防的重要性远大于治疗。长期导管上下机需两位专科护士配合进行，督促患者戴口罩，操作中避免与患者交流，严格无菌操作；导管出口处消毒换药同时应注重导管放置处皮肤消毒，避免导管与皮肤直接接触，导管打开后应尽快连接注射器、血路管或肝素帽，避免长时间与空气接触；治疗过程使用0.5%碘伏浸泡纱布包裹导管外界管，外包无菌治疗巾。治疗后分别向动静脉管腔脉冲式注入生理盐水20 ml，冲净残血，正压封管；注意病区开窗通风，定期擦拭紫外线灯管，及时更换故障灯管，保证有效的空气消毒。患者自护不当易导致反复发生导管感染[9]，加强对缺乏照顾、高龄、易感染等重点患者的健康教育，指导患者加强个人卫生管理，夏季减少活动流汗，洗澡避免打湿辅料等。

3.3 QCC活动的意义 QCC是一个科学、务实的工作流程[10]。实施PDCA循环不断反馈分析并完善导管感染预防管理的流程，病区长期导管感染发生率明显下降，改善了护理质量，提升了工作效率；培养了护士的责任心、分析能力和专科业务能力，激发护士主观能动性与工作积极性；为患者提供优质护理服务，降低了长期导管维护费用，进而减少了患者治疗支出。在QCC活动实施中，圈名、圈徽、圈歌的制作以及圈会中的头脑风暴分析、后期的成果汇报、PPT的制作等发掘出圈员的优点和潜力，为今后团队协作提供了参考[11]。开展QCC 活动，可解决临床护理工作中存在的问题，在充分调动全体员工参与护理质量管理的积极性和创造性的同时，不断改进活动的方式和方法，既强调了预防，又强调了持续改进，使护理质量进入持续改进的良性循环[12]。本次QCC活动在预防患者长期导管感染中效果确切，在应用过程中，我们发现长期导管失功同样困扰患者的治疗与生活，我们将其作为下一期QCC活动改善主题，不断落实优质护理服务。

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