循证护理在多发性骨髓瘤患者疼痛管理的应用

刘佳璋 黎桂花 欧阳春兰

循证护理在多发性骨髓瘤患者疼痛管理的应用

刘佳璋 黎桂花 欧阳春兰

目的：探讨循证护理在多发性骨髓瘤患者疼痛管理中的应用及效果。方法：将我院2010年1月～2013年12月血液科收治的多发性骨髓瘤伴疼痛患者18例作为对照组，实施常规护理干预；将2014年1月～2016年5月收治的多发性骨髓瘤伴疼痛21例作为观察组，采用循证护理。结果：观察组干预4周后的疼痛程度显著低于对照组，P<0.05；观察组干预后非阿片类止痛药的应用率显著高于对照组，P<0.05。结论:循证护理在多发性骨髓瘤患者疼痛管理的应用可降低患者的疼痛程度，提升非阿片类止痛药的应用率。

循证护理；多发性骨髓瘤；疼痛管理；效果

多发性骨髓瘤是一种以克隆性B细胞的恶性增殖及异常积聚为主要特征的恶性疾病，其特点是骨髓中浆细胞的异常增生，可伴有血清和(或)尿中的单克隆免疫球蛋白异常性增高、免疫功能抑制、肾功能障碍、贫血及溶骨性病变[1-2]。多发性骨髓瘤疾病虽然经化疗、自体造血干细胞抑制及来那度胺等新型药物治疗，整体生存率获得了显著提升，但仍然是一种无法治愈的疾病。文献报道显示[3]，多发性骨髓瘤疾病骨骼疼痛为首发症状，长期的剧烈疼痛及病理性骨折导致多发性骨髓瘤患者长期卧床，严重影响患者的生存质量[4]。循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，明确地、审慎地、明智地将科研结论与临床经验、患者的愿望相结合，获取相关证据，更好地服务于临床护理决策[5]。本文分析了我院血液科护理组采用循证护理思想在多发性骨髓瘤患者疼痛管理中的应用及效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2010年1月～2013年12月血液科收治的多发性骨髓瘤伴疼痛患者18例作为对照组，将2014年1月～2016年5月收治的多发性骨髓瘤伴疼痛患者21例作为观察组，所有患者均经病理学、骨髓细胞学、分子生物学等检查，符合血液病诊断及疗效标准中关于多发性骨髓瘤的诊断标准[6]。对照组患者中男11例，女7例；年龄38～79岁，平均(58.40±8.40)岁；临床分型IgG型12例，IgA 型 5 例，其他1例；ISS国际预后分期[7]，I期4例，II期8例，III期6例；治疗方案：CTX(环磷酰胺)+VAD(长春地辛+表阿霉素+地塞米松)6例，阿霉素+长春新碱+地塞米松5例，马法兰+沙利度胺+地塞米松3例，硼替佐米+沙利度胺+地塞米松2例，其他方案1例。观察组患者中男13例，女8例；年龄32～81岁，平均(59.20±8.90)岁；临床分型IgG型13例，IgA型6例，其他2例；ISS国际预后分期，I期7例，II期10例，III期4例，治疗方案：CTX(环磷酰胺)+VAD 7例，阿霉素+长春新碱 +地塞米松4例，马法兰+沙利度胺+地塞米松5例，硼替佐米+沙利度胺+地塞米松3例，其他方案2例。两组患者在年龄、性别、临床分型、ISS国际预后分期及治疗方案等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理，遵医嘱给予止痛药处理，加强疼痛评估及不良反应监控，报告医师后，由医师决定是否调整止痛方案，护理人员负责实施。观察组则采用循证护理，具体如下：

1.2.1 确定循证问题 由血液科工作经验丰富、具备一定科研能力的护士组成循证小组，循证问题为更好地改善多发性骨髓瘤患者的疼痛。

1.2.2 循证方法 对提出的问题，选择关键词：多发性骨髓瘤(骨髓瘤)、癌症，疼痛、止痛、生活质量，利用中国知网、万方数据库及Pubmed进行文献筛选，评价获取文献的真实性及实用性，依据本科室的实际情况提出切实可行的干预方案，并执行。

1.2.3 循证依据 Kubista等[8]研究发现，红外线热疗后，人体的自然杀伤细胞(natural killer cell，NK)的杀瘤活性增加，NK细胞的非特异性免疫可控制肿瘤的生长，灭杀血液中肿瘤细胞，减少肿瘤细胞血行播散。陆泳等[9]研究发现，采取心理干预可有效改善多发性骨髓瘤患者的疼痛程度，心理干预措施包含情绪护理、音乐调节、饮食调节及社会支持性干预。付玲[10]研究发现，多发性骨髓瘤患者疼痛周围适当力度的环形按摩，可减少患者的局部疼痛程度。多发性骨髓瘤患者良好的体位有助于身体的舒适，可缓解疼痛，多发性骨髓瘤患者长期卧床修养，翻身可促进血液循环，预防肢体痉挛，增加舒适度，由于溶骨性病变存在，翻身时应采取轴线翻身，降低不良刺激。调查发现[4]，80%以上的多发性骨髓瘤患者在病程中将出现骨病；约60%的患者担心出现新骨折及截瘫的风险[11]，骨病及担忧骨病、截瘫限制了患者的日常活动，疼痛加剧，因此做好健康教育十分必要。多发性骨髓瘤疾病的破骨损伤导致骨质吸收增加，骨痛导致患者活动减少，引发高钙血症，高钙血症又将增加疼痛程度[12]，合理的饮食、饮水计划可一定程度缓解多发性骨髓瘤患者的高钙血症，缓解疼痛程度[13]。相关文献[14-15]及工作经验总结发现，多发性骨髓瘤患者止痛药应用存在明显的个体化差异，不同个体对止痛药剂量存在明显差异，合理的止痛水平应保持多发性骨髓瘤患者疼痛评分低于4分，在此基础上应用止痛药实现最佳止痛效果，不良反应最低，因此应对传统的止痛方案进行调整。

1.2.4 循证护理实践

1.2.4.1 局部红外线热疗。按照患者描述的疼痛部位、疼痛强度，采用红外线局部照射，照射顺序为由重到轻，照射时间为15～30 min，照射距离为30～60 cm，照射时以不烫手为宜。

1.2.4.2 环形按摩。中医按摩具有疏通经络、调和血气、阴阳平衡、通络止痛的功效，现代医学研究证实中医按摩手法作用于机体，可增加脑啡肽的分泌，并上行抑制束旁核、下行抑制脊髓背角兴奋内在的镇痛系统，一定程度提升机体疼痛耐受阈值，缓解疼痛。按摩方法：按摩手势为手掌掌心或示指、中指及无名指的指中心或四指弯曲后指背，问询患者疼痛部位，轻压痛处，环形按摩，顺时针起手10次，逆时针10次，反复按摩，指导患者及家属掌握，疼痛出现后可自行按摩，不限制按摩时间。

1.2.4.3 体位及翻身。指导患者正确的仰卧位、侧卧位、坐位姿势，嘱咐患者保持舒适的体位，尽量减少用力活动及身体负重，硬板床静躺时，床下垫置薄的柔软丝被，预防局部受压；翻身时动作轻柔、协调，用力均匀，遵循轴线翻身原则，保持头部、腰部及腿一条直线。

1.2.4.4 健康教育。健康教育的目的是促使患者形成对多发性骨髓瘤疾病正确的认知，形成良好的信念，促进良好行为的养成，多发性骨髓瘤患者普遍存在对新的骨病形成及截瘫担忧，强烈担忧将降低患者的体能状态，增强疼痛自我感观，不愿活动，过长时间的卧床及治疗、饮食依从性下降，因此健康教育亦是多发性骨髓瘤患者的护理重点，护理人员利用生活护理的间隙，了解多发性骨髓瘤患者的担忧，耐心倾听其主诉，以专业的角度纠正其错误的认知，说明积极配合治疗可延缓骨痛、骨骼变形和病理骨折的进展，缓解疼痛程度。

1.2.4.5 心理指导。多发性骨髓瘤患者由于多器官病变、剧烈的骨痛影响，多数伴有明显的自卑、焦虑、抑郁等负面情绪，部分患者甚至伴有自杀倾向，护士常深入病房与患者及家属交流，评估患者的心理状况及社会性支持状况，了解患者医疗保险种类及覆盖范围，家庭成员对疾病的认知及态度，结合患者的基本情况，对其心理状况进行综合性评估，积极的采用安慰、劝解、疏导等方式调节患者情绪，指导患者一系列心理调控的方法，如注意力转移法[16]、美好回忆法[17]、催眠暗示法[18]等，护理人员同时积极的为患者寻求社会性支持，如安排心理状况良好的病友同一病房给予鼓励、安慰；鼓励患者子女、亲属多陪伴身旁，关心关爱患者等。

1.2.4.6 饮食指导。鼓励患者每日多饮水，饮水量不少于3000 ml，以促进尿酸的排出及预防便秘；多发性骨髓瘤患者由于卧床时间长、活动量少，药物治疗及止痛药的应用，导致消化功能下降，易出现便秘，指导患者于餐后30 min环形按摩腹部，手掌于右下腹到中上腹再到左下腹环行方向按摩，按摩时间每次不低于15 min；饮食种类上指导患者宜食用高热量、高蛋白质、高维生素、易消化食物，忌辛辣、油炸、腌制、烧烤、冷硬等刺激性食物，多使用水果蔬菜(绿色蔬菜除外)，忌高钙食物的摄入，如牛奶、海产品、豆类产品、乳酪、黑木耳等。

1.2.4.7 三阶梯止痛方案。(1)入组后首先采用疼痛尺评价患者的疼痛状况。(2)轻度疼痛采用非阿片类止痛药，药物种类包含阿司匹林、消炎痛、对乙酰氨基酚等；中度疼痛采用弱阿片类止痛药，包含可待因、曲马多、双氢可待因，丁丙诺啡，美沙酮等；重度疼痛采用强阿片类止痛药处理，包含哌替啶、吗啡、芬太尼、吗啡控释片(美施康定)、羟可酮控释片(奥施康定)、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)等。(3)口服首选，口服是最简单、经济、易接受的治疗癌性疼痛的选择，其可有效稳定血药浓度，不易成瘾。(4)按时给药，按照规定的间隔时间给药，依据所选止痛药物的半衰期及作用时间，定时给药，无论患者是否疼痛发作，保证疼痛的连续缓解，维持患者疼痛处于合理水平。(5)用药个体化，不同患者对麻醉药品的敏感程度存在个体性差异，阿片类止痛药物无标准用量，凡可促使疼痛缓解，且副作用最低的剂量就是最佳剂量，依据患者疼痛的强度、性质、对日常活动的影响程度、药物耐受情况、经济承受能力及个体偏好，个性化选择药物。(6)密切观察，止痛药使用后，加强监护，密切观察其不良反应、疼痛评分及疼痛缓解持续时间，适当调整药物剂量，使患者获得最佳止痛效果时，副作用最小。

1.3 评价指标 (1)疼痛评价。0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛，有疼痛感但不严重，可忍受，睡眠不受影响；4～6分为中度疼痛，疼痛明显，无法忍受，睡眠受到干扰，要求使用镇痛药；7～10分为重度疼痛，无法忍受，睡眠受到严重干扰，需使用镇痛药。评价时间为干预前及干预4周(上一次应用止痛药半衰期后)评价。(2)疼痛药物种类应用情况。非阿片类止痛药、弱阿片类止痛药、强阿片类止痛药(分别用a，b，c代替)应用情况，评价时间为干预4周后。

1.4 统计学处理 采用SPPS 17.0统计学软件对所得数据进行处理，计数资料采用Fisher确切概率检验，等级资料采用Manny-whitely U检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后疼痛程度比较(表1)

表1 两组患者干预前后的疼痛程度比较(例)

2.2 干预4周后疼痛药物种类应用情况(表2)

表2 两组患者干预4周后疼痛药物种类情况 例(%)

3 讨 论

循证护理的核心为分析并明确患者的护理问题后，采取多渠道的方式获取最新、最佳、最准确的科学依据，将科学领域中最新、最好的前沿知识应用于临床，为患者提供科学有效的个体化服务。多发性骨髓瘤患者常见的临床症状为骨痛、骨折、贫血、肾功能损伤及免疫功能异常，其中骨痛是最常见的症状，剧烈的疼痛对患者的身体及精神造成巨大的伤害，严重影响患者治疗的信心，降低患者治疗的依从性及生活质量。病房护理人员在日常护理工作中与患者沟通交流，面对最多的亦是疼痛护理，因此做好多发性骨髓瘤患者的疼痛护理不仅对于缓解其疼痛程度，改善生活质量有巨大的帮助，还可提升血液科的整体护理质量。结果显示，经循证护理后，观察组干预4周后的疼痛程度明显低于对照组，(P<0.05)，观察组干预后非阿片类止痛药的应用率明显高于对照组(P<0.05)，提示循证护理在多发性骨髓瘤患者应用可有效改善其疼痛程度，提升非阿片类止痛药的应用率。护理人员在对多发性骨髓瘤患者实施循证护理实践中应首先想方设法的与其建立良好的信任感，良好的信任感是各项疼痛护理实施的关键，由于多发性骨髓瘤患者负面情绪的存在，信任感的建立并不容易，护理人员应充分利用各项技能，如整洁的仪容仪表，良好的姿态及面部表情，言谈举止礼貌、文雅，耐心倾听，关心关爱患者，专业化的健康指导、饮食指导、心理干预，同时还应充分尊重患者，以诚相待，更好的建立信任感，确保循证护理中的各项措施得以良好实施。

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(本文编辑 陈景景)

511518 清远市 广东省清远市人民医院

刘佳璋:女，本科，主管护师

2016-12-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.042