“七化”特色疼痛管理模式在全膝关节置换术患者中的应用效果

郑 琪 郑秀治 刘素珍 陈明华

“七化”特色疼痛管理模式在全膝关节置换术患者中的应用效果

郑 琪 郑秀治 刘素珍 陈明华

目的：探讨“七化”特色疼痛管理模式在全膝关节置换术患者中的应用效果。方法：我院自2015年11月起开始应用以护士为主导的“七化”特色疼痛管理模式对全膝关节置换术患者实施干预，选择应用前(2014年11月～2015年10月)和应用后(2015年11月～2016年10月)于我院接受人工全膝关节置换术的患者各61例做为研究对象，对两组手术患者在各相关观察指标方面的差异性做出比较。结果:应用后疼痛评分显著低于应用前，疼痛控制效果和疼痛护理干预满意度评分均显著高于应用前(P<0.05)。结论：采用以护士为主导的“七化”特色疼痛管理模式对全膝关节置换术患者实施干预，能够显著降低该类手术患者术后疼痛感受，提高疼痛控制有效性和疼痛护理干预满意度。

七化；特色护理；疼痛；全膝关节置换术

人工全膝关节置换术已日渐成为膝关节重度骨关节炎终末期患者的主流性治疗方案，可为患者提供可靠的膝关节疼痛缓解与膝关节功能重建支持[1]，但该类手术后患者出现重度疼痛的可能性极高[2]，且会持续数周之久。相当一部分患者因难以忍受这种疼痛折磨而无法实施早期的膝关节功能训练活动，对患者术后康复水平及生活质量形成严重负面影响。故而该类患者对合理有效镇痛干预的需求迫切而强烈[3]，以何种方式满足该类患者的镇痛需求是一个值得探讨的问题，有研究指出，获得可靠镇痛效果的关键点不应局限于镇痛技术的片面性提高，而更应着眼于有效疼痛管理模式的科学构建[4]。现有的无痛工作模式正经历着麻醉医师主体化向病房护士主体化的转变过程[5]，故而我院尝试采用以护士为主导的“七化”特色疼痛管理模式对全膝关节置换术患者实施干预，取得较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2015年11月起开始应用以护士为主导的“七化”特色疼痛管理模式对全膝关节置换术患者实施干预，选择应用前(2014年11月～2015年10月)和应用后(2015年11月～2016年10月)我院接受人工全膝关节置换术的患者各61例做为研究对象，应用前男32例，女29例；平均年龄为(59.37±8.62)岁。应用后男33例，女28例；平均年龄为(60.01±7.86)岁。两组患者在性别、年龄等方面的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 我院自2015年11月起开始应用以护士为主导的“七化”特色疼痛管理模式对全膝关节置换术患者实施干预，具体实施方式如下：

1.2.1 疼痛管理组织化 成立人工全膝关节置换术疼痛护理管理小组，由经过疼痛控制专门培训的高年资护士1名(疼痛管理护士)担任小组组长，其他护理人员为组员。组长组织全体组员定期进行疼痛管理知识与技能培训，并将国内外疼痛控制最新进展及时传递给小组组员。组长与3名责任护士共同负责制定人工全膝关节置换术疼痛控制方案，优化疼痛管理流程，明确护理人员疼痛管理职责，并从疼痛评估、疼痛诊断、疼痛控制方案实施、疼痛控制效果评价4个环节入手进行疼痛护理质量控制和持续改进。

1.2.2 疼痛管理目标化 (1)建立起科学疼痛评估体系。(2)制定个性化、多模式的超前镇痛护理方案。(3)强化疼痛教育，提高患者疼痛知识认知度。(4)构建医护患家属四方疼痛协同控制体系。(5)将患者疼痛程度控制于微痛甚至无痛状态，促进其术后康复训练的正常落实。

1.2.3 疼痛评估规范化 (1)规范评估工具。统一采用视觉模拟评分法为疼痛评估工具。(2)规范评估时间。固定患者术后的6 h，24 h，3 d和7 d为必须的疼痛评估时点。(3)规范评估内容。疼痛的性质与程度，疼痛的发生频次，疼痛的持续时长，疼痛对患者睡眠、休养及功能活动等的影响程度，护理对象的疼痛认知反应(担忧、恐惧、焦虑、疼痛伤害、疼痛自我应对方式等)，疼痛控制措施相关性并发症，护理对象疼痛控制效果与反应等。

1.2.4 疼痛控制多模式化 (1)术后24 h持续局部冰敷。(2)围术期多模式药物疼痛控制。术前3 d，每日遵医嘱早晚各口服塞来昔布胶囊1片，术后镇痛泵、股神经阻滞联合镇痛，加用40 mg注射用帕瑞昔布钠每12 h肌内注射1次连用3 d，术后第4天给予曲马多、塞来昔布胶囊联合口服镇痛。注意事项：(1)护士熟知多模式疼痛控制方案，保证方案的及时有效落实，并高质量地完成药物疗效观察、用药器械(如镇痛泵)故障预防与及时处理、用药不良反应处置、早期活动教育及安全管理、定期精准评估疼痛及评估后处置等护理活动。

1.2.5 疼痛教育全程化 (1)入院期。于患者床头和病区走廊内张贴疼痛控制科普宣教图文对照彩页，床边面对面实施人工全膝关节置换术相关性知识介绍，重点讲解术后疼痛控制价值、术后可能的疼痛状况等，帮助患者形成理性的术后疼痛认知与心理预期，详细告知镇痛措施，引导患者及其家属形成与医护人员协同管理疼痛的意识。(2)术前期。详细告知围术期多模式疼痛控制方案，指导配合事项，提高依从性和安全性。(3)术后期：发放条目式纸质宣教表单，配合口头讲解完成疼痛控制措施所致并发症观察与处置方案的教育；播放镇痛泵安全合理使用真人操作视频；告知非药物镇痛措施意义及配合方式等。

1.2.6 疼痛管理记录标准化 (1)记录内容标准化。含疼痛评估项目及结果，多模式镇痛措施的项目与内容，镇痛措施实施后效果与患者反应，疼痛治疗相关性并发症发生及处理情况，疼痛教育内容和患者掌握情况等。(2)记录时间标准化。详细记录各项疼痛护理措施实施的时间、效果观察时间、疼痛护理问题出现时间、解决时间等。

1.2.7 心理支持个性化 (1)引导患者诉说疼痛所致焦虑恐惧等负性心理情况，表示充分的理解，告知其出现疼痛的必然性，接纳其疼痛恐惧情绪的合理存在。(2)向其提供全面充分的疼痛管理知识，说明科学有效而具个性化的疼痛控制方案，提高其疼痛管理信心。(3)术后疼痛症状明显者，鼓励护理对象及时准确充分地表达疼痛感受和疼痛控制需求，提高疼痛控制措施的准确及时性与可及性，实施疼痛控制措施时详细告知内容与效果，提供心理暗示。(4)更新和提高患者家属疼痛认知水平，鼓励其参与疼痛控制方案的制订与落实过程， 引导其为护理对象提供适宜的疼痛心理支持，配合谈话、提供符合患者喜好的影视节目等帮助患者降低疼痛感知注意力。

1.3 评价方法

1.3.1 疼痛控制效果的评价指标 (1)选择VAS[6]对两组入选手术病例实施疼痛程度的评价，疼痛程度以0～10分代表，0分提示患者无疼痛感受，1～3分提示疼痛感受为轻度，4～6分提示疼痛程度为中度，7～10分提示疼痛程度为重度。(2)疼痛控制效果评价标准[7]：疼痛评分≤3分，24 h疼痛发作次数≤3次，24 h内患者需以镇痛药物实施解救的次数≤3次，同时满足上述3个条件者评价为疼痛控制有效，疼痛控制有效率以评价为疼痛控制有效的病例数占总入选者例数的比例计算。

1.3.2 疼痛护理满意度的评价指标 依据本研究特点、目的，自行编制人工全膝关节置换术患者疼痛控制护理满意度调查问卷，由两组入选手术病例对疼痛管理组织合理性、疼痛管理目标适宜性、疼痛管理措施有效性、心理支持个性化4个方面做出满意度评价，以上4方面评价分值均为0～25分，满分计100分，分值越高，提示患者对疼痛护理满意度越高。

1.4 统计学处理 用SPSS 17.0统计学软件，计量资料用采用t或t’检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者疼痛评分比较(表1)

表1 两组患者疼痛评分比较(分

2.2 两组患者疼痛控制有效率比较(表2)

表2 两组患者疼痛控制有效率比较(%)

2.3 两组患者疼痛护理干预满意度度评分(表3)

表3 两组患者干预后疼痛护理干预满意度评分比较(分

注：1)为t’值，2)为t值

3 讨 论

全膝关节置换术在缓解受术者疼痛、促膝关节功能改善、提升生活质量等方面具备积极的应用价值，但术后疼痛的高强度、高发生率也给受术者和医护人员带来了严重的困扰[8]。我院采用以护士为主导的“七化”特色疼痛管理模式对全膝关节置换术患者实施干预，结果显示，应用后人工全膝关节置换术病例干预后疼痛评分显著低于应用前，疼痛控制有效率和疼痛护理干预满意度评分均明显高于应用前，干预效果较好，现分析讨论如下：

3.1 采用以护士为主导的“七化”特色疼痛管理模式对全膝关节置换术患者实施干预，可明显降低该类受术者术后疼痛感受，提高疼痛控制有效率 在常规的全膝关节置换术疼痛管理中，护理人员一般仅以执行疼痛用药护理为主要管理方式，不习惯于使用科学疼痛评估工具，护理人员自身对疼痛的认知也处于较模糊的状态，致疼痛教育存在偏差或缺失，无目标性的护理行为指引，致护理活动散乱无章等，均不利于有效疼痛管理活动的开展。本研究采用“七化”特色疼痛管理模式对全膝关节置换术患者实施干预，疼痛管理的组织化，使护理人员的疼痛管理活动不再是个人经验性行为，而是在强有力培训、科学规划、持续质控与改进的组织支持下的系统化护理行为；疼痛管理目标化为组织行为与护士个人行为均指明了行动方向与努力目标；疼痛评估规范化使护理人员准确成功获取患者疼痛信息的可能性大为提高；疼痛控制的多模式化集多种疼痛控制措施之协同效应，有利于较理想疼痛控制效果的取得；疼痛教育的全程化，有利于在患者疼痛前助其形成疼痛理性认知与预期，疼痛发生时可准确及时反映疼痛和求助，主动与医护人员形成协同式疼痛控制体系，提高镇痛安全性与有效性；疼痛管理记录的标准化，使疼痛护理活动信息通过纸质记录的方式得以呈现和传递，利于疼痛管理的全程持续性；心理支持的个性化，从心理角度关注患者疼痛感知力与耐受力的干预，有效发挥心理与情绪在疼痛控制中的独特效应。由此可见，“七化”特色疼痛管理模式覆盖了所有可能对人工全膝关节置换术患者疼痛控制效果形成影响的各层次各维度因素，从各影响因素出发完成针对性控制措施的优化与组合，故而易于指向较为可靠的疼痛控制效果。

3.2 采用以护士为主导的“七化”特色疼痛管理模式对全膝关节置换术患者实施干预，有利于提高该类受术者对疼痛护理的满意度 常规的疼痛护理模式以松散碎片式的个人化护理行为为主要特征，缺乏鲜明的护理指向，疼痛管理措施片面而局限化，疼痛教育受护理人员自身知识水准所限而开展无力，不重视心理护理在疼痛管理中的重要价值，疼痛控制总体效果欠佳，致患者护理满意度难获提高。本研究采用以护士为主导的“七化”特色疼痛管理模式对全膝关节置换术患者实施干预，以组织支持将既往孤立性的疼痛护理行为转变为团体行为，使护理人员疼痛管理能力获得了整体提升，进而增强了疼痛护理服务的力度、扩大了疼痛护理视野的覆盖面，易于向应用后全膝关节置换术患者传递强大的护理群体性干预信息，促使患者在疼痛管理组织合理性方面做出较高评价；疼痛管理五大目标具备较高的可及性，可保证护理人员在明确清晰护理目标的指引下有效地组织护理行为，集规范化疼痛评估、多模式联合镇痛、全程疼痛教育、高标准疼痛管理记录为一体的疼痛管理措施，以其显著降低应用后患者疼痛程度的良好护理结局，向患者充分显示了其有效性特征，故而易于获得应用后患者在疼痛管理目标适宜性、疼痛管理措施有效性两个方面的高度满意；心理支持的多途径介入，强调对应用后患者疼痛相关性心理问题的个性化超前预防与及时针对性处置，切实体现了心理护理的个性化理念，从而提高患者在心理支持个性化方面的满意度。

[1] 张园园，柏 赟，陈晓青，等.耳穴贴压超前镇痛对全膝关节置换术后疼痛的影响[J]．护理与康复，2014，11(32)：1094-1096.

[2] 张 玉，乔继红.疼痛管理在全膝关节置换病人围手术期的应用[J].护理研究，2013，27(32)：3674-3675.

[3] 姚俊旭．人工膝关节置换术后疼痛的护理[J].全科护理，2014，12(6)：544-545.

[4] 程凌燕，高立红，王伟丽，等．全膝关节置换术围手术期规范化疼痛护理管理的实施与效果[J].护理管理杂志，2013，13(5)：356-358.

[5] 林婉君，吴超超，潘丹红．规范化疼痛护理管理在骨科全膝关节置换术患者护理中的应用[J].中医药管理杂志，2016，24(16)：44-45.

[6] 张春枝.主动深呼吸缓解妇科腹腔镜术后季肋部疼痛、 肩背酸痛的应用研究[J].护理研究,2011,25(11):2952-2953

[7] 黄天雯，陈晓玲，谭运娟，等.疼痛护理质量指标的建立及在骨科病房的应用[J].中华护理杂志，2015，50(2)：148-151.

[8] 余 婕，周 阳，李小燕，等.膝关节置换术后早期疼痛轨迹的调查研究[J].护士进修杂志，2015，30(24)：2264-2265.

(本文编辑 冯晓倩)

Application effect of "seven mode" special pain management model in patients receiving total knee replacement

ZHENG Qi,ZHENG Xiu-zhi,LIU Su-zhen,et al
(The 95th Hospital of People’s Liberation Army of China,Putian 351100)

Objective:To discuss the application effect of "seven mode" special pain management model from November 2015 in patients receiving total knee replacement. Methods: Our hospital began to intervene with the patients receiving total knee replacement with the nurse-dominated "seven mode" special pain management model, 61 patients receiving artificial total knee replacement in our hospital before (November 2014 to October 2015) and after (November 2015 to October 2016) application as the research objects, and patients in the two groups were observed in difference of various related observation indicators. Results:After application, the pain scores were significantly lower than those before application, and the scores of effective rate of pain control and satisfaction of pain nursing intervention were significantly higher than those before application(P<0.05). Conclusion: Intervening with the patients receiving total knee replacement with the nurse-dominated "seven mode" special pain management model could significantly reduce the post-operation pain feelings of such kind of patients, improve the effectiveness of pain control and satisfaction of pain nursing intervention.

Seven mode；Special nursing;Pain;Total knee replacement

351100 莆田市 中国人民解放军第九五医院骨科

郑琪:女，本科，主管护师

陈明华

莆田市科技计划项目课题(2015S3009)

2016-11-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.026