高危儿筛查法在儿童保健门诊中的运用情况分析

卢丽娥

530001广西壮族自治区民族医院保健科(南宁)

高危儿筛查法在儿童保健门诊中的运用情况分析

卢丽娥

530001广西壮族自治区民族医院保健科(南宁)

目的：探讨高危儿筛查法在儿童保健门诊的运用。方法：对1 086例6个月以内婴儿做高危儿筛查。结果：高危儿筛查法在高危儿与正常儿筛查中差异有统计学意义(P＜0.05)，高危因素前5位依次是剖宫产、早产、低出生体重儿、高胆红素血症、羊水污染。结论：高危儿筛查法能早期发现发育临界儿并对其进行早期医学干预，是避免病情发展或产生残障的一个重要途径。

高危儿；高危儿筛查法；脑损伤；发育临界儿

随着医学不断发展，围产期保健和新生儿重症急救技术得到很大的提高，高危儿存活率较以前已经有了明显提高，同时这些存活高危儿各种发育障碍，如脑瘫、视听障碍等的发生率也相应增加[1]。而高危儿筛查是从高危儿群体中筛查出可能有异常的高危儿，即发育临界儿(DBB)，是许多婴幼儿脑损伤的早期表现。及早发现发育临界儿，尽早进行早期医学干预治疗，促进脑组织的修复塑造其组织结构和功能代偿的能力，减少高危儿的残障发生或减轻伤残程度。为此，我院特对2016年1-6月1 086例1～6个月婴儿进行高危儿筛查工作，现总结如下。

资料与方法

2016年1-6月来我院儿保门诊做健康检查的1～6月婴儿1 086例，进行高危儿筛查，其中高危儿(即有高危因素的婴儿)620例，男358例，女262例；无高危因素的婴儿466例，男259例，女207例。

筛查方法：采用谢鹏等提出的高危儿筛查法[2]，包括：①视听、感觉检查(视反应检查、听反应检查、人脸反应检查)；②拉起抬头检查；③俯卧抬头与手支撑检查；④肌张力检查。

异常姿势检查共6项：①持续头背屈；②紧握拳、拇指内收；③两上肢硬性后伸；④下肢交叉、内收；⑤角弓反张；⑥尖足。统一表格，固定专职医生进行筛查。

判断标准：按照《高危儿筛查法》，每项分为正常、异常两种。其中发现1项异常则为“异常”，作为运动发育迟缓的可疑儿，做进一步的检查；其中两项以上(包括2项)异常为筛查异常。

统计学方法：应用SPSS 13.0软件统计分析，用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

高危因素及筛出异常的高危排序：620例高危儿，高危因素分产前、产时和产后3种。各种高危因素分布与筛出63例异常高危儿的高危因素分布及构成比，前5位分别为剖宫产、早产、低出生体重儿、高胆红素血症、羊水污染，见表1。

筛查结果：620例高危儿筛查中正常557 例(89.84%)；异常 63 例(10.16%)，其中男38例，女25例。466例无高危因素婴儿中正常452例(97.00%)；异常14例(3.00%)，其中男10例，女4例。经χ2检验，两者差异有统计学意义(χ2=20.68，P＜0.05)；但男、女之间两组差异均无统计学意义(P均＞0.05)。

筛查异常项目分布：高危儿组筛出63例，有1例视反应异常经眼科确诊为先天性双眼白内障。听反应有2例异常，再做脑干诱发电位法(AABR)及耳部CT检查，结果1例先天双耳发育不全、1例左耳发育不全。筛查5项中以肌张力增强、俯卧抬头手支撑差、拉起抬头差发生率比较高；正常儿组14例反应同上。而异常姿势中以拇指内收、握拳、尖足、颈背屈发生率较高，见表2。

筛查异常儿的主要疾病分布：筛出异常高危儿中以发育临界儿占主要部分，DBB包括中枢性发育障碍(CDD)及运动迟缓(MD)两种，其介于健康高危儿和发育障碍/脑损伤患儿之间，有发展成脑性瘫痪的趋势[2]。此筛出异常63例，其中CDD 29例，MD 27例，佝偻病4例，21-三体综合征(DS)2例及先下性甲状腺功能低下(CH)1例；而筛出异常的正常儿14例中CDD 4例，MD 8例及佝偻病2例。

表1 620例高危因素及63例异常高危儿分析

讨 论

高危儿筛查法的重要性：从调查看出，高危儿筛查异常发生率10.14%，而正常儿3.00%，说明高危儿脑损伤的发生率比正常儿高。这与谢鹏等研究的高危儿中有5%～10%会发生脑损伤及陈湘红研究的高危儿筛查异常率9.01%的报道相似[3，4]。筛出发育临界儿占总高危异常儿的88.89%(56/63)，与谢鹏等研究高危儿筛查异常者中有90.0%经诊断确诊为婴儿发育障碍或脑损伤的相近。从满月始筛查，一旦出现脑损伤的可疑迹象，即能被早期发现，以获得最早的治疗时机，因0～2岁人脑发育最快，大脑发育尚未成熟，但其可变性及代偿性均为最强期，若能在此期进行干预康复治疗，脑功能有望得到最大程度的恢复，甚至达到完全康复，因此早期发现是实现早期治疗的根本。

筛查出异常儿的高危因素防治：导致这些异常高危儿的高危因素中以产时因素为主，占45.48%(282/620)；其次产前占37.90%(235/620)，最后为产后。提示要控制剖宫产儿的发生以及关注胎儿期保健。该筛查剖宫产占31.45%(195/620)，多数是产妇或家属要求(属外因)，主要因惧怕疼痛。剖宫产也是绝大多数病理产程最终的快捷分娩方式(属内因)。剖宫产使胎儿窒息、脑损伤的风险性增加，如不及早干预，其愈后很差。其次产前预防、孕期合理营养是胎儿正常生长发育的保证。从婚检、早孕抓起，应按时产检，及时发现体重或血压/血糖异常者，科学调控饮食，防止或降低早产等各种产前高危儿发生。对已产生的高危儿，特别是一些重症由基层乡镇转到省、市级医院抢救存活的高危儿再返基层乡村生活的，要让这些高危儿身心健康成长。此重任就落在基层社区医务者身上：常规儿童健康检查须从满月始对其进行高危儿筛查与监测，及早发现异常儿并做“三早”预防(即早发现、早诊断及早治疗)，减少高危儿的残障发生率或减轻伤残程度。

高危儿筛查法能筛查出DBB/异常项目及早干预：DBB分为CDD与MD两种。CDD诊断包括：①中枢性运动功能落后；②肌张力改变；③姿势异常或Vojta姿势反应异常。MD诊断：中枢性运动功能落后但无肌张力和姿势异常。该项共筛查出CDD 46.03%，MD 42.86%。运用高危儿筛查法能尽早发现有CDD及MD的高危儿，尽早进行家庭与医院双方参与，对患儿被动训练及早教干预，能促进脑组织修复及功能代偿能力，降低智力低下和脑瘫发生率；对有可能向健康高危儿发展的，改善其愈后，这与国内文献报道相符[5，6]。反之，目前大多偏远乡村卫生院尚未开展此检查，故常发生误诊或漏诊，错过了宝贵的早期诊断和治疗时机，则发育临界儿可能向脑损伤(脑瘫)发展，最终成为脑瘫、智能低下等终身残疾，如此大大地增加家庭和社会的负担。因此早期发现发育临界儿与早期干预，可有效降低脑瘫、智力低下的发生，提高存活高危儿的生存质量，是一项艰巨的任务且任重道远。

其他筛查异常项目在门诊早期医学干预与康复训练中发现：①一般1～2项筛查异常的，经过训练7～20 d基本恢复正常，此类多为暂时性发育迟缓或缺乏刺激所致；有高危因素的婴儿交代家长要定期复诊，并传授给母亲对高危儿“家庭监测10条”及高危儿的一般性保健措施，如抚触、被动操等，2周～1个月后复诊，90%以上能基本恢复正常。②3项以上异常：除了家庭促进脑发育被动操外，定时到医院康复科择做按摩、电疗等康复训练1～2次/d，每次30～60 min，2～3个疗程后80%有症状好转或减轻，若无改善，需进一步检查以确诊。③对有严重高危儿病史，有3项以上异常者，做Vojta姿势反应7种检查中4种以上(含4种)反应异常，加上肌张力异常改变者，则建议进一步辅助检查，如头颅CT等，转诊至医院神经专科以CDD进行监测和干预。目前采用以“家庭-社区或儿科、儿保-医院神经专科”即“三位一体”康复医疗模式，经家长与医护双方参与证明其行之有效，促进异常儿康复，向健康儿发展[7]。

另外此调查在466例正常儿组筛查出14例异常，分析原因：询问病史欠缺、产妇遗漏或婴儿可能有先天发育问题，需待后研讨。

高危儿筛查法还可筛查出一些导致运动发育迟缓的其他疾病：一些导致运动发育迟缓的需做进一步检查。可确诊的疾病常见的有佝偻病、CH和DS。首先对筛查出疑质有3种疾病的异常儿，注意详询患儿现病史与个人史、家族史等，再做辅助检查以确诊，以免误诊或漏诊而延误治疗。①佝偻病：有维生素D摄入不足的病史，筛查发现拉起抬头异常、俯卧抬头与手支撑异常；活动期有肌肉松软、肌张力下降等；重症佝偻病可引起大脑皮质功能异常、条件反射形成缓慢、表情淡漠等；查血清25-(OH)D3＜25 nmol/L为最佳诊断标准，加X线骨骼改变(乡镇基层均可做)即可确诊。②CH：临床表现智力迟钝、生长发育迟缓等；筛查发现拉起抬头异常、肌张力低等；查血以TSH＞20 mIU/L为标准，结合甲功测定及B超即可诊断。因CH在生命早期对神经系统功能损害严重，早治早好，故早期诊断与早期治疗对其愈后十分重要[8]。③DS：以智力低下及先天愚型外貌为主，筛查异常与CH相似，进一步做染色体核型即可确诊。对已确诊佝偻病不同分型和CH，给予早期干预(药物治疗配合早期医学康复训练)，疗效很好。但CH若延至6个月后才治疗，其智力仍受到严重损害。DS目前尚无有效治疗方法，若早期康复训练，可减轻其伤残程度。

综上所述，高危儿筛查法是一种早期发现DBB的筛查方法，其有诊断的依从性高、简单易学、医护与家长双方均易接受的优点。用此法对高危儿进行“三早”预防监测与保健，可以提高儿童的生命质量，应在各级儿童保健门诊中推广运用。

[1] 刘湘云,陈荣华,赵正言.儿童保健学[M].南京：江苏科学技术出版社,2011：110-302.

[2] 谢鹏,林义雯,谢玲.高危儿保健[M].长沙：湖南科学技术出版社,2010：69-253.

[3] 谢鹏,林义雯,吴昭琳.高危儿保健和脑损伤的早期诊疗[M].长沙：湖南科学技术出版社,2001：1-56.

[4] 陈湘红.1406例婴儿神经行为筛查记录[J].中国妇幼保健,2007,22(13)：1784.

[5] 刘淑萍.简易高危儿筛查法在儿保中的运用[J].世界最新医学信息文摘,2015(36)：186.

[6] 林尧,刘颖.简易高危儿筛查法在低出生体重儿中的应用研究[J].中国妇幼保健,2016,31(11)：2315-2317.

[7] 黄佳,刘文兵.南通市0-1岁脑性瘫痪高危儿早期分级综合干预治疗效果研究[J].中国儿童保健杂志,2014,22(10)：1040.

[8] 郑丽春,韩风荣.甲状腺功能低下患儿智能发育水平研究[J].中国妇幼保健,2016,31(6)：1201-1203.

Analysis on the application of high risk infant screening in children health care clinic

Lu Li'e
Deartment of Health Care,Guangxi Zhuang Autonomous Region National Hospital(Nanning City)530001

Objective：To explore the application of high risk infant screening in children health care clinic.Methods：1 086 infants within 6 months were screened for high-risk infants.Results：The screening of high risk infants has statistically significant difference between high-risk infants and normal infants screening(P＜0.05).The top 5 risk factors followed by cesarean section,premature birth,low birth weight,hyperbilirubinemia,amniotic fluid pollution.Conclusion：Screening of high-risk infants can be used to find the critical development and early medical intervention,which is an important way to avoid the development of the disease or disability.

High-risk infants;Screening for high-risk infants;Brain damage;Developmental threshold

表2 筛查异常项目分布情况

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.94