经右心导管确诊原发性干燥综合征合并肺动脉高压12例并文献复习

张钰玲，张 娜，杨振文，王 慧，刘永玉，魏 蔚

(天津医科大学总医院 a.风湿免疫科；b.心血管内科，天津 300052)

·短篇论著·

经右心导管确诊原发性干燥综合征合并肺动脉高压12例并文献复习

张钰玲a，张 娜a，杨振文b，王 慧a，刘永玉a，魏 蔚a

(天津医科大学总医院 a.风湿免疫科；b.心血管内科，天津 300052)

回顾性分析经右心导管术(RHC)确诊的12例原发性干燥综合征(pSS)合并肺动脉高压(PAH)患者临床资料。结果显示， pSS-PAH临床表现缺乏特异性，易漏诊、误诊，临床上应警惕PAH的发生，pSS患者应常规筛查PAH，必要时行RHC确诊。

干燥综合征；高血压， 肺性；心脏导管插入术

原发性干燥综合征(pSS)是累及全身外分泌腺的自身免疫性疾病，除累及涎腺、泪腺引起常见的口干、眼干症状外，亦常侵及肺、神经系统、血管等。肺动脉高压(PAH)是一组表现为肺循环压力增高的疾病谱，动脉型PAH是肺毛细血管及微动脉病变引起肺血管阻力不断增加，导致肺动脉压力升高，最终可发展为右心功能衰竭甚至死亡[1]。结缔组织病(CTD)是引起动脉型PAH的重要原因，CTD-PAH已引起风湿科医生的高度关注，而国内外大部分研究多围绕系统性硬化症(SSc)、系统性红斑狼疮(SLE)合并的PAH，目前有关pSS-PAH的报道，多集中于经超声心动(UCG)诊断的个案报道或小样本病例分析，其发病率为5.2%[2]。本文分析12例经RHC确诊的pSS-PAH患者的临床特点，复习相关文献，旨在提高临床医生对pSS-PAH的认识。

1 临床资料

1.1 诊断标准 pSS均符合2002 年修订版的pSS的国际诊断标准[3]。PAH的诊断符合静息时经右心导管术(RHC)测量平均肺动脉压(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肺毛细血管楔压(PCWP)≤15 mmHg，肺血管阻力(PVR)>3 Wood[4]，并排除其他类型PAH。

1.2 一般情况 2013年1月至2016年4月天津医科大学总医院风湿免疫科诊断为pSS-PAH的患者12例。12例患者均为女性，pSS确诊年龄 (51.0±14.7)岁，PAH发病年龄(52.3±14.5)岁，PAH确诊年龄(53.9±15.3)岁，自出现PAH症状至确诊的病程(21.1±20.9)月。以活动后胸闷气短等PAH相关临床表现为pSS首发症状者4例(33.3%)，心功能分级：纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ级7例(58.3%)，Ⅲ级4例(33.3%)，Ⅳ级1例(8.3%)。

1.3 临床表现 所有出现的症状中，按频次由多到少排序分别为口干10例(83.3%)，活动后胸闷气短9例(75.0%)，眼干6例(50.0%)，关节受累6例(50.0%)，雷诺现象2例(16.7%)，咳嗽2例(16.7%)，心悸乏力1例(8.3%)，晕厥史1例(8.3%)。

1.4 免疫学检查 抗核抗体(ANA)、抗干燥综合征抗原A(SSA)抗体、抗R0-52抗体阳性12例(100%)，抗干燥综合征抗原B(SSB)抗体阳性7例(58.3%)，抗核糖核蛋白(nRNP)抗体阳性1例(8.3%)。补体C4降低2例(20%，2/10)，免疫球蛋白G(IgG)升高8例(72.7%，8/11)，类风湿因子(RF)阳性7例(58.3%)。

1.5 右心导管检查(RHC)数据 12例患者mPAP(51.8±13.3) mmHg，右房压(RAP)(5.0±2.1) mmHg，PVR (14.4±6.9)Wood，心指数(CI)(2.35±0.60) L/(min·m-2)，9例患者行急性肺血管反应试验，结果阳性4例(44.4%)。

1.6 肺功能及血气分析 1秒钟用力呼气量(FEV1)百分比(86.1±15.0)%，用力肺活量(FVC)百分比(91.0±13.5)%，一氧化碳弥散量(DLCO)百分比(65.7±22.5)%。血氧分压(PaO2)(51.3±20.3) mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)(39.6±5.8) mmHg。

1.7 影像学检查 UCG提示心包积液3例(36.4%，3/11)，经胸部X线或胸部CT检查发现肺间质病变者4例(40%，4/10)。

2 文献复习

在网中国知网、万方数据库、pubmed输入关键词pSS、CTD、PAH检索1980年至2016年12月发表的所有文献，共24篇，其中包括中文文献10篇、英文文献14篇，筛选出由RHC确诊、且提供血流动力学结果的文献共2篇，均为英文文献，其余22篇包括经UCG诊断的病例分析、个案报道和经RHC确诊的个案报道，且未提供血流动力学等结果。将本文与符合条件的2篇文献作对比，具体结果如下。

2.1 本研究与Launay等[5]资料对比 ①一般情况：两组患者性别均为女性。本研究pSS确诊年龄、PAH发病年龄、PAH确诊年龄均大于Launay组。②临床表现：两组均有关节受累，但雷诺现象有较大差异，本研究无1例合并皮肤血管炎，而Launay组则有3例，相反，本研究有1例患者在病程中出现晕厥现象，而Launay组则未出现。③RHC血流动力学：与Launay组相比，本研究mPAP大、PVR高、RAP低、CI更差。两组在急性肺血管反应实验阳性率上也有较大差别。④免疫指标：两组ANA、抗SSA抗体、抗RO-52抗体阳性率均为100%，但抗nRNP抗体阳性率均较低。⑤肺功能：两组FEV1、DLCO差异不显著。⑥影像学：本研究与Launay组合并肺间质病变者均为4例，合并心包积液者均为3例。⑦NYHA分级：本研究Ⅱ级比例最高，而Launay 组Ⅲ级所占比例最高。 见表1。

表1 本研究与Launay 等[5]资料对比

2.2 本研究与Hao等[6]资料对比 本研究与Hao组相比，女性所占比例均较高。但本研究pSS-PAH患者年龄较Hao组高，抗nRNP抗体阳性率低。本研究pSS-PAH患者mPAP与CTD-PAH组大致相似，与SLE-PAH组有差异；本研究RAP、PVR、CI与Hao组有不同程度差异；两组在急性肺血管试验阳性率上有较大差异，本研究急性肺血管反应试验阳性率高于Hao组。本研究及SLE-PAH 组NYHA分级Ⅲ/Ⅳ级所占比例大致相似，但均低于CTD-PAH组。见表2。

表2 本研究与Hao等[6]文献资料对比

3 讨 论

本研究纳入的患者均为女性，与Launay等[5]的结果报道一致，这可能与pSS主要在女性中发病有关，有研究报道pSS在女性中发病的比例为94.5%～95.0%[1，7]。与Launay等[5]研究比较，本组PAH发病年龄稍晚，但PAH发病至确诊时间似乎较短，提示随着临床医师对PAH认识的不断提高，对pSS-PAH已有较高的警惕性。在血流动力学结果中，本组平均肺动脉压、肺血管阻力较Launay组[5]稍大，CI也有一定差异，提示可能存在种族差异，另也可能与RHC操作方法不一致有关。

CTD-PAH的发病机制与其他类型PAH有所不同，在行RHC检查时，不对急性肺血管试验作强制要求[4]。2010年，Montani等[8]报道急性肺血管反应试验在CTD-PAH中的阳性率仅为10.1%。Hao等[8]结果提示中国地区CTD-PAH急性肺血管试验阳性率同样较低为3.5%。本研究阳性结果4例，占44.4%，明显高于CTD-PAH相关报道，但与李雪梅等[1]文献中pSS-PAH急性肺血管试验阳性率38.4%接近，有待于更多临床数据加以认证。

pSS-PAH的发病机制尚未明确。1981年，日本学者[9]首次提出pSS-PAH的发生与雷诺现象相关，雷诺现象可能在肺动脉上延伸，导致PAH和血管壁的纤维性增厚。Kasukawa等[10]的研究也表明雷诺现象诱发的血管痉挛在CTD-PAH中起着重要作用。本研究12例患者中仅有2例出现雷诺现象，同Launay等[5]研究的高发生率不符。抗nRNP抗体是血管损伤的预测因子，也被认为是CTD-PAH的危险因素，2014年中国系统性红斑狼疮研究协作组(CSTAR)[11]报道抗nRNP抗体与SLE-PAH存在相关性，本研究抗nRNP抗体阳性1例，同Launay等[5]组结果相符，提示在pSS-PAH发病机制中除抗nRNP抗体外，可能还有其他机制参与，目前尚未发现任何单一抗体是CTD-PAH的标记抗体[12]。有研究提出免疫机制可能参与了pSS-PAH的发展[13]，Nakagawa等[14]曾报道1例 pSS 合并重度PAH肺组织病理检查显示，除存在与特发性PAH类似的肺血管内膜及中膜肥大、管腔狭窄以外，还有免疫复合物IgM，IgA和补体Clq的沉积，进一步证实pSS-PAH发病机制不同于特发性PAH。Launay等[5]的研究则认为肺血管病变、B细胞活化和自身免疫反应共同参与了pSS-PAH的病理生理过程。

CTD可造成多脏器受累，pSS以PAH相关症状为首发临床表现就医时，患者多首先至心脏科或呼吸科就诊，PAH容易诊断，pSS却未能得到及时诊断。本资料以活动后胸闷气短为pSS首发表现者4例，经风湿科医师会诊方明确pSS诊断。Zhao等[15]的研究也提示pSS-PAH患者症状隐匿，易被忽视，只有当与PAH相关的症状明显时才就医。值得注意的是，12例患者诊断pSS-PAH时已有41.6%的患者心功能呈现III或IV级，同Launay等[5]及Hao等[6]结果相符。由于SSc-PAH的高发性及严重性，故SSc诊疗指南中提出需要年度无创筛查PAH[16]，我们建议pSS也应常规筛查PAH， Zhao等[15]的研究同样强调了pSS患者筛查PAH的必要性。UCG是一种无创筛查手段，简单经济、易重复。Arcasoy等[17]的研究发现使用UCG诊断PAH虽然相关性良好，但有52%的肺动脉收缩压测量不准确，48%的患者被误诊为PAH，所以UCG适用于初筛，PAH的确诊还需RHC。

总之，pSS患者可合并PAH，PAH临床表现缺乏特异性，易漏诊误诊，临床医生应提高警惕，pSS一经确诊，建议常规行UCG筛查，必要时行RHC确诊。

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魏蔚，Email：tjweiwei2003@163.com

R593.2

A

1004-583X(2017)07-0618-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.017

2017-03-02 编辑:王秋红