469例儿童过敏性紫癜临床分析
2017-07-10张春伟王永清李燕林
吴 慧，张春伟，王永清，李燕林
(苏州大学附属第三医院 常州市第一人民医院 儿科，江苏 常州 213003)
·论著·
469例儿童过敏性紫癜临床分析
吴 慧，张春伟，王永清，李燕林
(苏州大学附属第三医院 常州市第一人民医院 儿科，江苏 常州 213003)
目的 了解过敏性紫癜(HSP)的流行病学特征，研究HSP各表型的特点及紫癜性肾炎的危险因素。方法 对2010-2016年在苏州大学附属第三医院(常州市第一人民医院)确诊为HSP的住院患儿的临床资料及辅助检查结果进行回顾性分析。结果 HSP起病年龄为2～13岁，秋冬季发病为主，前驱感染者是主要诱因；患儿以皮肤紫癜为首发症状94.0%(441/469)；关节不适12例(2.6%)，腹部症状16例(3.4%)，HSP复发患儿12.3%(58/469)，其中过敏性紫癜性肾炎(HSPN)2.6%(12/469)；所有患儿均为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性，总IgE阳性率50.7%(238/469)；腹型HSP患儿白细胞及D-二聚体增高是消化道出血的危险因素；年龄、D-二聚体、胱抑素C(CysC)为紫癜性肾炎的独立危险因素，混合型HSP较其他类型更易发生肾损害。结论 HSP患儿皮疹易复发，尤其多发生于肾损害患儿；腹型HSP中白细胞、D-二聚体升高可能提示消化道出血；临床症状及辅助检查出现相关异常时，需警惕HSPN的发生；HSP为自限性疾病，多预后良好。
紫癜，过敏性；儿童；肾炎；流行病学
过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是儿童时期最常见的血管炎性疾病[1-2]，临床表现为非血小板减少性的可触性紫癜、关节炎和(或)关节痛、腹痛及肾脏损害等，最为严重的并发症为肾脏损害-过敏性紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)，是儿童时期最常见的继发性肾小球肾炎，它直接影响着HSP的病程和远期预后[3]。本文对在苏州大学附属第三医院住院的469例HSP患儿的流行病学特征、临床表现、辅助检查等进行回顾性分析，并探讨HSP发生肾损伤的的临床危险因素，旨在为临床诊断、早期干预及治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集2010年1月至2016年12月于苏州大学附属第三医院(常州市第一人民医院)儿科确诊为HSP[4]的住院患儿469例(男244例，女225例)的临床资料进行统计学分析。肾脏损害诊断标准符合紫癜性肾炎的诊治指南[5]。
1.2 研究方法 记录患儿的一般情况、临床表现、实验室检查、肾损害相关因素进行分析。
1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 20.0统计软件进行分析。组间比较采用计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，α=0.05作为统计学检验标准。
2 结 果
2.1 HSP患儿临床资料
2.1.1 一般情况 自2010年1月至2016年12月，共纳入符合标准的住院患儿469例，秋冬季发病为主。469例HSP患儿中男女比例为1.08∶1。发病年龄从2～13岁，平均发病年龄为(7.4±2.5)岁，发病年龄与性别无关(P>0.05)。
2.1.2 发病诱因 469例HSP患儿中有187例(34.7%)在起病前1周左右发生感染；发病前进食鱼虾、蟹等海鲜、牛奶及豆制品等31例(6.6%)，农药接触者1例，剧烈运动2例，无明显诱因者248例(52.8%)。
2.1.3 首发症状 469例HSP患儿首发症状为皮疹441例(94.0%)，关节不适12例(2.6%)，腹部症状16例(3.4%)。以关节及腹部不适为首发症状者，易误诊，本资料典型的皮疹在病程的第2～8天内出现。
2.1.4 复发 皮疹复发≥1次的患儿58例(12.3%)，其中HSPN 12例(2.6%)，其中复发>3次者9例；无紫癜性肾炎复发>3次者25例。复发有诱因者包括感染、运动、食物等。
2.2 临床症状
2.2.1 皮肤症状 469例HSP患儿入院前后均出现不同程度的典型皮疹；双下肢皮疹427例(91.0%)，臀部及躯干部62例(13.2%)，双上肢12例(2.6%)，双手及足背部23例(4.9%)，颜面部11例(2.3%)，阴囊部1例。
2.2.2 关节症状 469例患儿中有关节症状者211例(45.0%)，累及双下肢及膝关节132例，踝关节91例，此外还包括腕关节20例、肘关节13例，部分患儿也累及手足部位，常伴有活动受限。8例于门诊行X线片未见异常，均无后遗症患者。
2.2.3 腹部症状 有腹部症状者156例(33.3%)，以腹痛最常见，无肠套叠病例。本研究发现部分患儿住院期间因进食或无明显诱因出现呕血和(或)便血，延长了住院天数，影响了预后，故根据患儿呕血及便血情况，分为消化道出血组(n=115)及非消化道出血组(n=22)， 两组白细胞(WBC)及D-二聚体(DD)差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组实验室检查比较
注：ESR：血沉；CRP：C反应蛋白； HB：血红蛋白；PLT：血小板；ALB：白蛋白
2.2.4 肾脏损伤 469例患儿共183例出现尿常规异常，其中65例被临床确诊为HSPN，男女比例1.09∶1。肾损害患儿平均年龄(8.81±2.30)岁，HSP非肾脏损伤患儿(7.04±2.78)岁，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2.5 其他症状 469例HSP患儿中伴有心律失常3例，心房期前收缩伴短阵房性心动过速2例，窦性心动过缓3例，头痛2例，其中1例查脑电图为中度异常脑电图，未行腰椎穿刺术，另1例脑电图未见异常。
2.3 实验室检查结果 患儿入院后均行血常规检查，WBC升高161例(34.3%)，PLT升高214例(45.6%)。所有患儿均为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性。肺炎支原体IgG抗体阳性231例(49.3%)，1例军团菌阳性，1例呼吸道合胞病毒阳性，乙型流感病毒及副流感病毒阳性者共12例。总IgE阳性238例(50.7%)。抗链球菌溶血素“O”(ASO)阳性141例(30.1%)，幽门螺杆菌(HP)阳性90例(19.2%)。6例结核抗体阳性，5例类风湿因子阳性。
2.4 治疗及转归 所有患儿均给予综合治疗，包括维生素C、葡酸钙调节血管脆性，抗组胺抗过敏，感染患儿给予适当抗生素抗感染治疗。糖皮质激素常用于关节型、腹型HSP，可有效缓解症状。本组患儿多数治疗好转后出院，并定期门诊复查尿常规。无死亡病例。
2.5 肾损害临床分型、实验室指标及危险因素分析 对于临床分型而言，混合型HSP较其他类型更易发生肾损害。本研究将纳入患儿紫癜性肾炎组细胞免疫及体液免疫资料同非紫癜性肾炎组进行比较，两组IgA差异无统计学意义(P=0.315)。见表2，3。
2.6 肾损害的单因素分析 本组研究对发生肾损伤组的临床及实验室检查资料与未发生肾损害组进行单因素分析，结果显示年龄、DD、CysC、WBC、ANC、皮疹复发≥3次、尿微量白蛋白、混合型HSP在两组差异具有统计学意义，见表4。
表2 肾损害与临床分型的关系(例)
表3 肾损害与免疫指标的关系
表4 肾损害与实验室指标的关系
注：HB：血红蛋白；ALB：白蛋白；LDH：乳酸脱氢酶；Fbg：纤维蛋白原；BUN：尿素氮；Scr：血清肌酐；ANC：中性粒细胞
2.7 肾损害危险因素的logistic回归分析 对单因素分析有统计学差异的指标，将其作为自变量，以是否肾炎作为因变量，以再进行Logistic逐步回归分析，结果提示年龄、D-二聚体、Cysc、尿微量白蛋白是HSP发生肾损害的独立危险因素，见表5。
表5 影响患儿肾损害相关因素的多因素分析
3 讨 论
HSP是儿童时期最常见的系统性血管炎，患病率呈逐年上升趋势[6-8]，可累及胃肠道、肾脏以及心脏等[9-10]。本文分析显示患儿年龄绝大多数分布在2～13岁，性别不是HSPN发生的危险因素，同Anil等[11]的文献报道一致。感染是诱发HSP的主要原因[12-13]，进食诱发HSP居第2位，故建议HSP患儿行食物不耐受或者过敏原筛查。HSP主要累及皮肤，并可累及消化道、关节、肾脏，但临床有时皮肤改变出现较晚或紫癜的出现部位不典型，如本组患者有关节症状、腹痛、阴囊部皮疹等，故在查体体检时需注意耳后、腋下、生殖器等部位的查体，同时应警惕急腹症。
本研究对于消化道出血及非消化道出血患儿的实验室指标进行统计学分析，查找可预测紫癜消化道出血的危险因素，提示WBC及DD在消化道出血中具有指导意义，与以往报道相一致[14-16]，因此腹型紫癜患儿需积极治疗并密切监测WBC及D-二聚体变化。
HSPN的发病机制目前尚未完全清楚，现认为IgA循环免疫复合物的沉积参与了该病的过程，但本研究结果显示IgA在HSPN(+)组和HSPN(-)组差异无统计学意义(P=0.315)，同Jauhola等[17]报道一致。两组补体C3降低水平差异有统计学意义，但并不是肾损害发生的独立危险因素。结果显示年龄、DD、Cysc、尿微量白蛋白是HSP发生肾损害的独立危险因素，需在HSPN患儿中需密切监测这些指标。皮疹复发是影响HSPN预后的重要因素[18-19]，对于皮疹反复出现的患儿需要密切长期随访，及时发现肾损害并及时治疗。对使用糖皮质激素与未使用糖皮质激素患儿关节疼痛缓解时间进行比较，糖皮质激素组疼痛缓解时间缩短，但不能缩短天数[20]。
综上所述，HSP患儿皮疹易复发，尤其多发生于肾损害患儿，但多预后良好。腹型HSP中WBC、DD升高提示可能发生消化道出血，年龄、DD、血清CysC、尿微量白蛋升高与HSPN发生呈正相关，因此当临床症状及辅助检查出现相关异常时，需警惕HSPN的发生。
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Clinical analysis of 469 cases of Henoch-Schonlein purpura in children
Wu Hui， Zhang Chunwei， Wang Yongqing， Li Yanlin
DepartmentofPediatrics，theFirstPeopleHospitalofChangzhouandtheThirdAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Changzhou213000，ChinaCorrespondingauthor:LiYanlin，Email: 13776867521@163.com
Objective To investigate the epidemiological characteristics of Henoch-Schonlein purpura (HSP) and to study the characteristics of each phenotype and risk factors of HSPN. Methods The HSP patients from 2010 to 2016 were enrolled in the Third Affiliated Hospital of Soochow University and the clinical data were analyzed retrospectively.Results The onset age of HSP was 2 years-13 years old， mainly in autumn and winter.The precursor infection was one of the commonest causes; as the first symptom， skin purpura accounted for 94.0%(441/469)， joint discomfort as the first symptom accounted for 2.6%(12/439)，3.4%(16/469) were abdominal symptoms; HSPN recurrence accouted for 12.3%(58/469)， of which HSPN group of 2.6%(12/469); ANCA was negative in all of children and the total IgE positive rate was 50.7%(238/469). The increase of WBC and D-dimer were the risk of gastrointestinal bleeding. The multivariate analysis showed that age， D-dimer， CysC，malb increased the risk of renal involvement.Conclusion HSP children rash easy to relapse， especially in Henoch-Schonlein purpura nephritis patients.The increase of WBC and D-dimer may indicate increased the risk of gastrointestinal bleeding.The age， two D-dimer， serum CysC， microalbuminuria was correlated with the incidence of HSPN.Thus，we should be aware of the occurrence of HSPN when examining abnormalities.Henoch-Schonlein purpura is generally a benign disease， as a self-limiting disease with good prognosis.
purpura， Schoenlein-Henoch; child; nephritis; epidemiology
李燕林， Email address:13776867521@163.com
R554.6
A
1004-583X(2017)07-0606-04
10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.014
2017-03-28 编辑:张卫国
