非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的介入治疗现状及影响因素分析

潘广杰，陈绘丽，谷云飞，刘 磊，陈 艳，李松森，马惠芳，金 军，张守彦

(洛阳市中心医院 心内科，河南 洛阳 471000)

·论著·

非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的介入治疗现状及影响因素分析

潘广杰，陈绘丽，谷云飞，刘 磊，陈 艳，李松森，马惠芳，金 军，张守彦

(洛阳市中心医院 心内科，河南 洛阳 471000)

目的 探讨非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)现状及影响因素。方法 收集2008年1月至2015年12月洛阳市中心医院出院诊断为NSTE-ACS患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压病、2型糖尿病、陈旧性脑梗死、慢性肾脏病、陈旧性心肌梗死，血糖、血脂、肌酐、心肌标记物，冠状动脉造影及介入治疗情况等，共收集475例NSTE-ACS患者。其中214例接受冠状动脉造影术，分为PCI组(n=109)与非PCI组(n=105)，比较两组间一般资料，多因素Logistic回归分析冠状动脉介入治疗的影响因素。结果 PCI组(n=109)与非PCI组(n=105)相比，男性(67.0% vs 51.4%，P<0.01)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTE-MI)(32.1% vs 9.5%，P<0.01)、心功能Ⅱ级(50.9% vs 30.4%，P<0.01)比例较高，空腹血糖水平(6.5±2.6 mmol/L vs 5.8±1.9 mmol/L，P=0.02)偏高。两组吸烟、饮酒、高血压病等心血管危险因素、肌酐、血脂水平差异无统计学意义。多因素Logistic回归分析显示男性、心功能Ⅱ级、NSTE-MI是PCI治疗的支持因素。结论 本中心NSTE-ACS患者冠状动脉介入治疗率为22.9%，男性、心功能Ⅱ级、NSTE-MI是介入治疗的支持因素。

急性冠状动脉综合征；血管成形术；心功能分级；男性

急性冠脉综合征(acute coronary syndromes， ACS)是临床常见心血管危急重症，有较高的致死率、致残率，严重威胁着人类健康。包括不稳定性心绞痛(unstable angina， UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction， NSTE-MI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)[1]。由于诊治策略不同，前两者又称为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)[1]。早期临床研究显示，NSTE-ACS介入治疗显著优于药物治疗[2-3]。随后荟萃分析显示，常规的介入治疗较选择性介入治疗显著降低难治性心绞痛、非致死性心肌梗死风险和再住院率[4]。最近的一项荟萃分析显示，与选择性介入治疗相比，常规介入治疗进一步降低UA患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死风险，而在NSTE-MI患者并未观察到上述获益[5]。其次，一项纳入10项随机对照试验，共入选6 397例NSTE-ACS患者的荟萃分析显示，早期介入治疗(0.5～18小时)与晚期介入治疗(18.3～86.0小时)相比，并不降低全因死亡率、心肌梗死再发率，但是减少缺血发作及难治性心绞痛，缩短住院时间[6]。多中心随机对照试验也发现，与延迟介入组(大于48小时)相比，早期介入治疗(小于12小时)并不降低NSTE-ACS患者2年后的全因死亡率及心肌梗死再发率[7]。但是对于高危患者(如Grace评分>140，或者血流动力学不稳定者)早期介入治疗显著降低心肌梗死及死亡风险[8-9]。另外，新近的随机对照临床试验显示，对于80岁以上的NSTE-ACS高龄患者，介入治疗组临床预后显著优于药物保守组[10-11]。上述临床试验及荟萃分析说明，介入治疗是NSTE-ACS治疗的基石，为患者带来更多的临床获益。本文收集我院近8年NSTE-ACS患者的临床资料，分析冠状动脉介入治疗现状及影响因素，为临床医师提供真实世界的临床数据，指导并优化介入治疗方案的选择。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2008年1月至2015年12月在洛阳市中心医院心内科住院，病案首页主要出院诊断为UA或NSTE-MI患者。按时间顺序收集每月出院的前5例，每年共60例，共收集480例，因数据缺失最终收集475例。

1.2 研究方法 查阅出院病例，收集性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压病、2型糖尿病、陈旧性脑梗死、陈旧性心肌梗死、慢性肾脏病，血脂、血糖、肌酐、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平，冠状动脉造影结果及介入治疗情况等临床资料。按时间顺序，选取每月前5例病案首页主要出院诊断为UA和NSTE-MI患者。因样本量较小，具有吸烟、饮酒、高血压病、2型糖尿病、陈旧性脑梗死、陈旧性心肌梗死、慢性肾脏病病史的患者例数较少，无法进行统计分析。将入选者包含的危险因素个数(如0～1个、2个以上)进行统计分析。UA患者的心功能分级采用NYHA分级，NSTE-MI心功能分级采用Killip分级。因心功能Ⅲ、Ⅳ级人数较少，将其纳入Ⅱ级组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计分析软件，正态分布的连续性变量使用t检验，分类变量使用χ2检验。多因素Logistic回归分析PCI的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 共入选475例，其中214例(45.1%)接受冠状动脉造影检查。将冠状动脉造影患者分为PCI组(109例)和非PCI组(105例)。与非PCI组相比，PCI组男性、空腹血糖、NSTE-MI、心功能Ⅱ级的比例较高；两组年龄、2个以上危险因素比例、肌酐、血脂水平差异无统计学意义，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 治疗 非PCI组中，冠状动脉造影正常42例(40.0%)，冠状动脉狭窄63例(60.0%)。其中，冠状动脉狭窄未达到介入治疗标准56例(53.3%)，建议药物治疗；4例拒绝介入治疗，2例拒绝冠状动脉搭桥术，1例接受冠状动脉搭桥术。PCI组中，成功行支架植入术105例(96.2%)，2例(1.9%)支架植入失败，建议冠状动脉搭桥术或旋磨治疗，2例(1.9%)行经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)术。其中植入1个、2个、3个、4个、5个支架，分别为47例(43.1%)、43例(39.4%)、10例(9.2%)、4例(3.7%)、1例(0.9%)。见图1。

2.3 多因素Logistic回归分析 男性、心功能分级Ⅱ级、NSTE-MI是介入治疗的支持因素，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析PCI的影响因素

3 讨 论

本文对我院近8年出院患者的病例资料进行回顾分析，收集NSTE-ACS患者一般临床资料及介入诊疗情况，分析介入治疗的现状及影响因素。入选475例NSTE-ACS患者，UA患者389例，NSTE-MI患者86例。其中，109例(22.9%)接受PCI治疗，UA介入治疗率为9.0%，NSTE-MI为86.0%。MI组介入治疗率显著高于UA组。这是由于心肌肌钙蛋白(cTns)水平增高，GRACE危险分层增加，院内死亡风险也升高[12-14]。一项纵向研究显示，cTns阴性、cTns轻度升高、cTns明显升高的ACS患者，随访30个月时累积死亡率分别为4.8%、16.4%、23.9%[14]。随机对照临床试验也显示，GRACE评分低危、中危、高危人群随访10年后全因死亡率从低危组的14.4%增加到高危组的56.2%[15]。2015年NSTE-ACS的欧洲心脏病学会(ESC)指南强烈推荐高危人群(如GRACE评分大于140分)，早期的介入治疗增加患者心血管获益[8-9]。因此，NSTE-MI患者危险分层高，心血管事件风险高，介入治疗获益也较高。而本研究的数据显示MI组的冠状动脉造影阳性率较高，介入治疗率也较高。而且多因素Logistic回归分析也显示，MI是冠状动脉介入治疗的支持因素。这说明本院的临床实践诊疗中，cTnI升高的患者，冠状动脉介入率较高。及早为这部分患者安排介入手术，行冠状动脉血运重建，增加其临床获益。

图1 病例筛选流程图

其次，本研究按照时间顺序入选NSTE-ACS患者，样本具有代表性。在475例NSTE-ACS患者中，109例行介入治疗，介入治疗率为22.9%。西班牙心血管介入注册研究的官方数据显示：2015年全国冠状动脉造影检查人数为128 669例，接受PCI术67 671例，介入治疗率为52.59%[16]。介入治疗中18 418例(18.79%)为心肌梗死患者[16]。本研究中，214例患者行冠状动脉造影，109例行PCI治疗，介入治疗率为50.9%，这与西班牙心血管介入注册的数据相似。另外，美国心血管介入注册研究(NCDR)[17]显示：在排除急诊PCI患者后，2009年7月至2013年9月，共收集1 225 562例冠状动脉造影患者，203 158例患者接受PCI治疗，介入率为16.57%，低于本研究和西班牙心血管注册研究的数据。这可能由于NCDR研究人群中存在较多不合理PCI治疗患者，主要表现为无症状、未充分抗缺血治疗、负荷试验评定为低危的患者[17-18]。NCDR数据分析也表明：地区差异也是造成不合适PCI治疗的因素，PCI率较低的地区，不合理的PCI治疗较少[19-20]；相反，教学医院、PCI手术量较多的中心，不合理的PCI治疗较多[19-20]。

进一步分析109例患者的介入记录，植入1个、2个、3个、4个、5个支架，分别为47例(43.1%)、43例(39.4%)、10例(9.2%)、4例(3.7%)、1例(0.9%)。2例(1.9%)支架植入失败，建议冠状动脉搭桥术或旋磨治疗。这说明，绝大部分患者(82.6%)植入1～2个支架，仅小部分患者(13.8%)需植入3～5个支架，极小部分患者(1.8%)需冠状动脉搭桥等治疗。109例介入治疗患者共植入184枚支架，平均每例介入手术植入1.75个支架。而上述西班牙数据中67 671例PCI治疗患者共植入98 043个支架，平均每例植入1.45个支架[16]。人均支架植入数略高于西班牙注册研究数据。

另外，本研究中UA患者389例，NSTE-MI患者86例。UA约占比81.9%。但是UA患者的介入治疗率为9.0%，远低于NSTE-MI的86.0%。一方面，可能是由于UA患者的冠状动脉造影率较低。214例接受冠状动脉造影患者中，169例为UA患者，45例为NSTE-MI患者，UA患者冠状动脉造影率为43.4%(169/389)，而NSTE-MI患者冠状动脉造影率为52.3%(45/86)。UA冠状动脉造影率显著低于NSTE-MI，这说明在选择冠状动脉造影时，心肌标记物升高提示存在心肌缺血，危险分层较高，临床医师更加肯定地建议患者接受侵入性检查[21]。但是，本中心NSTE-MI患者的介入诊疗采用选择性冠状动脉造影检查，而不是常规冠状动脉造影检查，这可能导致部分UA患者失去介入治疗机会[5]，导致UA患者介入治疗率较低。另一方面，非PCI组中有42例冠状动脉造影正常，然而临床症状表现为心绞痛，出院诊断多为UA；63例有冠状动脉狭窄性病变，其中56例病变不重(血管狭窄小于75%)而不需植入支架治疗，这部分患者出院诊断也多为UA。基于这两方面原因，UA患者介入治疗率显著低于NSTE-MI。而本研究中，非PCI组有6例患者冠状动脉病变重，建议冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术，但患者拒绝血运重建治疗。这说明在非PCI组，绝大多数患者冠状动脉造影正常或者狭窄程度不重，不需要介入治疗；仍有小部分患者拒绝介入治疗或冠状动脉搭桥治疗。

本研究展现了我院近些年心内科介入治疗现状，在入院诊断为NSTE-ACS患者中，仅22.9%最终接受支架植入术，其中绝大多数需植入1～2个支架。而且，多因素Logistic回归分析显示，男性、心功能Ⅱ级、MI是支架植入治疗的支持因素。一方面，提供临床实践性的参考数据，帮助心内科医师选择更合适的患者进行介入诊疗，如心功能分级较高、男性、心肌梗死患者。另一方面，在术前讨论中，为患者提供较为客观准确的的预测信息，例如，预估支架植入的可能性、植入支架的个数及费用，消除患者对病情及住院费用的顾虑。同时，也为医保政策制定、医保控费提供客观的数据参考，避免不合理的医保控费。

总结，本文的数据分析显示，NSTE-ACS患者介入治疗率为22.9%，大部分患者需植入1～2个支架；多因素Logistic回归分析显示，男性、心功能分级、NSTE-MI是介入治疗的支持因素。本文也有不足之处，样本量较小，未能随访跟踪，比较介入治疗组与拒绝介入治疗组的临床预后情况。

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Current situation and related factors of coronary intervention treatment in patients with non ST-elevation acute coronary syndrome

Pan Guangjie， Chen Huili， Gu Yunfei， Liu Lei， Chen Yan， Li Songsen， Ma Huifang， Jin Jun， Zhang Shouyan

DepartmentofCardiology，LuoyangCentralHospitial，Luoyang471000，ChinaCorrespondingauthor:PanGuangjie，Email:1012530063@qq.com

Objective To analyze current situation and related factors of percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with non-ST segment elevated acute coronary syndrome(NSTE-ACS). Methods 475 NSTE-ACS patients in our hospital were enrolled from 2008 to 2015. The clinical data included gender， age， smoking， drinking， hypertension， diabetes mellitus， stroke， chronic kidney disease， chronic myocardial infarction， and level of blood sugar， blood fat， creatinine， myocardial biomarkers， and the status of coronary angiography and interventional therapy. Comparison was made in the clinical information between PCI group and non PCI group， the association factors of PCI in multiple logistic regression mode were analyzed. Results Compared to non-PCI group (n=105)，PCI group (n=109) had higher percentage of male(67.0% vs 51.4%，P<0.01)， NSTE-MI (32.1% vs 9.5%，P<0.01) and heart function class Ⅱ (50.9% vs 30.4%，P<0.01)，and higher fasting blood-glucose (6.5±2.6 vs 5.8±1.9 mmol/L，P=0.02). The percentage of cardiovascular risk factors， and serum creatinine， triglycerides level were not different significantly between two groups. The male， heart function grade Ⅱ，and NSTE-MI were influence factors of PCI in the multiple logistic regression mode. Conclusion The rate of coronary intervention in NSTE-ACS patients was 22.9% in our hospital，the male， function grade，and MI are influence factors of PCI.

acute coronary syndrome；angioplasty ； cardiac function classification；male

潘广杰，Email:1012530063@qq.com

R542.2

A

1004-583X(2017)07-0591-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.010

2017-05-02 编辑:张卫国