冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板药物治疗监测及平均血小板体积变化

苗林子，陆遥，屈晨雪，龚岩，由然，关杰，龚艳君

(北京大学第一医院a.检验科，b.心内科，北京 100034)

·临床实验研究·

冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板药物治疗监测及平均血小板体积变化

苗林子a，陆遥a，屈晨雪a，龚岩a，由然a，关杰a，龚艳君b

(北京大学第一医院a.检验科，b.心内科，北京 100034)

目的 比较血栓弹力图(TEG)和光学比浊法(LTA)在监测冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后抗血小板药物中的相关性；观察PCI术后双联抗血小板治疗患者平均血小板体积(MPV)变化。方法 回顾2013年3月至2014年5月在北京大学第一医院行PCI并接受规范双联抗血小板治疗的患者177例；回顾分析其TEG测定的二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)诱导的血小板抑制率，服用抗血小板药物前后MPV，以及其中99例患者LTA测定的血小板聚集率。结果 ADP、ARA诱导的LTA血小板聚集率与TEG血小板抑制率无相关性(P均>0.05)。氯吡格雷低反应性LTA和TEG检出率分别为30.3%和45.5%，阿司匹林低反应性检出率分别为19.2%和31.3%，低反应性检出率LTA低于TEG法(P<0.05)。177例患者中，氯吡格雷低反应组和敏感组、阿司匹林低反应性组和敏感组服药后MPV均较服药前降低(P均<0.01)；服药前及服药后氯吡格雷低反应性组MPV均低于敏感组(P均<0.05)；氯吡格雷及阿司匹林低反应组服药后PLT高于服药前(P均<0.05)。结论 TEG和LTA两种方法相关性较差，抗血小板药物低反应检出率均较高，值得临床医生注意；服用双联抗血小板药物后MPV降低；服药后PLT上升患者更易发生药物低反应性；MPV偏低患者氯吡格雷低反应性发生可能性更大。

平均血小板体积；血栓弹力图；光学比浊法；经皮冠状动脉介入治疗；抗血小板；氯吡格雷抵抗；阿司匹林抵抗

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前急性冠状动脉综合征治疗的重要手段。研究证实，血小板激活和聚集在PCI患者术后缺血时间中起关键作用[1]。目前，我国临床上大部分患者从围手术期开始联合用阿司匹林及血小板P2Y12受体阻断剂氯吡格雷来抗血小板以降低血小板的反应性。但规律用双联抗血小板药物治疗的患者仍有一部分会出现血栓事件。研究发现，部分患者在用药过程中发生氯吡格雷低反应性[2]。研究报道[3]，至少30%阿司匹林服用者存在阿司匹林抵抗现象。Buonamici等[4]证明了PCI术后使用药物涂层支架的患者中，对阿司匹林及氯吡格雷低反应性者心血管疾病死亡率更高。因此，PCI术后患者监测血小板聚集功能以及时评估抗血小板药物疗效十分重要。目前，监测血小板聚集功能的常用方法主要有血栓弹力图(thrombelastography，TEG)和光学比浊法(light transmission aggregometry，LTA)。普遍认为，临床常见的血小板参数平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)升高与血液高凝状态有关，而急性冠状动脉综合症的发生与血液高凝状态密不可分。抗血小板药物治疗是否对MPV有影响，MPV能否作为抗血小板治疗的监测指标，目前尚无大规模研究。本研究用TEG和LTA监测PCI术后阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗患者的血小板功能并比较两种方法的相关性，同时观察用药前后患者MPV变化及药物抵抗患者与敏感患者MPV的差异。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2013年4月至2014年5月于北京大学第一医院行PCI，接受规范的阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗并于PCI术后1个月监测TEG的患者177例，其中男131例(74.0%)，中位年龄61岁(年龄范围55～71岁)，女46例(26.0%)，中位年龄70岁(年龄范围58～75岁)。入选患者均于我院门诊定期随访服药情况。排除标准：(1)未能规律随访的患者；(2)服药剂量不明确；(3)同时使用阿司匹林、氯吡格雷以外的抗血小板、抗凝药物;(4)血小板计数≤100×109/L；(5)肝肾功能损伤及心功能不全；(6)半年内有出血性疾病或脑血管病。PCI术前未服用过阿司匹林和/或氯吡格雷或服用不足5 d的患者，首次给予负荷剂量药物：阿司匹林(商品名：拜阿司匹林)300 mg和氯吡格雷(商品名：波立维)300 mg(急诊600 mg)；术前服药超过5 d的患者，无需给予负荷剂量。手术次日开始，所有患者均给予拜阿司匹林100 mg/d及波立维75 mg/d，服药≥1月后测定TEG，其中99例同时也检测了LTA血小板聚集率。

1.2 主要仪器与试剂 LH750全自动血液分析仪(美国贝克曼库尔特公司)，TEG5000型血栓弹力图仪、血小板功能检测试剂盒(美国Haemoscope公司)；LBY-NJ4血小板聚集仪(普利生公司)，5-二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(ARA)(美国CHRONO-LOG公司)作为血小板聚集诱导剂，最终加入PRP中诱导剂的浓度为3 μmol/L ADP和0.5 mmol/L ARA。

1.3 标本采集 采集患者空腹静脉血2、3、4 mL，分别用乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)、0.109 mol/L枸橼酸钠、肝素锂抗凝，分别用于检测MPV、血小板聚集率和TEG。

1.4 TEG血小板抑制率及LTA血小板最大聚集率的检测 177例患者PCI术后抗血小板治疗服药1个月时测定TEG，其中99例患者同时用LTA检测了血小板聚集率。检测前仪器运行良好，每日质控在控，所有检测均于标本采集后4 h内完成检测。参照TEG的标准操作规程(SOP)测定ADP和ARA诱导的血小板抑制率。根据目前常用的判断标准，将AA诱导的血小板抑制率(ARA-TEG)<50%定义为阿司匹林低反应，ADP诱导的血小板抑制率(ADP-TEG)<30%定义为氯吡格雷低反应[5-6]。LTA血小板聚集率参照本实验室SOP检测，用ADP(终浓度3 μmol/L)和ARA(终浓度0.5 mmol/L)作为血小板聚集诱导剂，测定5 min最大血小板聚集率。将AA诱导的血小板聚集率(ARA-PAgT)≥30%定义为阿司匹林低反应，ADP诱导的血小板聚集率(ADP-PAgT)≥50%定义为氯吡格雷低反应[5-6]。

2 结果

2.1 LTA和TEG比较

2.1.1 LTA血小板聚集率与TEG血小板抑制率比较 ADP、ARA诱导的LTA血小板聚集率与TEG血小板抑制率均无相关性(r分别为0.006、0.091，P均>0.05)。

2.1.2 抗血小板药物低反应检出率 见表1。99例患者中，LTA法检出氯吡格雷低反应性30例(30.3%)，TEG法检出氯吡格雷低反应性45例(45.5%)，两法同时符合诊断标准14例(14.1%)，一项符合诊断标准共检出61例(61.6%)。

LTA法检出阿司匹林低反应性19例(19.2%)，TEG检出阿司匹林低反应性31例(31.3%)，两法同时符合诊断标准13例(13.1%)，一项符合诊断标准共检出37例(37.4%)。两种药物低反应性检出率，LTA法均比TEG法低。

表1 99例PCI后患者LTA和TEG抗血小板药物低反应检出率

氯吡格雷低反应性检出率阿司匹林低反应性检出率LTA法30.3%(30/99)19.2%(19/99)TEG法45.5%(45/99)31.3%(31/99)χ24.8293.853P0.0280.05

2.2 MPV差异

2.2.1 治疗前后MPV变化 见表2。177例患者中，氯吡格雷低反应组和敏感组服药前MPV(均值：8.79 fL、9.06 fL)均高于服药后(均值：8.35 fL、8.60 fL)，差异有统计学意义(P均<0.01)；阿司匹林低反应组和敏感组，服药前MPV(均值：8.89 fL、9.01 fL)也高于服药后MPV(均值：8.39 fL、8.58 fL)，差异有统计学意义(P均<0.001)。

2.2.2 药物低反应组和敏感组MPV差异 见表2。服药前氯吡格雷低反应性组MPV低于敏感组(8.79 fL vs 9.06 fL)，差异有统计学意义(P=0.043)；服药后氯吡格雷低反应性组MPV低于敏感组(8.35 fL vs 8.60 fL)，差异有统计学意义(P=0.042)；但阿司匹林低反应性和敏感组两组MPV在服药前(8.89 fL vs 9.01 fL)及服药后(8.39 fL vs 8.58 fL)差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表2 177例患者根据TEG药物低反应组和敏感组用药前后 MPV

2.3 PLT差异

2.3.1 治疗前后PLT变化 177例患者中，氯吡格雷低反应组服药前PLT(×109L)低于服药后(178±20.43 vs 193.43±43.23)，差异有统计学意义(t=-2.38，P=0.02)。阿司匹林低反应组服药前PLT(×109L)也低于服药后(175.43±27.72 vs 190.22±40.08)，差异有统计学意义(t=2.03，P=0.047)。氯吡格雷敏感组及阿司匹林敏感组服药前PLT与服药后差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.3.2 药物低反应组和敏感组PLT差异 177例患者中，氯吡格雷低反应性和敏感组PLT(×109L)在服药前(178±20.43 vs 179.34±30.32)及服药后(193.43±43.23 vs 185.07±39.08)差异无统计学意义(t分别为-0.35、1.25，P均>0.05)；阿司匹林低反应性和敏感组两组PLT(×109L)在服药前(175.43±27.72 vs 180.73±27.09)及服药后(190.22±40.08 vs 186.90±40.76)差异均无统计学意义(t分别为-1.20、0.52，P均>0.05)。

2.4 MPV与WBC、CRP的相关性分析 入院时患者MPV与WBC、CRP均无相关性(r分别为-0.059、-0.141，P均>0.05)。

3 讨论

双联抗血小板治疗(dual anti-platelet therapy，DAPT)即阿司匹林联合P2Y12受体阻断剂的治疗已成为PCI术后，特别是药物洗脱支架植入术后的常规治疗。国内目前普遍联用氯吡格雷与阿司匹林。然而用药过程中个体对氯吡格雷及阿司匹林的反应并不完全相同，部分患者存在抗血小板药物低反应性。Buonamici 等[4]证明了PCI术后使用药物涂层支架的患者中，对阿司匹林及氯吡格雷低反应性的患者，心血管疾病死亡率更高。因此，检测PCI术后患者血小板功能尤为重要。临床上最常用的2种观察血小板功能的方法是LTA法和TEG法。一些研究表明两种方法相关性良好[5]，但另外一些研究证实两种方法并无相关性[2,6]。本研究证实，两种方法无相关性。这可能是由于两种方法检测标本完全不同，TEG法检测的是全血，在体外模拟整个凝血过程，LTA法检测调整血小板计数后的富血小板血浆在加入诱导剂后的透光率变化;且两种方法所用仪器不同，原理不同，操作方法不同，诱导剂剂量不同。目前针对两种方法的临床应用的评价较少，且未给出充分依据。两种方法都存在一些影响因素，TEG法虽然用了全血模拟整个凝血过程，但仍用抗凝血，各个参数虽然能主要反映凝血过程中的某一功能，但仍无法避免其他阶段因素对某一参数的影响。LTA法在操作中无法避免离心对所检测血浆的影响，Cattaneo等[7]指出，在高速离心获得贫血小板血浆(PPP)时，血细胞可能释放ADP等物质，它可能引起富血小板血浆(PRP)中血小板表面ADP受体脱敏，从而减弱血小板聚集反应，且LTA法不能反映凝血这个复杂过程中其他因素对血小板聚集的影响。两种方法都需要进一步优化。

本研究99例患者中，LTA法和TEG法检出氯吡格雷低反应性分别为30.3%和45.5%，LTA法和TEG法检出阿司匹林低反应性分别为19.2%和31.3%。氯吡格雷和阿司匹林低反应是一个实验室概念，不同的检验方法和底物剂量使得临床上缺乏统一的诊断标准。文献报道氯吡格雷低反应性发生率为4%～30%[8]；有荟萃分析显示[9]，阿司匹林低反应的发生率为5%～65%；本研究结果与文献报道相符。另外，TEG法检出氯吡格雷低反应性及阿司匹林低反应性比率高于LTA法，可能与LTA实验方法中用PPP调整PRP中血小板计数的操作有关。在高速离心获得PPP时，血细胞可能释放ADP等物质，可能引起PRP中血小板表面ADP受体脱敏，从而减弱对外源性及内源性诱导剂的聚集反应。用PPP调整血小板数量时会加入相关物质，调整血小板数量后，可能导致PRP中血小板聚集反应的降低[7]。由于用PPP稀释PRP可能造成血小板聚集功能受损，检测血小板数量偏高的服药患者的血小板聚集率时，使用大量PPP稀释PRP的操作本身造成血小板聚集率下降。研究表明，在用LTA法监测抗血小板药物疗效时调整血小板数量会明显降低血小板聚集率，从而可能产生达到用药敏感标准的假象[10]。

MPV是一项常见的临床检测项目，是血小板平均大小的指标，与血小板计数一起用于判断出血倾向及骨髓造血功能变化，以及某些疾病的诊断治疗。活化的血小板在动脉粥样硬化病变和其并发症的发生发展中具有重要作用[11]。有研究表明，MPV作为心血管疾病如心肌梗死、心力衰竭、中风、接受冠状动脉搭桥手术或冠状动脉血管成形术患者判断预后的独立变量[12-16]。也有研究表明，高MPV急性心肌梗死患者较低MPV患者发生心血管死亡、中风、心里衰竭等后期不良事件的比例更高，这类患者的高MPV可能与遗传性大血小板有关[17-18]。血小板激活和血小板聚集在PCI患者术后缺血时间中起着关键性作用[1]。本研究观察了177例服用双联抗血小板药物前后MPV的变化情况，发现患者服药后较服药前MPV降低(P<0.05)。抗血小板药物降低MPV的机制尚未明确，急性冠状动脉综合征中MPV的增加可能是血小板的消耗增加，导致较大和未成熟血小板从骨髓释放到循环血液中[17,19-20]，而抗血小板药物可能通过降低血小板反应性和消耗间接影响了MPV。另一个可能原因是一些患者因为遗传血小板较大，代谢活性较高，易于发生急性冠脉综合征。推测抗血小板药物敏感性差异可能与血小板通过遗传获得的反应性有关，同样可能与MPV有关，TEG法对药物敏感及低反应性分组后，氯吡格雷低反应性组服药前及服药后MPV均低于敏感组，提示MPV可以一定程度上反应氯吡格雷治疗的疗效。氯吡格雷低反应性组患者可能遗传性血小板较小，MPV遗传机制与氯吡格雷反应性相关，提示MPV偏低的患者氯吡格雷低反应性发生概率更大，临床医生需要更加关注这些患者使用氯吡格雷后的疗效。但阿司匹林低反应性和敏感组两组服药前及服药后MPV差异均无统计学意义，这可能是血小板对阿司匹林反应性与MPV的遗传机制并不相同，彼此无关联。

总之， TEG法及LTA法两种方法相关性较差，但并无明显优劣之分；两种方法检测的抗血小板药物低反应发生率均较高，需要引起临床医生的关注，需要进一步优化两种实验，更好地监测血小板聚集功能，指导PCI术后抗血小板药物的个体化治疗。服用双联抗血小板药物后MPV明显降低，服药前及服药后氯吡格雷低反应性患者MPV均低于敏感组，提示MPV偏低的患者氯吡格雷低反应性发生概率更大，但MPV与阿司匹林敏感性不相关。

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(本文编辑：王海燕)

Monitoring of antiplatelet therapy and changes of mean platelet volume after percutaneous coronary intervention in the patients with coronary heart disease

MIAOLin-zia,LUYaoa,QUChen-xuea,GONGYana,YOURana,GUANJiea,GONGYan-junb

(a.DepartmentofClinicalLaboratry,b.DepartmentofCardiology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Objective To compare the consistency of thrombelastography (TEG) and light transmittance aggregometry (LTA) in monitoring the antiplatelet therapy of the patients with coronary heart disease (CHD) after percutaneous coronary intervention (PCI), and observe the changes of mean platelet volume (MPV) of the patients treated with aspirin and clopidogrel after PCI. Methods A total of 177 patients undergoing PCI and the treatment of aspirin and clopidogrel in Peking University First Hospital during March 2014 and May 2015 were enrolled in the study. Their adenosine diphosphate (ADP) or arachidonic acid (AA) induced platelet inhibition rates determined by TEG, MPV before and after antiplatelet therapy, and the maximum platelet aggregation rates measured by LTA from 99 patients were retrospectively analyzed. Results There was no any correlation between the maximum aggregation rates measured by LTA and the platelet inhibition rates determined by TEG regardless of using ADP or AA as agonist (allP>0.05). The detection rates of clopidogrel hyporesponsiveness determined by LTA and TEG were 30.3% and 45.5%, respectively, while those of aspirin hyporesponsiveness were 19.2% and 31.3%, respectively. The detection rate of hyporesponsiveness determined by LTA was significant lower than that by TEG (P<0.05). The MPVs after antiplatelet therapy were significant lower than that before treatment (allP<0.01) regardless of clopidogrel hyporesponsive or sensitive and aspirin hyporesponsive or sensitive. The MPVs in clopidogrel hyporesponsive group before and after treatment were significantly lower than that in clopidogrel sensitive group (allP<0.05). The PLT counts in clopidogrel or aspirin hyporesponsive groups after treatment were significantly higher than that before treatment (allP<0.05). Conclusion There is poor correlation between LTA and TEG. It should be noted that the incidence rate of antiplatelet drug hyporesponsiveness is high in clinical practice. The MPVs of the patients significantly decrease after antiplatelet therapy. The patients with a significant increase of PLT after antiplatelet therapy are more likely to become drug hyporesponsiveness, while the patients with lower MPV are more likely to have clopidogrel hyporesponsiveness.

mean platelet volume; thrombelastography; light transmittance aggregometry; percutaneous coronary intervention; antiplatelet drug; clopidogrel hyporesponsiveness; aspirin hyporesponsiveness

10.13602/j.cnki.jcls.2017.06.12

苗林子，1986年生，女，住院医师，硕士研究生，主要从事血液学检验及血小板功能相关研究。

屈晨雪，副主任医师，E-mail:qucx2012@163.com。

R446.11;R541

A

2017-03-01)