256层螺旋CT小肠造影扫描技术在小肠疾病诊断中的临床应用价值

2017-07-06王刚李志明于澜周晓明赵蕊蕊

中国现代医生 2017年15期

王刚+李志明+于澜+周晓明+赵蕊蕊

[摘要] 目的评价256层螺旋CT小肠造影扫描技术（MDCTE）对小肠疾病的诊断作用。方法给予300例临床怀疑小肠疾病患者MDCTE检查，将MDCTE检查结果与临床诊断进行对比分析。结果 300例行MDCTE检查的患者，244例诊断为小肠病变，与临床诊断一致。56例患者MDCTE诊断为阴性，其中符合40例，漏诊11例，误诊5例。MDCTE诊断小肠疾病的灵敏度为93.8%（244/260），准确率为94.7%（284/300）；阳性预测值为100.0%，阴性预测值为71.4%。结论 MDCTE诊断小肠疾病具有特征性表现，对小肠疾病的诊治具有重要意义。

[关键词] 256层螺旋CT；小肠造影扫描；小肠疾病；临床诊断；特征性表现

[中图分类号] R816.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）15-0098-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of 256-slice spiral CT enterography（MDCTE） in diagnosis of intestinal diseases. Methods A total of 300 patients suspected with intestinal diseases were given MDCTE and the results were compared with clinical diagnostic results. Results Of the 300 patients， 244 patients were diagnosed with intestinal diseases by MDCTE， which was in accordance with the clinical results. 56 patients were diagnosed as negative by MDCTE， and 40 cases of them were in accordance with the clinical results， 11 cases were missed， and 5 cases were misdiagnosed. The sensitivity of MDCTE was 93.8% （244/260）， and the accuracy rate was 94.7% （284/300）； the positive predictive value was 100.0%， and the negative predictive value was 71.4%. Conclusion MDCTE has characteristic findings in diagnosis of intestinal diseases， showing significance in diagnosis and treatment of intestinal diseases.

[Key words] 256-slice spiral CT enterography； Intestinal diseases； Clinical diagnosis； Characteristic findings

小肠是机体消化系统的重要组成部分，病变类型较多。临床诊断小肠疾病常用X线钡餐、内窥镜等，X线钡餐造影应用造影剂后会遮挡小肠壁黏膜，导致病灶检出和小肠浸润深度的诊断受到影响。内窥镜检查会给患者带来不同程度的痛苦，且存在禁忌证。小肠镜、胶囊内镜对小肠疾病的诊断具有重要意义，但存在一定的局限性。MDCTE采用口服大剂量20%甘露醇溶液，对扩张肠管进行小肠造影扫描，通过冠矢状位及血管MIP重建后处理技术实现对小肠肠壁和小肠系膜血管的显示[1-3]。该方法诊断小肠疾病能够清楚显示病变影像特征，且具有良好的血管显示能力，快速大范围的容积扫描和强大的后处理功能为小肠疾病的诊断提供了新的思路。我院自2015年开展256层螺旋CT小肠造影扫描技术，现随机选取300例临床资料进行回顾性分析，进一步评估MDCTE诊断小肠疾病的临床价值。

1 对象与方法

1.1研究对象

对2015年1月～2017年1月300例腹痛、消瘦、不明原因消化道出血等怀疑小肠疾病的患者进行MDCTE检查，其中男174例，女126例，年龄18～77岁，中位年龄（41.5±7.6）岁，病程5 d～9个月，中位病程（3.5±0.7）个月。300例患者中不包含已确诊为肠道疾病者、妊娠期或哺乳期女性、合并严重传染性疾病者、合并其他部位恶性肿瘤者。

1.2 方法

1.2.1 准备方法检查前晚18时开始禁食，晚20时番泻叶冲服50 mg，饮水量>1500 mL，嘱患者及时排便，清洁肠道。扫描前30～60 min分4～6次口服20%甘露醇溶液2000～3000 mL，每次500 mL，每15 min 1次，使小肠充盈扩张。扫描前15 min给予低张剂（654-2）10 mg肌肉注射，使小肠处于低张状态。

1.2.2 扫描方法（1）体位选择：应用飞利浦256层极速iCT进行扫描，扫描时患者采用俯卧位，自剑突至恥骨联合平面，扫描期嘱患者屏气。先进行平扫，注入非离子对比剂后获得动脉期、静脉期三期横轴位图像。（2）对比剂选择：经高压注射器肘静脉注入非离子对比剂碘海醇70～80 mL，速率为3.5 mL/s，注射对比剂碘海醇后30 s进行动脉期扫描，70 s进行静脉期三期扫描，后处理技术采用冠矢状位及血管MIP重建[3]。

1.2.3 诊断和统计分析通过后处理技术得出诊断结果，患者以病理结果作为最终临床诊断，评价MDCTE检查诊断小肠病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率。

2 结果

2.1 MDCTE检查诊断小肠疾病结果与最终临床诊断的对照

300例疑似小肠病变病例中，MDCTE检查诊断为小肠病变者244例，最终临床诊断为260例，均通过临床病理诊断，漏诊16例。MDCTE检查诊断小肠疾病阴性56例，其中40例符合，16例患者经进一步检查确诊为阳性病例。

244例MDCTE檢查诊断为小肠病变者病变类型如下：小肠肿瘤75例，包括小肠腺癌25例，小肠淋巴瘤5例，小肠平滑肌瘤5例，小肠间质瘤15例，小肠腺瘤5例，肠系膜转移20例；炎症性疾病75例，包括炎症性肠病48例，黏膜炎症21例，病毒性肠炎3例，结核3例；肠梗阻60例，包括小肠粘连性梗阻31例，胆石症性肠梗阻24例，幽门梗阻5例；小肠血管性病变20例，包括肠系膜静脉血栓14例，肠系膜动脉栓塞6例；小肠憩室14例。

2.2 MDCTE检查诊断小肠疾病的影像学特征

2.2.1 小肠肿瘤小肠腺癌25例表现典型，多发十二指肠，肿块沿肠壁浸润形成，肠壁局部显示不规则增厚，肠腔内有不规则肿块，与周围组织分界不清晰，肠系膜密度增大，增强扫描后病灶强化模式为“快速上升-平台”，静脉期较动脉期强化程度下降。小肠淋巴瘤5例患者，可见肠壁环形增厚、受累肠段较长，小肠管壁柔软，扩张与狭窄交替，未见明显肠梗阻征象，增强扫描后强化模式为“缓慢上升”，可见动脉瘤样肠腔扩张、夹心面包征，小肠肿块强化均匀，强化程度较低。15例小肠空肠间质瘤，提示血供丰富的软组织肿块，表面光整、肿块呈分叶或哑铃状，未见肠腔狭窄，增强动脉期实性部分明显强化，可见粗大供血动脉和引流静脉，部分肿瘤内有簇状肿瘤血管强化影。见图1。5例小肠腺瘤可见腔内肿块边界光滑，相邻肠壁未见增厚，与腔内良性间质瘤强化特点相似。5例空肠平滑肌瘤可见空肠肠壁局部增厚，病灶边缘光整，密度均匀，增强扫描后呈轻度均匀强化。20例肠系膜转移主要表现为肠系膜密度增高，腹水、淋巴结肿大。

2.2.2 炎症性病变 48例炎症性肠病包括9例溃疡性结肠炎，MDCTE检查表现为小肠黏膜面溃疡和息肉，肠壁的连续、均匀、对称增厚，肠腔狭窄且短缩，肠壁分层；其余39例小肠克隆恩病患者小肠肠壁可见溃疡、增厚，肠腔狭窄，肠管变形且僵硬，病变形态呈跳跃、节段分布，增强扫描后病变位置明显强化。见图2。21例黏膜炎症包括增生糜烂、溃疡、水肿，增生糜烂，MDCTE检查提示肠壁增厚、肠腔狭窄；溃疡患者表现为黏膜中断，小肠管壁增厚，小肠局部凹陷；水肿MDCTE表现为肠管增粗，边缘模糊，增强扫描后肠壁强化程度不一。5例病毒性肠炎，小肠管壁局部均匀增厚，增强扫描后明显强化，有肠管周围渗出、血管表现，无分层。5例小肠结核病灶累及回肠、升结肠，可见肠壁增厚、肠腔狭窄，增强扫描后可见明显强化。

2.2.3 肠梗阻小肠粘连性梗阻31例MDCTE检查可见近端肠管明显扩张，梗阻远端移行处变细，部分可见鸟嘴状狭窄。胆石症性肠梗阻24例，MDCTE检查可见胰腺钩突处可见点状高密度结石，伴肝胆管扩张、胰管扩张和程度不一的胆管扩展。5例幽门梗阻表现为近端小肠管和胃幽门扩张积液，幽门胃壁增厚，幽门处可见扩张、积液，增强扫描后动脉期和静脉期强化不明显。

2.2.4 小肠憩室 14例小肠憩室患者均为盲肠憩室伴慢性阑尾炎，MDCTE检查可见阑尾增粗，阑尾、盲肠开口处有圆形高密度影，呈现低密度影。

2.2.5 小肠血管性病变肠系膜静脉血栓14例，CT检查可见肠系膜静脉低密度充盈缺损，空肠肠管存在局部缺血改变。见图3。6例肠系膜动脉栓塞，影像特征为肠系膜动脉管壁粗细不一、不光整，伴多发充盈缺损影，远端血管变细，远端血管分支减少。

2.3 MDCTE检查诊断小肠疾病的不良反应

300例疑似小肠病变病例中291例患者无不适感，9例患者有恶心感觉，但可忍受，对检查无影响，未见严重不良反应发生。

2.4 MDCTE检查诊断小肠疾病的准确性

MDCTE检查诊断小肠疾病的灵敏度为93.8%，准确率为94.7%，阳性预测值为100.0%，阴性预测值为71.4%，特异性为100.0%。见表1。

3 讨论

3.1 小肠病变传统诊断方法存在的不足

小肠是消化道中最长的部分，生理解剖特点独特，迂曲冗长、相互重叠、不断蠕动，远离口腔、肛门[4]。小肠疾病传统诊断方式为X线钡餐、小肠钡餐灌肠、内镜等，能够显示小肠壁黏膜和肠腔形态，但对小肠外情况显示不佳[5]。近年来，伴随内镜技术的发展，双气囊小肠镜、胶囊内镜广泛应用于小肠疾病的诊断，提升了对小肠疾病的检出率，但临床操作时间长、检查费用高，且患者较痛苦。

3.2 MDCTE检查诊断小肠疾病的优势

MDCTE检查是一种新的小肠疾病检查技术，采取螺旋扫描方法代替逐层扫描法采集体积数据，能够更好地显示小肠生理解剖特征和病变，具有操作简单，患者痛苦小，检查图像清晰的特点，大幅提升了小肠内造影探测的图像质量[6]。MDCTE检查通过口服对比剂碘海醇，使肠管保持充盈，且味道甘甜，不易吸收，对血浆渗透压无显著影响，患者医疗检测操作的配合度较好[6]。我院应用飞利浦256层极速iCT，后处理技术采用冠矢状位及血管MIP重建，其特征为多模型双空间，在不影响图像质量的前提下可降低辐射剂量，且无噪声增强。

3.3 MDCTE检查在小肠疾病诊断中的应用

MDCTE检查用于小肠疾病诊断可清晰显示小肠解剖结构，便于准确评估患者病变程度。后处理技术应用冠矢状位及血管MIP重建，可以清晰显示小肠系膜血管、肠壁结构、肠管排列、肠壁增厚情况、邻近淋巴结与周围组织病变[7]。与常规X线小肠造影相比，MDCTE能够更好地显示肠壁和腔外结构。小肠常见疾病如肿瘤、肠梗阻、非特异性炎症等，基本影像为系膜血管异常和肠壁异常，MDCTE检查可以清晰显示肠系膜、肠壁结构和肠系膜血管，准确判断肠壁厚度和黏膜病变，对常见疾病均有较高诊断鉴别作用[8]。

MDCTE检查对小肠肿瘤具有高敏感性和特异性，肿瘤病变的诊断需要在肠管充盈状态下进行，MDCTE检查配合MPR、MIP、血管重建等后处理技术，可清楚显示肿瘤来源与肿瘤周围结构及转移情况，显示肠壁强化和肿瘤特征，动脉期血管生成技术可显示丰富血供肿瘤、供血动脉和侧支循环。

在非肿瘤性疾病诊断中，MDCTE在CD分期、显示瘘管和脓肿、评估可疑梗阻方面可提供有价值的信息，对于有梗阻性症状的患者，MDCTE检查优于胶囊内镜。MDCTE用于肠梗阻的诊断，敏感性、特异性、准确性均超过90%，而且能够有效评估低位肠梗阻，发现早期肠绞窄，通过后处理技术可整体表现肠道和血管扭转情况，清楚显示疝囊、疝环和疝内容物，MDCTE的重建图像对显示小肠的解剖有一定帮助，通过观察肠管、肠系膜和相应血管的行走等情况可以对肠梗阻做出明确诊断[9，10]。

MDCTE在小肠血管性疾病的早期诊断和查明病因方面有重要价值，既往肠系膜血管病变仅能依靠DSA检查，但DSA价格昂贵、术前操作复杂、急诊检查受限。MDCTE检查小肠血管血栓引起的肠和系膜改变意义重大，应用后处理技术可显示肠系膜血管整体情况，以及血管壁的钙化、增厚、斑块等，将腹腔动脉、静脉显示为冠状面或矢状面图像，应用轴位成像和多平面显示可有效检测肠壁和肠系膜血管改变，VR技术能够判断肠系膜血管整体改变情况，MDCTE还可显示因血栓导致的肠管改变情况。

临床研究表明在小肠疾病的诊断中MDCTE与常规CT的敏感性分别为88%和80%[11，12]。有研究报道，MDCTE诊断小肠肿瘤的敏感性达92.7%，诊断克罗恩病的敏感性为83%[13-15]。但以上研究仅限于样本量均较小，不能代表MDCTE对总体小肠疾病的诊断情况。本组研究中MDCTE诊断小肠疾病的评价数据与上述文献报道数据有所差异，认为可能与样本量、研究对象等因素有关，尚需进一步大样本的研究验证。本组300例患者中漏诊11例，误诊5例，误诊、漏诊的原因尚待进一步研究，但临床研究表明小肠充分充盈对小肠病变显示至关重要，结合多平面等重建技术，全景显示小肠内与小肠周围情况，更有利于小肠病变的检出。

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