腹膜透析患者心胸比观察的临床意义

程慧栋 余 乐 周 岩 周婷婷 娄丽璇 周玉超 钱 凯 武 月 吴 燕 俞雨生



腹膜透析患者心胸比观察的临床意义

程慧栋 余 乐 周 岩 周婷婷 娄丽璇 周玉超 钱 凯 武 月 吴 燕 俞雨生

目的：探讨长期腹膜透析(PD)患者心胸比(CTR)变化特点，分析其与充血性心力衰竭(CHF)之间的联系。 方法：选择国家肾脏疾病临床医学研究中心行PD置管并规律随访的终末期肾病(ESRD)患者158例，每6个月随访一次，记录胸片及心脏超声结构，计算CTR及左心室质量指数(LVMI)，同时收集患者临床及实验室检验、透析参数等指标。比较不同透析龄时患者CTR及LVMI变化趋势，分析相关影响因素，比较不同CTR患者CHF患病率及死亡率，并探索因果关系。 结果：PD患者CTR逐渐增大，48月间CTR从0.467±0.039 增至0.533 ±0.063； CHF患者CTR始终大于非CHF患者，且增加幅度更为明显；CTR较大的患者CHF患病率及死亡率均更高；透析龄、血清白蛋白(Alb)、脉压与患者CTR密切相关，体质量指数(BMI)及尿量与CTR增大独立相关。 结论：PD患者随着透析龄延长其CTR逐渐增加，CTR越大则CHF患病率及死亡率均较高；Alb、脉压、BMI、尿量及透析时间是影响CTR的因素。

腹膜透析 心胸比 左心室质量指数 充血性心力衰竭 容量超负荷

由于腹膜透析(PD)避免了血流动力学不稳定，加上可以保护残余肾功能(RRF)，曾一度被认为与血液透析(HD)相比其对患者心血管系统起保护性作用。然而，目前越来越多的研究发现PD患者心血管疾病(CVD)发病率及死亡率突出，部分文献显示其CVD发生比例甚至高于HD[1-3]，尤其充血性心力衰竭(CHF)，是PD患者高死亡率及掉队率的首要原因。容量超负荷在其中起到重要作用，但具体发生机制尚不清楚。心胸比(CTR)作为有效的检查手段可简单直接地评估患者心脏状态，但已有研究均存在透析龄较短、样本量较少的不足[4-5]。

本研究是王涵等[6]前瞻性序列研究的延续，旨在动态观察长期PD患者的CTR和心脏结构变化特点，并探寻相关影响因素，及其与CHF的关联。

材料和方法

研究对象 入选标准：(1)2006年1月至2016年8月于国家肾脏疾病临床医学研究中心行PD置管术并规律PD治疗的患者；(2)年龄≥18岁，性别不限；(3)透析前CTR<0.5。排除标准：(1)急性肾损伤；(2)腹膜平衡试验(PET)为高转运；(3)开始行PD时合并心力衰竭、肺水肿、浆膜腔积液；(4)合并其他系统慢性感染及严重心、肺、肝脏基础疾病。

透析方式 采用美国百特公司葡萄糖透析液，透析方案为持续非卧床腹膜透析(CAPD)或日间非卧床腹膜透析(DAPD)。4周后行PET，根据PET、RRF、透析充分性及心功能情况制定个体化PD处方。

观察指标 入组患者每6±2月随访一次，拍摄胸部X线正位平片计算CTR。超声多普勒诊断仪测量左室舒张末期内径(LVDd)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPwT)等，依据Devereux校正公式计算左心室质量(LVM)(g)=0.8×1.04[(IVST+LVPwT+LVDd)3-LVDd3]+0.6；LVMI(g/m2)=LVM/体表面积。同时记录患者基线及随访时的一般情况、物理体检、实验室检查检验及透析状况等。其中每周尿素氮清除指数(Kt/V)、每周肌酐清除率(Ccr)由百特公司的 Adequest软件计算，透析前RRF以估算的肾小球滤过率(eGFR)表示，依据慢性肾脏病流行病学协作组(CKD-EPI)的公式计算[7]。

终点事件及相关定义 CHF包括以下三个临床标准：存在呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、颈静脉压升高等相症状和体征；有肺静脉充血或间质性肺水肿的放射学依据；存在需用高渗性PD交换液来缓解的症状、体征和放射学变化[8]。CHF死亡：符合上述诊断标准的CHF患者，经积极治疗反复复发或者不缓解所致的死亡。全因死亡：包括CHF、心律失常、心肌梗死等心脏疾病以及脑出血、脑梗塞等脑血管疾病；感染、严重的电解质紊乱、消化道出血和任何其他原因所致的死亡。

统计方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。资料以均数±标准差表示；连续变量t检验或秩合检验进行组间比较，分类变量或比率间比较采用λ检验；用Kaplan-Meier法计算不同CTR患者的CHF患病率及存活率；CTR相关因素分析采用logistic回归进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料 共纳入158例ESRD患者，男性88例(55.70%)，平均年龄43.96±13.22岁，平均透析龄51.63 ±20.32月，其中21例(13.29%)采用CAPD模式，137例(86.71%)选择DAPD模式。原发病为IgA肾病(27例)、糖尿病肾病(19)例和狼疮性肾炎(11例)，77例原发病因不明。入组患者基线资料如下(表1)。

表1 158例腹膜透析患者基线资料

24h液体清除量：腹膜透析出超量+尿量

透析期间心脏结构变化及相关影响因素 所有患者CTR随透析龄延长逐渐增加，其中0月vs12月、24月、36月、48月；12月vs36月、48月；24月vs48月；36月vs48月均有统计学差异。LVMI起初减小，后期逐渐增大，0月vs48月；12月vs36月、48月；24月vs48月均有统计学差异(图1)。

图1 入组患者CTR及LVMI变化趋势CTR：心胸比；LVMI：左心室质量指数；以下符号均代表P<0.05，*: vs 0月；#: vs 12月；φ: vs 24月；δ: vs 36月

将CTR分为三个等级：Ⅰ级 CTR<0.52；Ⅱ级0.52≤CTR<0.6；Ⅲ级 CTR≥0.6[4]。随着透析龄增加，CTRⅠ级患者比例呈缓慢下降趋势，Ⅱ级患者比例逐渐增加，Ⅲ级患者比例起初增加后期稳定，48个月时CTRⅡ级患者比例高于Ⅰ级(图2)。

图2 不同透析龄时不同CTR等级人数构成比以下符号均代表P<0.05， * vs 0月；# vs 12月；φ vs 24月；δ vs 36月

根据PD 48个月时CTR值将患者分三组，对比不同CTR患者基线资料发现，48个月时CTR高的患者基础Alb较低、脉压较大(表2)。

将一般资料及临床检查结果根据CTR进行Logistic回归分析发现，体质量指数(BMI)(OR=1.186，95%CI 1.012～1.389)及尿量(OR=0.998，95%CI 0.997～0.999)与CTR增高独立相关(表3)。

临床转归 至随访结束时，共58例(36.71%)患者发生CHF，其中反复发作CHF 22例(13.92%)；因CHF改HD 7例(4.43%)；因CHF死亡30例(18.99%)，全因死亡59例(37.34%)。

CHF的患病率及影响因素 根据是否发生CHF分CHF组及非CHF组。两组CTR均随透析龄增加逐渐上升，相同透析龄时CHF组患者的CTR均大于非CHF组，基线时两组间无统计学差异，6月、12月时有统计学差异(P分别为0.002、0.001)，18月开始及以后统计学差异显著(P均<0.001，图3A)。两组LVMI变化趋势一致， CHF组患者的LVMI均大于非CHF组，基线、12月、30月、48月时有统计学差异(P<0.05)；6月、18月、24月、36月、42月时统计学差异显著(P<0.001，图3B)。

48月时CTR Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者的CHF患病率发现，Ⅲ级患者CHF患病率较高，三组患者五年CHF患病率分别为Ⅰ级10.53%；Ⅱ级22.92%；Ⅲ级50%(P=0.002 7，图4)。

不同CTR患者的CHF死亡率及全因死亡率比较 48月时CTR Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者生存时间分别为70.36±23.38月vs60.27±9.82月vs57.97±10.70月(P=0.010)。Kaplan-Meier法比较了三组患者的CHF死亡率及全因死亡率发现，CTR Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者CHF死亡率及全因死亡率均愈来愈高(P<0.05)。

表2 48个月时不同CTR组患者基线资料比较(n=108)

LVMI：左心室质量指数；CTR：心胸比；DAPD：日间非卧床腹膜透析

表3 CTR相关影响因素分析

eGFR：估算的肾小球滤过率；CTR：心胸比

图4 不同CTR患者CHF患病率比较CTR：心胸比；CHF：充血性心力衰竭

讨 论

随着PD在中国不断普及、PD技术改进，PD患者人数与日俱增，透析龄亦逐渐延长。但容量超负荷作为PD患者常面临的问题，可导致PD患者发生高血压、CHF等并发症，其中CHF是发病率最高，是长期PD患者高住院率、掉队率及死亡率的首要原因之一[8-13]。本研究结果显示，长期PD患者中超过三分之一患者(36.71%)发生CHF，其中反复出现CHF者占13.92%；全因死亡因素中，死于CHF者占三分之一。

CTR是评估患者容量状态直接有效的方法，本研究观察了为期4年PD患者心脏结构变化，所有患者透析前CTR均正常，透析后患者CTR均逐渐增大，相同透析龄时的CHF组的CTR均大于非CHF组，且随着透析龄延长两组之间的差距越来越明显。生存曲线分析证明，CTR越大，患者总体CHF患病率越高。PD患者治疗后CTR逐渐增加，这表明其心脏扩大很有可能与PD本身增加的容量负荷有关，且CTR变化较LVMI早，因此与LVMI相比CTR可更敏感地评估患者容量状态，且超出的容量负荷与CHF的发生密切相关。

本文LVMI总体呈上升趋势，早期可轻微下降，这与早期患者RRF较好，且通过代偿尚可使心肌结构正常甚至减小[14-15]，然而随着透析龄逐渐延长，容量负荷增加明显，心脏结构越来越差最终发生CHF甚至死亡。另外，在PD初期医护工作者及患者均较重视容量状态的控制，且前期经过规范训练及宣教，患者可很好地控制饮食、盐水摄入、体重及尿量，后续居家治疗中难免松懈。

有文献提出低Alb血症与透析患者容量负荷有关[16-17]，脉压和左心室肥厚相互关联，并且是透析患者全因死亡率和CVD死亡率增加的重要危险因素[18]。本研究亦显示Alb、脉压及生存时间与CTR有关，并进一步发现BMI及尿量与PD患者心影增大独立相关。

另外，国内外多项研究表明与CAPD相比，DAPD因夜间不留腹，可在一定程度上减轻容量负荷从而对心血管系统起保护作用[19]，然而本研究中未发现透析模式影响CHF发生和患者死亡，分析其中原因可能为采用CAPD模式患者例数较少有关。

综上所述，长期PD患者CHF远期发病率高，是导致患者高掉队率及死亡率的重要原因。可能与PD本身使患者容量负荷增加有关，且透析龄越长其影响越大；CTR可较好地预测长期PD患者CHF患病率及死亡率，CTR与Alb、脉压、生存时间、BMI、尿量密切相关。因此，对长期PD患者应密切监测CTR，尽早纠正患者营养不良及高血压、严格控制体重并保护RRF，从而提高长期PD患者技术存活率，降低CHF发生率及患者死亡率。

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4 Gao N,Kwan BC,Chow KM,et al.Longitudinal Changes of Cardiothoracic Ratio and Vascular Pedicle Width as Predictors of Volume Status during One Year in Chinese Peritoneal Dialysis Patients.Kidney Blood Press Res,2009,32(1):45-50.

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6 王涵，周岩，周婷婷，等.腹膜透析患者心胸比例的变化及相关因素分析.肾脏病与透析肾移植杂志,2013,22(2):112-118.

7 Levey AS,Stevens LA,Schmid CH,et al.A new equation to estimate glomerular filtration rate.Ann Intern Med,2009,150(9):604-612.

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(本文编辑 逸 沐)

Clinical significance of cardiothoracic ratio in peritoneal dialysis patients

CHENGHuidong,YULe,ZHOUYan,ZHOUTingting，LOULixuan，ZHOUYuchao,QIANKai,WUYue，WUYan,YUYusheng

NationnalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

Correspondingauthor:YUYusheng(E-mail:yuyusheng@medmail.com.cn)

Objective：To investigate the changes of cardiothoracic ratio (CTR) and the prevalence of congestive heart failure (CHF) in patients with long-term peritoneal dialysis (PD). Methodology：One hundred and fifty-eight patients who received peritoneal dialysis (PD) catheterization operation and regular follow-up during January 2006 to August 2016 were enrolled in this study.All patients took chest X-ray and echocardiography every six months and calculated cardiothoracic ratio (CTR),left ventricular mass index (LVMI) was examined.Clinical,laboratory data and dialysis parameters were also collected at the same.After analyzing total congestive heart failure (CHF) in all patients,logistic regression was used to analyze the effects of CTR.Kaplan-Meier method was used to calculate the prevalence of CHF and survival rate of the patients. Results：CTR continuously increased during the whole stage of PD,CTR of CHF patients increased significantly higher than non-CHF patients,Kaplan-Meier showed that the larger CTR patients turned to show higher prevalence of CHF rate.Dialysis age,serum albumin (Alb),pulse pressure,body mass index and urine volume were closely related to CTR.At the end of follow-up,a total of 58 patients (36.71%) developed CHF 30(18.99%) patients died of CHF. Conclusion：CTR gradually increased with the extending time of PD.The higher the degree of CTR,the higher the prevalence and mortality of CHF.Alb,pulse pressure,dialysis age,body mass index and urine volume were factors affecting CTR.

peritoneal dialysis cardiothoracic ratio left ventricular mass index congestive heart failure volume overload

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.03.004

国家科技支撑计划项目课题(2015BAI09B05，2015BAI12B02),国家“精准医学”重点研发计划项目(2016YFC0904100)

南京大学医学院附属金陵医院(南京军区南京总医院)肾脏科 硕士研究生(程慧栋) 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)

俞雨生(E-mail:yuyusheng@medmail.com.cn)

2016-12-23

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