2016 ISPD关于腹膜透析相关腹膜炎防治指南的解读

王 萍 综述 俞雨生 审校



·腹膜透析·

2016 ISPD关于腹膜透析相关腹膜炎防治指南的解读

王 萍 综述 俞雨生 审校

腹膜炎是导致腹膜透析(PD)失败的主要原因之一。置管术和临床侵入性操作前预防性使用抗生素可有效地预防腹膜炎；出口处护理可降低腹膜炎发生率；持续质量改进(CQI)管理理念在PD治疗中对于腹膜炎的预防也有重要作用；抗生素治疗腹膜炎的同时可预防性应用抗真菌药物，避免二重感染。当临床怀疑有腹膜炎时，留取透析液细菌培养标本后应立即经验性使用广谱抗生素治疗，再根据培养与药敏结果调整抗感染治疗方案。本文就最新(2016)ISPD关于PD相关腹膜炎防治指南作一解读。

腹膜透析 腹膜炎 指南

腹膜炎是腹膜透析(PD)常见的严重并发症，尽管腹膜炎的死亡率低于5%，但其仍是直接导致PD患者死亡的主要原因(约占16%)[1-6]。长期严重腹膜炎会引起腹膜结构和功能改变，最终导致腹膜功能丧失。此外，腹膜炎是导致PD患者终止PD并永久转为血液透析的主要原因[7]。因此早期发现腹膜炎，并采取及时有效的防治策略是PD治疗成功的关键。

2016年9月国际腹膜透析协会(The International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)再度更新了关于PD相关腹膜炎的防治指南[8]。新指南更强调腹膜炎的预防，全文分为5个部分，即腹膜炎发生率、腹膜炎的预防、腹膜炎的初始临床表现和治疗、腹膜炎的后续治疗及腹膜炎的未来研究方向。本文拟结合最新的ISPD指南(以下简称指南)和我国国情，对PD相关腹膜炎的防治进展进行综述。

PD相关腹膜炎的预防

置管术前预防性应用抗生素 PD置管术在外科手术中被列入清洁手术，置管术前是否需要预防性使用抗生素一直存在争议，因此在我国各大医院还未普及。2016年中国PD置管指南建议置管术前0.5～1h需预防性使用抗生素，可选择一代或二代头孢菌素1～2g[9]。新ISPD指南也建议置管前预防性使用抗生素，且需根据各PD中心的常见致病菌种类及耐药情况选择抗生素，常选用一代头孢或万古霉素。

出口护理 出口处和隧道感染是PD相关腹膜炎的主要诱发因素[10]，因此，预防的目标是减少出口处和隧道感染的发生率。关于出口处护理，指南建议：导管出口处每天外用抗生素软膏(莫匹罗星或庆大霉素)；及时治疗出口处或隧道感染以降低继发性腹膜炎的发生风险。研究表明鼻部使用莫匹罗星可明显降低导管出口处和隧道口感染率及鼻部金葡菌携带率，而对腹膜炎发生率的减低无显著的作用[11]。出口处外用莫匹罗星可降低总的金黄色葡萄球菌感染率达72%，降低金黄色葡萄球菌腹膜炎发病率达40%[12]。出口处每天涂抹庆大霉素软膏可有效地降低假单胞菌引起的出口处感染[13]。

继发于临床侵入性操作和肠道来源感染 PD相关腹膜炎常继发于临床上的一些侵入性操作(如结肠镜、宫腔镜、胆囊切除术)。PD患者行临床侵入性操作前预防性使用抗生素可降低腹膜炎发生率[12]。指南建议侵入性操作前可预防性静脉应用抗生素，如氨苄西林和氨基糖苷类抗生素，包括或不包括甲硝唑，但最优的预防性抗生素治疗方案还未明确。

便秘、肠炎等胃肠道问题与肠源性细菌性腹膜炎密切相关，低钾血症可增加肠源性腹膜炎的风险，但目前尚无证据表明治疗上述并发症可降低患者腹膜炎发生率。研究表明常规应用乳果糖可降低腹膜炎发生率[14]。

预防二重感染 PD患者大多有抵抗力低下、长期营养不良、贫血等情况，如长期使用抗生素(≥3个月)，容易造成二重感染，引发真菌性腹膜炎是导致PD治疗失败及患者死亡的重要原因之一。因此新指南建议：PD 患者行抗生素治疗的同时预防性应用抗真菌药物。

腹腔或全身使用使抗生素是真菌性腹膜炎发生的高危因素，新指南强调预防性使用抗真菌药物的重要性与必要性，以降低真菌性腹膜炎的发生率和导管拔除率，提高PD治疗的成功率。预防性抗真菌药物有大扶康、制霉菌素等。一项随机对照研究表明抗细菌性腹膜炎或抗出口处感染治疗的同时预防性使用大扶康抗真菌治疗,可明显降低真菌性腹膜炎的发生率[15]。

PD患者培训管理在预防腹膜炎中的作用 PD多为居家治疗，患者管理是影响其治疗质量的瓶颈所在，新指南对PD患者及工作人员有如下建议:接受培训人员应包括PD患者本人及其监护人；培训护士应具有良好的专业知识及培训经验。操作不规范是新、老PD患者腹膜炎的独立危险因素。PD专家提出再培训对降低腹膜炎的重要性[16]，护士应重视再培训的重要性，定期检查患者的换液操作技能，加强患者或换液操作人员的防范意识，提高换液者的操作水平，尽可能减少因操作污染而导致腹膜炎。

持续质量改进(CQI)在腹膜炎预防中的作用 指南建议将CQI这一管理理念运用于腹膜炎的预防中。CQI体现在PD相关腹膜炎的预防方面就是根据各PD中心的具体情设定感染发生率控制目标，在具体实施过程中不断地发现问题，制定并实施新的优化措施，通过不断循环往复对透析流程的调整及改造，使腹膜炎的发生率降至最低[17]。

经验性抗感染治疗抗生素的选择

经验性抗感染治疗抗生素的给药剂量见表1、表2。

指南建议经验性抗感染治疗需覆盖革兰阳性(G+)和革兰阴性(G-)菌，万古霉素和一代头孢可预防G+菌腹膜炎，三代头孢和氨基糖苷类抗生素可预防G-菌腹膜炎；强烈建议抗生素腹腔给药，除非患者有脓毒败血症；氨基糖苷类抗生素应间歇给药，避免长期使用；万古霉素间歇给药，最低血药浓度为15 μg/ml；头孢菌素类可腹腔内持续给药或间歇给药。大多数PD中心常选一代头孢菌素如头孢唑啉或头孢噻吩联合一种抗广谱药物(覆盖绿脓杆菌)，上述抗感染治疗方案效果与万古霉素联合一种抗G-菌药物方案相近[18]，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染率高的中心，选后一种方案。

特殊类型腹膜炎的治疗

指南指出，根据透析液细菌培养和药敏结果调整抗感染治疗方案。透析液中白细胞计数反映抗感染治疗效果。研究表明，治疗第3天时行透析液白细胞计数(WBC)，如WBC≥1 090/mm3则标志抗感染治疗失败[19]。

难治性腹膜炎与再发性、复发性、重现性腹膜炎 难治性腹膜炎是指合适的抗生素治疗5d后引流液未变清；再发性腹膜炎指上一次腹膜炎痊愈后4周内再次发生，但致病菌不同；复发性腹膜炎指上一次腹膜炎痊愈后4周内再次发生的致病菌相同或培养阴性的腹膜炎；重现性腹膜炎指上一次发作痊愈后4周后再次发作，且致病菌相同。

表1 PD相关腹膜炎经腹腔给药抗生素推荐剂量

PD:腹膜透析;LD：负荷剂量，以mg为单位； ND：无资料；MD：维持剂量，以mg为单位；IP：腹腔给药；*：同时联合静脉给药500 mg，2次/d；#：自动腹膜透析的患者需加量

表2 全身抗感染治疗抗生素推荐给药剂量

BD：2次/d；BW：体重；Ⅳ：静脉使用；*：如果肾小球滤过率(eGFR)>5 ml/min，环丙沙星使用剂量可达500 mg BD

初始抗生素治疗72h后，大部分患者可获得临床缓解。指南建议对于难治性腹膜炎需移除导管；当考虑为再发性、复发性、重现性腹膜炎时必须及时拔除导管。

凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎 凝固酶阴性葡萄球菌，特别是表皮葡萄球菌最常由接触感染引起。大多数表皮葡萄球菌腹膜炎临床症状较轻，对门诊治疗反应较好。指南建议根据药敏结果腹腔内使用头孢菌素或万古霉素，疗程2周。MRSA感染率较高的中心，首选万古霉素。

指南指出复发性凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎高度提示PD导管内口细菌生物膜形成，应考虑拔除导管。

肠球菌与链球菌腹膜炎 肠球菌与其他细菌共同存在的多重感染性腹膜炎与导管拔除率高、永久转血液透析和死亡有关[20]。关于肠球菌性腹膜炎，指南有如下建议：使用万古霉素抗感染治疗3周；严重的肠球菌腹膜炎可腹腔内使用氨基糖苷类抗生素；对于万古霉素耐药肠球菌(VRE)感染性腹膜炎，如对氨苄西林敏感，则使用氨苄西林抗感染治疗3周；如对氨苄西林耐药，则根据其药敏结果选择抗生素，利奈唑胺、奎奴普丁/达福普丁、达托霉素、替考拉宁。对于链球菌感染性腹膜炎，指南建议腹腔应用氨苄西林2周。

金黄色葡萄球菌腹膜炎 金黄色葡萄球菌腹膜炎常继发于出口处或隧道感染，也可为接触感染。指南指出：如果分离出的金葡菌对甲氧西林敏感，则使用一代头孢；如对甲氧西林耐药，可选择腹腔应用万古霉素，或替考拉宁和达托霉素，疗程3周；若患者合并出口处和隧道感染，需拔除导管。

棒状杆菌腹膜炎 棒状杆菌是皮肤的自然定植菌，属于机会致病菌。研究表明棒状杆菌引起的复发性腹膜炎常发生于抗感染治疗2周后，腹腔内应用万古霉素3周后可治愈[21]。指南建议有效地抗生素治疗3周；对于合并出口处和隧道棒状杆菌感染的患者，考虑早期拔除导管。

假单胞菌腹膜炎 假单胞菌腹膜炎通常比较严重，常合并导管感染。指南建议根据药敏结果选择作用机制不同的2种抗生素：例如腹腔应用(IP)庆大霉素+IP头孢他啶或头孢吡肟；口服环丙沙星+IP头孢他啶或头孢吡肟，治疗3周。对于合并出口处和隧道棒状杆菌感染的棒状杆菌腹膜炎患者，应拔除导管。

多重微生物感染腹膜炎 透析液中有多种肠内菌生长时，可能是腹腔疾病所致。指南建议：如果PD液中有多种肠内菌(多种G-菌或同时有G-菌和G+菌)生长，且抗感染治疗效果较差时，需立即进行外科评估，并联合使用甲硝唑和腹腔应用万古霉素加氨基糖苷类或头孢他啶抗感染至少3周；如果透析液中有多种G+菌生长，应使用敏感抗生素治疗3周。

培养阴性的腹膜炎 指南建议PD引流液培养3d后未见细菌生长，应重新行PD引流液培养、白细胞分类计数；如果PD引流液培养阴性腹膜炎在抗感染治疗第3天有所好转，应终止氨基糖苷类抗生素治疗，持续进行能覆盖G+菌的抗生素治疗(如一代头孢和万古霉素)2周。如果腹水培养阴性腹膜炎在抗生素治疗第3天仍未好转，应使用特殊培养技术分离不常见微生物，可考虑拔除导管。

真菌性腹膜炎 真菌性腹膜炎是PD的严重并发症，有较高的住院率、导管拔除率、转为血液透析率和死亡率[22]。新指南建议:腹水中检出真菌时应立即行导管拔除；导管拔除后抗真菌治疗至少2周。2015年的一项研究表明，约1/3的真菌性腹膜炎可重返PD治疗[22]。

初始治疗联合使用两性霉素B和氟胞嘧啶。其他抗真菌药物包括大扶康、棘白霉素类抗真菌药(卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净)、泊沙康唑和伏立康唑。临床以大扶康常用，其对念珠菌和新型隐球菌感染有效。

结核性腹膜炎 结核性腹膜炎的治疗应参考其他结核病治疗方案，起始联合使用4种抗结核药物:利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、氧氟沙星。研究表明，利福平在腹腔透析液中浓度较低，应经腹腔给药[23]；吡嗪酰胺和氧氟沙星治疗2月后停药，利福平和异烟肼应持续应用12～18个月。PD患者使用乙胺丁醇后视神经炎发病风险很高，应尽量减少用量。研究建议乙胺丁醇15 mg/kg，每48h 1次或每周3次，使用2个月[24]。

透析导管拔除和重置 指南指出：除非有临床禁忌证，难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎需拔除导管；在治疗成功后可再次行PD治疗；但至少应在导管拔除后2周、腹膜炎症状完全缓解后再重置导管。透析导管拔除的其他指征有:难治性出口处和隧道感染、重现性腹膜炎、分枝杆菌腹膜炎、多重肠道菌感染性腹膜炎。

小结：PD是终末期肾病肾脏替代治疗的重要方法之一，随着PD技术的发展，各种相关并发症也在逐渐降低，但腹膜炎仍是主要的严重并发症，是导致PD失败的主要原因。本文结合国内情况，对ISPD关于PD相关腹膜炎防治最新指南进行了解读，希望对国内PD临床工作者有所帮助。

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(本文编辑 律 舟)

Interpretation of 2016 ISPD guidelines on prevention and treatment of peritonitis in peritoneal dialysis patients

WANGPing,YUYusheng

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

Peritonitis is one of the most serious complications of peritoneal dialysis (PD), which accounted for technique failure. The recent (2016) guidelines represent that antibiotic prophylaxis prior to catheter insertion and invasive clinic procedures, good exit-site care, the CQI (continuous quality improvement) programs may reduce peritonitis rates. And, prophylactic use of antifungals during antibiotic administration may prevent fungal peritonitis. To prevent delay in treatment, antibiotic therapy should be initiated once the appropriate dialysis effluent specimens have been collected, without waiting for the results of laboratory testing. Subsequently, antibiotic therapy should be adjusted according to the culture results and sensitivities. In this paper, according to the latest ISPD Peritonitis Recommendations, we reviewed the prevention and treatment of PD-related peritonitis.

peritoneal dialysis peritonitis guidelines

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.03.018

南京大学医学院附属金陵医院(南京军区南京总医院)肾脏科 硕士研究生(王 萍)国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)

2017-02-24