低分子肝素联合康复训练预防脑卒中后下肢深静脉血栓形成的研究

黄根林?黄燕?李又佳

[摘要] 目的 探讨低分子肝素联合康复训练预防脑卒中后下肢深静脉血栓（DVT）的临床效果。方法 将32例脑卒中偏瘫患者随机均分成对照组（16例）和治疗组（16例），对照组给予拜阿司匹林治疗，同时进行常规护理，治疗组给予低分子肝素治疗，同时进行康复训练。两组患者连续2个月接受治疗，比较DVT发生率、下肢临床症状及D-二聚体，P-选择素水平。 结果 对照组DVT发生率43.8%，治疗组为6.3%，两组DVT发生率有显著差异 （P<0.05）；对照组组疼痛、肿胀及皮肤颜色改变的发生率显著高于治疗组 （P<0.05）；对照组 D-二聚体，P-选择素水显著高于治疗组 （P<0.05）。结论 低分子肝素联合康复训练可有效预防脑卒中后下肢深静脉血栓。

[关键词] 低分子肝素；康复训练；深静脉血栓；脑卒中；预防

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-175-03

Research of low molecular heparin combined with rehabilitation training in the prevention of deep venous thrombosis after stroke

HUANG Genlin HUANG Yan LI Youjia

Department of neurology， Zhaoqing First People's Hospital， Zhaoqing 526020， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of low molecular heparin combined with rehabilitation training in the preventing deep venous thrombosis （DVT） after stroke. Methods A total of 32 stroke patients with hemiplegia were randomly divided into control group （n=16） and treating group （n=16）. Patients in control group were treated with bayaspirin and routine nursing， while patients in treating group were treated with the low molecular heparin combined with rehabilitation training. The DVT incidence rate， clinical symptoms of lower limb and plasma D-dimer， P-selection level wrtr compared consecutive 8 weeks later. Results The DVT incidence rate in the control group was 43.8%， which was significantly higher than that in the treating group with 6.3% （P<0.05）. Besides， there existed statistical meaning about the ache， tumidness， skin color change of lower limb （P<0.05）， and the plasma D-dimer， P-selection level in the control group were significantly higher than those in the treating group （P<0.05）. Conclusion Low molecular heparin combined with rehabilitation training is effective for preventing the deep venous thrombosis after stroke.

[Key words] Low molecular heparin； Rehabilitation training； DVT； Stroke； Prevention

腦卒中后偏瘫患者长时间卧床，患肢缺乏运动，出现血液瘀滞，血液黏稠，从而出现下肢深静脉血栓 （deep venous thrombosis， DVT）。DVT的发生率占脑卒中患者的30%～40%[1]。年龄≥65岁、DVT危险性评分、女性及卧床是DVT的独立危险因素[2-3]，DVT的出现可导致继发性的肺栓塞甚至是肺梗死，加深脑卒中患者的病情，提高致死率[4-5]。因此采用一种合理的手段预防下肢深静脉血栓的形成是非常有必要。笔者采用低分子肝素联合康复训练预防脑卒中后下肢深静脉血栓，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月～2016年10月入住我科

的32例脑卒中偏瘫患者。所有患者符合中华神经科学会制定的脑血管疾病的诊断标准[6]，且经头颅CT或MRI检查证实，所有患者在治疗前均无血栓发生，签署《知情同意书》且经过伦理委员会通过。排除标准：有精神病史和认知障碍，不能配合检查和康复训练；有严重的心脑肺功能衰竭、肝肾疾病；有肿瘤病史多器官功能衰竭。将32例患者随机均分成对照组和治疗组，两组患者的性别、年龄、病程、脑卒中类型及生化指标等方面无统计学差异 （P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

对照组患肢穿戴长筒弹力袜进行常规护理方法，同时口服拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，J20130078）；治疗组皮下注射低分子肝素钠注射液

（商品名：希弗全，意大利阿尔法韦士曼制药公司，H20140280）。每天皮下给药2次，0.3mL/次，连续7d。7d后口服拜阿司匹林，并且在对照组治疗的基础上进行康复训练。康复训练包括心理康复和躯体功能康复。心理康复：与脑卒中偏瘫患者交流，了解其内心想法，给予患者关怀和社会支持；邀请心理科专家进行心理辅导和疏导，减轻心理压力，缓解精神紧张、降低甚至是消除患者抑郁或烦躁等不良情绪。躯体功能训练：综合应用Brunnstrom运动评价表，日常生活能力量表等方法，主要内容：（1）床上良肢位摆放；患肢穿戴长筒弹力袜进行功能训练包括感觉刺激技术、诱发分离远端、对角线运动级保持关节活动度；（2）床边翻身、坐起及站立锻炼；（3）日常生活动作训练。康复训练每天1次，每次60min，连续5d，周末休息，持续2个月。2个月后评价疗效。

1.3 标本采集

所有患者入院3h内以及2个月后抽取肘静脉血5mL，以3000r/min的速率离心10min，取血清并置于-80℃的冰箱中保存待检。采用酶联免疫吸附法测定D-二聚体、P-选择素的水平。其他生化指标采用全自动生化仪检测。

1.4 临床疗效评价

观察两组患者下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色改变；彩超核实两组患者DVT的发生情况；采用酶联免疫吸附法检测试剂盒检测P选择素与D-二聚体。

1.5 统计学分析

采用SPSS18.0统计软件包对所有数据进行检测和统计。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者DVT发生率的比较及临床症状表现

经过2个月的治疗后，对照组有7例出现DVT，治疗组有有1例出现DVT。对照组DVT发生率显著高于治疗组 （P<0.05）。见表2。治疗组疼痛、肿胀级皮肤颜色改变的发生率显著低于对照组 （P<0.05）。见表3。

2.2 两组患者治疗前后D-二聚体、P-选择素的比较

两组患者治疗前 D-二聚体、P-选择素水平差异无统计学意义（P<0.05）；经过2个月的治疗，治疗组D-二聚体，P-选择素水平明显下降，显著低于对照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

血管壁的损伤、血液瘀滞及高凝血液是导致 DVT 形成的三大危险因素。DVT形成后，传统治疗方法上的制动可引起小腿对血管的支撑力减弱，影响小腿静脉泵的功能，出血血液回流不通畅反而增加了DVT的发生率，甚至增加肺静脉血栓或肺梗死的发生率。而早期康复训练可以显著改善脑卒中患者患肢功能和不增加肺梗死的发生率[7]。因此对于DVT患者鼓励开展早期的康复训练。在训练之前，对患者进行心理辅导，然后再进行躯体功能训练。我们给予患者穿戴长筒袜，其目的是保持浅静脉和交通支的静脉瓣的功能。低分子肝素钠（希弗全）是临床上最常用的抗凝药物之一。低分子肝素钠是由普通肝素经物理、化学或酶解聚方法而得，是一种新型的抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药，能快速而持久抗血栓活性。由于其具有较好的安全性和有效性，目前已广泛用于深静脉血栓的预防[8-9]，但长期应用后增加了出血的风险。因此本次临床研究我们使用低分子肝素钠为7d，7d后改用拜阿司匹林。一般来说，DVT 好发于下肢大隐静脉和腘静脉，而下肢 DVT 的形成可促使血栓远端静脉压力升高，出现下肢疼痛、肿胀及皮肤颜色等临床症状[10]。本次临床研究发现：低分子肝素钠联合康复训练治疗脑卒中偏瘫患者2个月后，下肢 DVT 的发生率、出现下肢疼痛、肿胀及皮肤颜色改变的例数均显著下降 （P<0.05）。这表明低分子肝素钠联合康复训练可以有效的预防脑卒中后 DVT 的发生。P-选择素是血小板/内皮细胞活化标志物，可通过介导血小板、内皮细胞黏附及与白细胞的相互作用而参与诱发血栓前状态及血栓形成过程[11]，因此可以作为DVT早期诊断的标志物[12]。D-二聚体是血栓形成的分子标记物，反应体内高凝和纤维蛋白溶解的亢进，该指标对 DVT 的检测具有较好的敏感性[13]。目前临床主张联合检测 D-二聚体和P-选择素的水平以诊断和治疗DVT[14-15]。研究结果显示脑卒中偏瘫患者2个月后，治疗组患者血清D-二聚体、P 选择素水平较对照组下降（P<0.05），这说明低分子肝素钠联合康复训练可降低脑卒中后偏瘫患者血栓相关标记物的水平。

综上所述，低分子肝素钠联合康复训练可有效预防脑卒中后下肢深静脉血栓。但考虑到本次临床研究中脑卒中偏瘫患者的样本量不是很大，还需进一步扩大，出院后应跟踪随访。因此在接下来的临床研究中还需进一步完善。

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（收稿日期：2017-01-27）