下腰椎退变病变经椎间孔腰椎体间融合术的微创技术改良

徐国康 苏棋 屠玉兰 罗金伟 陈飞

下腰椎退变病变经椎间孔腰椎体间融合术的微创技术改良

徐国康 苏棋 屠玉兰 罗金伟 陈飞

下腰椎退变病；经椎间孔椎体间融合术；微创；肌间隙；入路

后路经椎间孔腰椎体间融合术（ransforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）仍是目前治疗退变复杂性下腰椎疾患的常规治疗术式。由于手术时间长、软组织的广泛剥离和暴露、术中拉钩对两侧椎旁肌肉的牵拉，造成患者术后较严重的组织水肿和炎性渗出。同时椎旁肌肉去神经改变和萎缩变性是部分患者术后顽固性腰背痛[1-3]的主要因素。我们对89例下腰椎退变病变患者施行常规开放TLIF（Con-TLIF）和微创改良TLIF（Mis-TLIF）两种手术方式，并对两组的手术情况和临床结果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年5月—2015年3月本院骨科下腰椎退变病变患者89例，随机分改良组53例，男24例，女29例；年龄41～77岁，平均（56.3±10.1）岁；病变部位：L3～4节段3例，L4～5节段37例，L5～S1节段30例；腰椎间盘突出症11例，退行性不稳伴椎管狭窄症38例，腰椎域度滑移4例。常规组36例，男16例，女20例；年龄39～69岁，平均（55.7±11.3）岁；病变部位：L3～4节段2例，L4～5节段27例，L5～S1节段20例；腰椎间盘突出症9例，退行性不稳伴椎管狭窄症23例，腰椎域度滑移3例，椎间盘突出复发翻修1例。两组患者性别、年龄、手术节段差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法常规组：全麻，后正中线8～13cm长纵行切口，按照Harms[4]方法，自棘突和椎板向两侧剥离椎旁肌至小关节突外侧缘，置入椎弓根螺钉，切除部分椎板，行单侧或双侧关节突切除、神经根松解和椎间隙处理，植入颗粒状骨并打压严实，斜向置入一枚椎间融合器，放置连接棒再加压锁紧。冲洗引流，关闭切口。改良组：全麻，皮肤切口同Con-TLIF组，采用单侧减压加对侧肌间隙入路方法。于症状侧或症状较重一侧沿棘突分离椎旁肌至小关节突外缘，另一侧将腰背筋膜自棘突处切开后，紧贴筋膜下潜行分离多裂肌和最长肌。在距中线外侧约3.0cm的自然肌间隙内进行螺钉植入和固定。然后咬除减压侧椎板及上下关节突，患者有双下肢症状时行椎管中央后方的潜式减压。方法是将手术床向对侧适度倾斜，在黄韧带表面咬除棘突根部部分骨质，然后再小心咬除黄韧带，以保护硬膜不被损伤。椎间隙处理、植骨和内固定方法同Con-TLIF组。

1.3 术后处理及临床评价术后均常规抗炎2～3天，甘露醇加激素脱水消肿2～5天，术后有脑脊液漏时不使用脱水剂，术后3天不管脑脊液漏有否停止均拔除引流管。床上活动四肢及腰背肌锻炼，卧床休息1～2周后在腰围保护下下床活动。收集并分析两组手术时间、术中出血量、术中术后并发症、术前和术后1天磷酸肌酸激酶（CPK）、术前和末次随访时的腰腿痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及Owestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）方面的差异。行腰椎正侧位、动力位及三维CT扫描评价术后3个月以上末次随访时的椎间融合情况。

1.4 统计学方法应用SPSS12.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（） 表示，采用配对资料t检验；构成比或率的比较采用字2检验，两组术中术后并发症发生率和感染率采用卡方检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中术后情况比较89例患者均顺利完成手术并获得随访，改良组手术时间、术中出血量明显少于常规组（P<0.01），见表1。

改良组术中发生神经根袖处硬膜撕裂2例，其中1例当即修补，另1例用可吸收生物膜覆盖，术后无不适；住院期间发生切口深部感染1例，行二次手术清创对冲引流后痊愈；无内植物移位松动断裂等发生。常规组术中发生硬膜撕裂1例，当即修补，术后无不适；另1例术中在行侧隐窝减压时将L4神经根完全损伤，术后患肢股四头肌肌力稍下降，恢复满意；常规组住院期间发生切口深部感染4例，其中1例在加强抗炎治疗后痊愈，另3例行二次手术清创对冲引流后痊愈；1例患者术后2个月发现融合器向椎管内移位，弯腰时有电击感，嘱绝对卧床休息2个月，症状缓解，后失访；1例患者术后6个月随访发现一侧钉棒分离移位，无断裂，螺栓逃离螺钉，无腰痛症状，后取出钉棒系统。改良组术中术后并发症发生率0.06%（3/53），常规组22.2%（8/36）；改良组术后感染率0.02%（1/53），常规组11.1%（4/36）。两组术中术后并发症发生率和感染情况比较差异均有统计学意义（P﹤0.01）。改良组双节段手术典型病例（见封二图1）。

表1 两组下腰椎退变病变患者手术时间及出血量比较（）

表1 两组下腰椎退变病变患者手术时间及出血量比较（）

组别常规组改良组t值P值例数36 53手术时间（min）150.3±30.3 131.5±21.0 3.460 0.01术中出血量（mL）450.1±116.4 330.6±57.6 6.417约0.01

2.2 两组随访情况随访时间4～45个月，平均15.7个月。以腰椎动力位X线片上椎体间角度差<5毅，无融合器松动移位和/或CT扫描示椎间融合区有连续骨小梁形成为椎间融合判定标准。常规组1例术后14个月仍持续腰痛，但无下肢症状，X线见腰椎后凸，CT检查未见连续骨小梁形成，判断为融合失败，后失访。常规组末次随访时椎间融合35例，融合率97.2%（35/ 36）。改良组椎间融合率100%（53/53），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术前和术后1天CPK值、术前和末次随访时的腰腿痛VAS评分及ODI评分方面差异均无统计学意义（P>0.01），见表2。

3 讨论

随着老龄社会的到来，复杂的退变性腰椎管狭窄症越来越多见，多合并腰椎不稳、腰椎滑移、椎间盘突出、黄韧带肥厚、关节突内聚、中央管和侧隐窝的狭窄及退变性侧弯等复杂的病理改变。传统开放后路经椎间孔椎体间融合术（Con-TLIF）已成为治疗上述脊柱退变性疾病的主要和基本技术。但由于置钉需要，Con-TLIF手术组须将两侧椎旁肌从棘突椎板上充分剥离，同时拉钩对椎旁肌长时间牵开，导致术后椎旁肌肉的失神经改变和炎性水肿，继发肌组织萎缩及纤维化，这些因素是导致部分腰椎融合患者术后出现顽固性腰背痛的主要原因。

表2 两组下腰椎退变病变患者手术前后参数比较（）

表2 两组下腰椎退变病变患者手术前后参数比较（）

注：CPK：磷酸肌酸激酶；VAS：疼痛视觉模拟评分；ODI：Oswestry功能障碍指数

组别常规组改良组t值P值例数36 53 CPK（U/L）VAS（分）ODI（分）术前62.3±8.5 60.4±7.8 1.088 0.280术后第一天330.6±55.8 310.4±47.6 1.832 0.070术前7.6±2.1 7.2±1.7 0.990 0.325末次随访2.4±0.5 2.3±0.3 1.178 0.242术前48.3±8.5 46.4±7.1 1.143 0.256末次随访14.6±5.3 13.5±3.9 1.128 0.262

采用可扩张通道下的微创TILF[5-6]手术被认为是解决上述问题的一个方法。手术于中线旁作2个小切口，在冷光源和微创可扩张通道的辅助下采用椎旁肌间隙入路进行后路的减压、复位、融合及内固定。研究证实其可以达到与开放手术相同的疗效，而且对椎旁肌的损伤小，出血少。但采用可扩张通道微创TLIF手术有其固有的局限性和潜在风险。Lau等[7]进行了可扩张通道微创TLIF和开放TLIF并发症及其相关因素的分析，发现可扩张通道微创TLIF并发症发生率较高，与学习曲线有关。另外可扩张通道微创TLIF需要特定的器械，对医生技术要求高；内固定器械价格昂贵；术中医患受辐射剂量较大及较难在基层医院推广等缺点[8]。要想获得满意的手术效果，必须遵循以下基本原则：（1）充分减压，直接切除椎管内致压物和滑移的矫正；（2）恢复高度，椎体间植骨恢复椎间隙和椎间孔原有高度；（3）即刻稳定，椎弓根钉固定促进骨融合；（4）筋骨并重，最大限度的保护背部后侧骨结构和软组织。

本研究中微创改良TLIF采用一个切口，行单侧或在症状严重侧减压加对侧肌间隙入路方法，对侧在腰背筋膜下潜行分离显露肌间隙进行螺钉植入，是结合了传统开放TLIF和可扩张通道微创TLIF各自的优点，兼顾了“有效减压”和“筋骨并重”两个方面。即既有传统常规TLIF手术的视野，减压彻底，不易误伤神经，又有可扩张通道微创TLIF对软组织的保护。由于没有传统常规TLIF手术时外侧肌肉的阻挡，使得直视下通过肌间隙入路置钉简单方便，手术时间和术中出血量均明显缩短。与传统常规TLIF手术相比，微创改良TLIF由于保留了棘突-棘间-棘上韧带的完整性，保留了一侧的椎旁肌、椎板和上下关节突等骨性组织的完整，使得术后创口软组织坏死减少，死腔形成和积血机会减小，术后感染发生率更低，本研究中Mis-TLIF组术后感染例数明显少，仅有的1例感染发生在减压侧的螺丝钉尾处。另外，软组织和骨性结构的良好保留使得术后脊柱稳定性提高，卧床时间缩短，内固定失效风险减少，改良TLIF组无内固定失败。由于肌肉损伤小，硬膜暴露少，术后疤痕粘连轻，也为可能的二次翻修手术创造了有利的解剖条件。

本研究改良TLIF组术中不需要内镜或微创可扩张通道辅助，没有学习曲线，手术比常规TLIF组更简单。尽管改良TLIF组术中对一侧肌肉损伤的控制显而易见，但术后的CPK值与常规TLIF组比较差异无统计学意义，这和Kawaguchi等[9]报道的不相一致。另外在手术适应证方面基本等同于开放手术，但对于椎管矢状径严重狭窄，或有括约肌功能障碍，或对侧侧隐窝严重骨性狭窄的患者，仍宜选择行双侧减压。

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（收稿：2016-08-22修回：2016-10-20）

杭州市富阳区第一人民医院骨科（杭州311400）

徐国康，Tel：18668113388；E-mail：xmyxgk@163.com