新型社区药学服务体系对高血压和糖尿病干预效果评价

柴林巧 杨晓云 朱丹萍 陈兰

新型社区药学服务体系对高血压和糖尿病干预效果评价

柴林巧 杨晓云 朱丹萍 陈兰

社区；新型药学服务；慢性疾病干预；评价

由于高血压、糖尿病患者对疾病的认识和药物治疗还存在很大的误区，不合理用药较普遍[1]，导致高血压、糖尿病患者的控制率不高。为了有效控制和管理慢病，增加药物服用的依从性，减少不良反应发生，本中心探索社区药学服务模式，评价高血压、糖尿病患者接受药师个体化药学服务前后治疗效果的变化，为有效控制和管理慢病提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象杭州市下城区东新街道中舟社区和德胜东村社区2014年10月—2015年10月诊治高血压、糖尿病患者共972例（剔除干预期间失访患者12例）。均在2014年之前按《中国高血压防治指南》[2]和《中国糖尿病防治指南》[3]确诊为高血压和糖尿病患者。其中高血压患者609例，男317例，女292例，年龄36～101岁；饮酒130例，吸烟34例；糖尿病患者363例，男189例，女174例，年龄36～88岁；饮酒76例，吸烟67例。

1.2 方法

1.2 .1药学服务模式通过社区药师与全科医生联合坐诊，建立医药人员联合服务体系，实施社区居民个体化的用药指导及用药监督，与医生上门随访相结合，逐步形成社区居民慢性病管理与药学服务一体化。对患者的服药情况（药名、剂型、剂量、用药和依从性）以及药品储存及血压和血糖控制情况等信息进行详细调查，建立个人健康档案。对两个社区的高血压、糖尿病患者药师干预前后用药规律性和目标控制值进行分析，对社区药师联合坐诊及进家庭的成效进行评价。

1.2 .2药学服务内容（1）药物应用合理性：与医生一起坐诊，可根据患者疾病及各项检查指标干预药物的选择，并耐心向患者说明用药的目的、药物作用机制和注意事项及不良反应等。（2）指导药物的用法和用量、药物服用时间，如降压药物一般早上空腹服用，但是对不同类型血压的服药时间不同，分别进行教育；特殊制剂如缓控释制剂的正确用药方法，如倍他乐克控释片，由美托洛尔微囊化的颗粒组成，每个颗粒是一个独立的贮库单位，每个颗粒用聚合物薄膜包裹，可以掰开服用，但是不能咀嚼或压碎；降糖药物服用时间和方法均不同，如卡博平餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用；相对半衰期短的他汀类药物晚上服用的效果更好；为糖尿病患者对胰岛素注射技术进行指导。（3）对药物与药物及食物间相互作用进行交代，如：奥美拉唑不能与氢氯吡格雷一起使用，服用甲硝唑时不能喝酒等。（4）宣教药品储存要求及家庭药品有效期管理等，如胰岛素储存温度为2～8益之间（冰箱的冷藏室中）。（5）对用药的规律性及目标控制值进行监控。通过电话及上门随访患者的用药情况,通过记录、整理对用药规律性进行比较，通过上门为患者的血压、血糖情况进行监测并记录及整理，并对目标控制值进行分析。（6）建立定期、定点的预约服务制度，与患者签订医疗、药学服务协议，让患者主动选择医师和药师。通过站点及其他的全科医生对需要药学服务的患者进行登记，并安排时间接受药师用药指导。与医师一起定期上门随访为患者提供药学服务。

1.2 .3医疗团队配置中舟社区医疗团队和德胜东村医疗团队各配备2名药学人员，全科医生4名。实行区域管理，以社区为单位对管理片区进行划分，对上述两个社区的高血压、糖尿病患者，共随访1400次（包括上门、门诊、电话随访），为患者提供用药指导及对患者用药正确性进行评价。

1.2 .4评价指标（1）规律服药率：指能按医嘱要求进行服药人数比例；（2）血压控制率：血压控制在正常值的患者数和总患者数比例；（3）血糖控制率：血糖控制在正常值的患者数和总患者数比例。

1.2 .5统计学方法干预前后用药规律人数及目标值控制人数差异，采用字2检验进行统计分析，干预前后血压值和血糖值的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。P约0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 个体化药学服务前后高血压患者规律服药及血压控制情况干预后609例高血压患者规律服药率及血压控制率上升明显（P约0.05），见表1。干预前后血压值变化差异有统计学意义（P约0.05），见表2。

表1 个体化药学服务前后高血压患者服药情况[例（%）]

表2 干预前后血压值变化情况（mmHg，）

表2 干预前后血压值变化情况（mmHg，）

注：与干预前比较，*P约0.05

时间干预前干预后例数609 609收缩压132.40±5.17 126.04±5.40*舒张压78.17±6.32 74.85±6.77*

2.2 个体化药学服务前后糖尿病患者规律服药及血糖控制情况干预后363例糖尿病患者规律服药率及血糖控制率明细上升（P约0.05）,见表3。干预前后血糖值变化差异有统计学意义（P约0.05），见表4。

表3 个体化药学服务前后糖尿病患者服药情况[例（%）]

表4 干预前后血糖值变化情况表（mmol/L，）

表4 干预前后血糖值变化情况表（mmol/L，）

注：与干预前比较，*P约0.05

时间干预前干预后例数363 363空腹血糖7.16±1.25 5.35±0.70*餐后血糖9.92±1.64 7.80±0.83*

3 讨论

社区药师与全科医生联合坐诊制度的建立，有助于社区药师有效管理和干预慢病的治疗和控制，可有效规范不合理用药，进行服药依从性教育、特殊剂型的用法指导，参与慢性病患者健康宣教、治疗方案的制定等药学服务工作，由原先事后处方评价改为事先干预，提高药物治疗水平。建立家庭药师服务体系能在传统药学服务基础上对社区居民用药进行连续化管理，为社区慢性病患者提供更精细的用药指导。

研究中发现大部分患者对高血压药需晨起空腹使用知晓率不高，对用药一段时间后需及时对血压情况进行评估不够重视，多数患者对血压控制不佳会对身体其他器官造成危害认识不够。药物的联合使用或较多药品一起服用，患者的依从性普遍下降。通过联合坐诊提供个体化的药学服务可促进高血压患者的合理用药，有效控制血压及并发症的发生，同时对患者进行生活方式干预（建议控制体质量、加强锻炼、清淡饮食、限制饮酒吸烟），对用药期间出现不良反应不能坚持用药的患者建议更换药品，并跟踪药品的不良反应发生情况。通过社区药师对高血压患者进行系统性用药宣教，大大提高了患者用药的依从性，血压控制情况较干预前有较大的改善。

降糖药物种类较多，用药时间长，药物的选择、用药剂量因人而异。我国糖尿病患者在对疾病的认识和用药治疗过程中，还存在一定的误区，尤其是一些不合理用药较普遍[4]。本组结果显示，糖尿病患者服药规律性明显低于高血压患者，主要表现在未掌握各类降糖药物的服药时间；只重视服药次数而忽视服药方法；老年患者记忆力下降，少服、漏服、重服现象等原因导致糖尿病患者规律用药率下降。此外，对注射用的胰岛素制剂品种易混淆，比如门冬胰岛素30和门冬胰岛素混用等情况较普遍。对胰岛素制剂的储存条件重视不够，家用冰箱均未设置温度计，对冰箱实际温度无法监控。对服用多种糖尿病药物未按药品说明书服用，多数患者将多种药物一起服下，容易导致低血糖的发生及血糖控制不佳。本组两个社区的数据显示，通过药师系统性、个体化的药学指导，用药的规律性大大提高，血糖控制情况好转。患者对药物正确使用的认识得到提升。在提高疗效的同时降低了药品不良反应的发生，提高医疗质量。

家庭临床药师服务体系的建立需要社会多部门的共同重视、共同参与，让社区药学服务与综合性医疗机构的临床药师制度有机结合，为患者用药提供优质、连续性的药学服务，进一步促进我国社区居民用药水平，保障患者用药安全。

［1］黄庆君，马葵芬.高血压患者的社区药学服务效果评价［J］.中国药师，2011，14（2）：260-261.

［2］陆惠华.关注《中国高血压防治指南2010》的新进展、新理念［J］.中国老年保健医学，2011，9（5）：5-6.

［3］崔世维，朱晓晖，庄勋，等.南通市二级医院糖尿病住院管理现状［J］.上海医学，2010，33（1）：62-64.

［4］黄庆君，马葵芬，糖尿病患者的社区药学服务效果之本价［J］.中国药业，2011，20（21）：46-47.

（收稿：2016-03-12修回：2016-07-08）

杭州市卫生科技计划项目（No.2014B11）

杭州市下城区东新街道社区卫生服务中心药剂科（杭州310004）

柴林巧，Tel：13968003762；E-mail：1297175409@qq.com