加味四逆散治疗非糜烂性胃食管反流病肝胃不和证的临床疗效观察

赵美霞，李冬霞，王 健

（山西中医学院，山西太原030024）

加味四逆散治疗非糜烂性胃食管反流病肝胃不和证的临床疗效观察

赵美霞，李冬霞，王 健

（山西中医学院，山西太原030024）

Clinical observation of Jiawei Sinisan on non-erosive relux disease with syndrome of liver-stomach disharmony

目的：观察加味四逆散治疗非糜烂性胃食管反流病肝胃不和证的临床疗效。方法：将纳入的46例患者随机分为治疗组23例，对照组23例。对照组口服雷贝拉唑肠溶胶囊20 mg，1次/d，晨起餐前口服；治疗组予中药加味四逆散治疗。两组均治疗4 w后观察疗效。结果：治疗后两组患者RDQ量表积分改善总有效率、中医证候总积分、中医证候改善总有效率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：加味四逆散治疗非糜烂性胃食管反流病肝胃不和证有较好疗效。

非糜烂性胃食管反流病；加味四逆散；中医药疗法

非糜烂性胃食管反流病（NERD）系指存在烧心、反流、泛酸等相关不适症状，但内镜下无食管及胃黏膜损害的一类消化系统疾病。本病属于胃食管反流病（GERD）的一个亚型，占GERD总人数的70%左右［1］。目前西医对该病的治疗首选质子泵抑制剂（PPI），临床疗效较好，但存在停药后复发率高的弊端及一定副作用。相反，中医中药在治疗该病方面有疗效肯定、不易复发的显著优势。导师在多年临床实践中，对该病亦有独到见解，治疗方面有所侧重，并积累了丰富的诊疗经验。我跟诊期间，收集从2015年5月-2016年5月导师应用加味四逆散治疗肝胃不和型NERD的病例，并进行相关数据统计分析，具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 46例病例全部选自本院门诊及住院NERD患者，采用随机数字表法分为两组。治疗组23例，男10例，女13例；年龄20～65岁，平均（42.91±12.45）岁；病程最短3个月，最长7年，平均（3.21±0.66）年。对照组23例，男12例，女11例；年龄21～64岁，平均（41.17±10.8）岁；病程最短1个月，最长6年，平均（3.81±0.46）年。两组患者在一般资料（性别、年龄、病程）方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2010）》［2］。典型反流，内镜阴性，排除其他疾病。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］2002年版肝胃不和证。主症：①反酸；②烧心；③胸骨后疼痛，牵及两肋；④嗳气。次症：①纳差；②情绪不畅则加重；③打嗝；④恶心。舌脉象：舌质淡红，舌苔白或薄白，脉弦。证型确定：舌脉象符合，具备主症2项和次症1项或2项，即可诊断为肝胃不和证。

1.1.3 纳入标准 符合上述NERD中西医诊断标准的患者；RDQ积分＞12分；年龄18～65岁；知情同意，自愿参加本试验者。

1.1.4 排除标准 有胃、十二指肠溃疡者，胃镜或病理诊断有病变者；贲门失弛缓症、幽门梗阻、贲门切除术后、胃次全切除术后；药物性食管炎、免疫性食管炎、食管癌等；合并有心脑血管，肝、肾、内分泌和造血系统等原发性疾病者；法律规定的残疾患者；对所使用的中药或西药过敏者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 方 法

1.2.1 治疗方法 对照组给予雷贝拉唑肠溶胶囊（商品名：济诺。江苏济川制药有限公司，国药准字H20040916）20 mg，每次1粒，1次/d，晨起餐前口服。治疗组给予加味四逆散治疗。药物：柴胡10 g，生白芍12 g，麸炒枳实15 g，浙贝母15 g，海螵蛸30 g，陈皮10 g，姜半夏9 g，郁金15 g，蒲公英30 g，甘草6 g。水煎服400 mL，日1剂，早晚分服。

两组均治疗1个疗程（1个月），治疗期间嘱患者抬高床头，避免进食巧克力、葱、蒜等易反流和刺激性食物，忌烟酒。治疗期间停用其他药物，1个疗程后评价疗效。

1.2.2 观察指标 西医症状：采用RDQ于用药前及治疗结束后记录患者烧心、胸痛、泛酸、反流4种症状，并计算总积分。中医证候：采用统一表格于用药前及治疗结束后记录患者反酸、烧心、胸骨后疼痛牵及两胁、嗳气、纳差及其他伴随症状等临床表现，计算总积分。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件：所有临床资料均采用双侧检验，以0.05为检验水准，P值≤0.05认为差异有统计学意义。计数资料用χ2检验，组间疗效比较采用等级资料两样本比较的秩和检验。

2 结 果

2.1 疗效标准

RDQ量表评定标准：参照《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2010）》［2］。症状消失为痊愈，症状改善百分率≥80%为显效，50%≤症状改善百分率＜80%为进步，症状改善百分率＜50%为无效，症状改善百分率负值时为恶化。根据痊愈和显效病例数之和计算总有效率。

中医证候疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］2002年版。其疗效判定的计算公式为尼莫地平法。痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少＜95%；有效：症状、体征均有好转，30%≤证候积分减少＜70%；无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。2.2 疗效观察

2.2.1 两组患者RDQ量表积分改善总有效率比较 结果见表1。

表1 两组患者RDQ量表积分改善总有效率比较 （例）

治疗组RDQ量表积分改善总有效率为95.65%，对照组总有效率为86.96%。经检验，治疗组与对照组疗效改善总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组总有效率明显高于对照组。

2.2.2 两组患者治疗前后中医证候总积分比较 结果见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候总积分比较 （分，±s）

表2 两组患者治疗前后中医证候总积分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05

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经检验，两组患者治疗后中医证候总积分与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组患者中医证候总积分组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组的改善优于对照组。

2.2.3 两组患者中医证候疗效比较 结果见表3。

表3 两组患者中医证候疗效比较 （例）

治疗组中医证候改善总有效率为86.96%，对照组总有效率为73.91%。经检验，治疗组与对照组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组总有效率明显高于对照组。

3 讨 论

胃食管反流病作为消化系统常见病之一，主要指胃内容物反流入食管引起的相关不适症状，按反流部位分为食管内和食管外，二者可同时并见。食管内典型症状为烧心、反流；食管外症状表现多样，有咳嗽、非心源性胸痛、哮喘等。GERD临床上分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）及Barrett食管（BE）。依临床数据统计，NERD患病人数占GERD的绝大部分。西医对NERD的病因及发病机制尚不完全明确，治疗药物有抑酸药（常用PPI，或者H2受体阻滞剂）、促胃动力药及抗抑郁药等。

祖国医学并没有NERD病名，依据症状表现应归于中医的“烧心”“吐酸”“嘈杂”等范畴。导师在多年临床实践中，对非糜烂性反流病有自己的认识。认为该病病因主要责之外邪侵袭、饮食不节、情志失调、素体虚弱等几个方面。其病位主要在食管，属胃气所主，病变涉及肝脾。总的病机为中焦气机不利，脾胃升降失和，发病与肝关系最为密切，故临床肝胃不和者更为多见［4］。生理情况下，肝主疏泄，胃主通降，肝疏泄之功辅助胃通降之用，一升一降，升降相因。病理情况下，忧思忿怒，气郁伤肝，使肝疏泄失职，横逆犯胃，进一步导致胃失和降，气机失常，引发该病。治疗以疏肝理气、和胃降逆为主，故选用加味四逆散治疗。

四逆散，具有疏肝和胃，透邪解郁之功效。该方由柴胡、枳实、白芍、甘草组成。君药柴胡，质轻味辛，有升散之性，入肝胆经，具有升阳、透邪、发表之效，其作用趋于向上。臣药枳实，辛开苦降，归脾胃经，具有下气消痞、泻热降浊之功，其作用趋于向下。二者一升一降，调畅气机疏泄。白芍酸甘缓急，苦泄敛阴，与柴胡合用，可制约柴胡升散耗血之弊，二者一气一血，促进气血和调。枳实、白芍配伍，行气而不伤阴，柔肝而不碍气。白芍合甘草，柔肝缓急止痛。药虽四味，却精简有效，疏肝理脾和胃之余，兼燮理气机升降之功。

加味之药物有浙贝母、乌贼骨、陈皮、姜半夏、郁金、蒲公英等。浙贝、乌贼骨二药组合，名为乌贝散，方中乌贼骨抑酸收敛止痛，浙贝母降气化痰散结。陈皮理气健脾、燥湿和胃，姜半夏燥湿化痰、降逆止呕，二药同归脾胃经，含二陈方义。郁金行胃气解肝郁，蒲公英清胃热散结肿，诸药配伍，增强主方调畅气机、制酸和胃之功。

综上所述，加味四逆散，组方严谨，配伍合理，在治疗NERD上，无论从统计学方面比较还是从临床症状改善方面均证明其有明显效果。

因课题的进展程度及数据的统计仍在逐步完善当中，故本文作为试验研究的一部分，先选取部分统计学观察指标及疗效评定标准加以阐明导师加味四逆散之临床有效性。后期将通过扩展病例数量、查阅最新文献、引入先进客观观察指征及完善数据统计等方法，补充西医、中医各单项症状积分相关比较，并以24 h食管pH监测为重点及创新点，观察加味四逆散对肝胃不和型NERD的疗效，以期进一步证实导师所拟四味四逆散治疗本病的优势，并推广运用之，为临床医学提供新思路、新方法。

［1］Fass R.Epidemiology and pathophysiology of sympotomic gastroesophageal reflux disease［J］.Am J Gastroenterol，2003，98（3 suppl）：S2-S7.

［2］中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2010）［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（11）：1 550-1 553.

［3］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：243-253.

［4］王健.从气机升降理论探讨四逆散治疗脾胃病体会［J］.新中医，2013，45（12）：178-179.

（编辑：梁葆朱）

R259

A

1671-0258（2017）02-0036-03

山西省科技厅资助项目（20150313005-7）

赵美霞，在读硕士，E-mail：714847345@qq.com

王健，教授，硕士生导师，E-mail：syl7899@163.com