超快通道麻醉在小儿腹腔镜疝气手术中的应用

郭鑫+侯芝绮

【摘要】 目的 观察超快通道麻醉方法应用于小儿腹腔镜疝气手术的安全性和有效性。方法 60例拟在腹腔镜下行疝气手术的患儿作为研究对象， 随机分为超快通道麻醉组（U组）和常规麻醉组（G组）， 每组30例。U组患儿采用喉罩全身麻醉， 术中吸入七氟醚维持麻醉；G组患儿采用气管插管麻醉， 术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。两组机械通气采用压力控制通气（PCV）模式， 观察两组患儿插入喉罩或气管导管前（T1）、插入喉罩或气管导管后1 min（T2）、拔出喉罩或气管导管后1 min（T3）时的血压（BP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）， 并对比两组的手术时间、术毕至拔管时间、麻醉复苏室（PACU）停留时间。结果 与T1时比较， T2时G组HR、BP均显著增加， 差异均有统计学意义（P<0.05）；G组T2时HR和BP均高于U组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；U组术毕至拔管时间（5.1±2.3）min、PACU停留时间（16.2±1.1）min均短于G组的（15.7±2.1）、（25.4±3.5）min， 差異均有统计学意义（P<0.01）。结论 超快通道麻醉是一种安全、有效的可以用于小儿腹腔镜疝气手术的麻醉方法， 能够缩短复苏时间， 减少住院时间， 值得在临床广泛推广应用。

【关键词】 超快通道麻醉；小儿疝气；腹腔镜手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.019

Application of ultra-fast track anesthesia in pediatric laparoscopic hernia operation GUO Xin， HOU Zhi-qi. Guangdong Huizhou City Central Peoples Hospital， Huizhou 516001， China

【Abstract】 Objective To observe the safety and efficacy of ultra-fast track anesthesia applied in pediatric laparoscopic hernia operation. Methods A total of 60 children with laparoscopic hernia operation as study subjects were randomly divided into ultra-fast track anesthesia group （group U） and general anesthesia group （group G）， with 30 cases in each group. Group U received general anesthesia by laryngeal mask and sevoflurane inhalation during operation for anesthesia maintenance， and group G received tracheal intubation anaesthesia and propofol and fentanyl by pump casting during operation for anesthesia maintenance. Both groups received mechanical ventilation in pressure controlled ventilation （PCV） mode. Observation were made on blood pressure （BP）， heart rate （HR）， oxygen saturation （SpO2） before inserting laryngeal mask or endotracheal tube （T1）， 1 min after inserting laryngeal mask or endotracheal tube （T2）， 1 min after extubation of laryngeal mask or endotracheal tube （T3）， and comparison were made on operation time， postoperative extubation time， and post anesthesia care unit （PACU） duration time in two groups. Results Compared with T1， group G had significantly increased HR and BP at T2， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group G had higher HR and BP at T2 than group U， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in operation time （P>0.05）. Group U had shorter postoperative extubation time as （5.1±2.3） min and PACU duration time as （16.2±1.1） min than （15.7±2.1） and （25.4±3.5） min in group G， and their difference had statistical significance （P<0.01）. Conclusion Ultra-fast track anesthesia is a safe effective anesthesia and it can be applied in pediatric laparoscopic hernia operation. It also can shorten recovery time and reduce hospital stay time， so it is worthy of wide application in clinic.

【Key words】 Ultra-fast track anesthesia； Pediatric hernia； Laparoscopic operation

近年来小儿疝气发病率高居不下， 与传统开腹手术相比， 小儿腹腔镜下行疝囊高位结扎手术具有微创、恢复快、无瘢痕、可同时治疗双侧等优点[1]。基于生理方面的特点， 小儿腹腔镜手术的麻醉方式及药物的选择十分重要。为便于呼吸道管理， 保证良好的通气和氧合， 避免出现高CO2血症， 大部分小儿腹腔镜疝气手术都选择气管插管全身麻醉。由于小儿解剖和生理的原因， 气管插管引起的气道损伤， 术后肺部并发症逐渐增多。喉罩的应用可以避免气管插管引起的气道损伤又能够满足腹腔镜手术麻醉的需求， 术中可以维持较好的通气， 术后可以尽快拔除喉罩， 符合现代麻醉提倡的快通道麻醉技术原则。心脏快通道麻醉技术（fast-track anesthesia）是指选择合适的麻醉方法和麻醉药物， 争取使患儿手术结束后即刻气管拔管或术后6 h内拔管， 尽早回到普通病房。在快通道麻醉的基础上， 通过优化麻醉药物的选择可以实现小儿腹腔镜疝气手术的超快通道麻醉。超快通道麻醉技术（ultra-fast track anesthesia， UFTA）是指选择合适的麻醉方法和麻醉药物， 在快通道麻醉基础上使患儿术毕在手术室内即刻拔除气管导管， 缩短机械通气和在监护室停留时间， 减少麻醉相关并发症的出现， 缩短住院时间， 符合现代循证医学提出的术后加速康复（enhanced recovery after surgery， ERAS）。超快通道麻醉技术选择诱导快、起效快、对循环抑制较小的七氟醚吸入麻醉， 实现对麻醉的精确控制， 停药后患儿可迅速苏醒。本研究选取2016年2～6月本院收治的疝气患儿作为研究对象， 探讨超快通道麻醉在小儿腹腔镜疝气手术中的应用效果和可行性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究获得医院伦理委员会批准， 选择2016年2～6月本院收治的疝气手术患儿60例， 年龄2～6岁， 男36例， 女24例， 体重10～22 kg， 美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患儿术前常规行血、尿常规、胸片、心电图及肝、肾功能检查， 且均无异常， 排除先天性疾病患儿。所有纳入本研究的病例均征得患儿家属同意并签署知情同意书。采用电脑随机数字法将60例患儿随机分为超快通道麻醉组（U组）和常规麻醉组（G组）， 每组30例。

1. 2 麻醉方法 所有患儿术前常规禁食、禁饮， 麻醉前30 min肌内注射阿托品0.01 mg/kg， 经8%七氟醚诱导开放外周静脉。U组采用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、罗库溴铵0.3 mg/kg 静脉注射诱导， 根据患儿体重选择相应型号的喉罩， 10～20 kg的采用2号， 20～30 kg的采用2.5号， 采用喉罩部分充气翻转法插入喉罩[2]， 2%～3%的七氟醚吸入维持麻醉。G组采用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg

静脉注射诱导， 根据患儿年龄选择气管导管型号， 喉镜暴露声门后插入气管导管， 静脉泵入瑞芬太尼0.10～0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚2～8 mg/（kg·h）维持麻醉。插入喉罩或行气管插管后接麻醉机行机械通气， 氧流量 1～2 L/min， 采用压力控制通气（pressure controlled ventilation， PCV）通气模式， 气腹期间维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。手術结束前5 min U组停用七氟醚， 调节氧流量 4～6 L/min， 清除肺内残余七氟醚；G组停用静脉麻醉药物， 两组停麻醉药物时静脉给予曲马多2 mg/kg。手术过程中两组持续心电监护， 气腹压力设置为7～10 mm Hg。在患儿吞咽反射恢复、呼吸平稳潮气量>7 ml/kg及SpO2达到98%及以上时拔出喉罩或气管。U组10例患儿术毕5 min内拔出喉罩， 18例术毕5～10 min内拔出喉罩， 2例超过10 min未达拔出喉罩标准送至麻醉复苏室（postanesthesia care unit， PACU）观察并排除出U组。G组术毕10 min内无一例在手术室内达到拔管标准， 全部送至PACU复苏拔管。

1. 3 观察指标 多功能监测仪连续监测患儿的HR、BP、SpO2， 观察T1、T2、T3各时间点的HR、BP、SpO2， 并对比两组的手术时间、术毕至拔管时间、PACU停留时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 组间比较采用t检验， 组内比较采用重复测量方差分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组各观察时间点各项循环指标比较 与T1时比较， T2时G组HR、BP均显著增加， 差异均有统计学意义（P<0.05）；G组T2时HR和BP均高于U组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组手术时间、术毕至拔管时间、PACU停留时间比较 两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；U组术毕至拔管时间、PACU停留时间均短于G组， 差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。

3 讨论

小儿腹腔镜疝气手术具有创伤小、对机体干扰少、术后恢复快等优点。小儿腹腔容积小， 腹膜吸收CO2快， 缺氧耐受性差， 麻醉的选择原则是快速起效、对循环抑制小， 能解除人工气腹对患儿的影响， 术后苏醒快， 并发症少， 可尽快恢复正常活动。

快通道麻醉通常在心脏手术麻醉中应用[3]， 后来研究发现在普通手术中应用快通道麻醉也有一定的临床意义。超快通道麻醉是在快通道麻醉基础上实施的， 使用短时效的麻醉药物， 实现术后患儿的快速苏醒[4]。喉罩麻醉是一种新型的麻醉方式， 具有操作便捷、麻醉效果好、安全可靠等优点， 与传统气管插管全身麻醉相比， 喉罩麻醉对患儿呼吸道刺激小且基本无创伤， 并发症和不良反应少[5]。前瞻性研究[6]认为， 使用短效的阿片类麻醉药和吸入麻醉药在心脏外科超快通道麻醉是安全的。七氟醚是一种镇痛和麻醉作用都较强的吸入性麻醉药， 麻醉诱导和苏醒时间短， 对患儿呼吸道刺激小， 易于被患儿接受， 血流动力学稳定， 很少直接抑制心肌或致心律失常[7]。因此， 本临床研究复合应用喉罩麻醉和吸入麻醉技术实施超快通道麻醉， 手术结束前5 min， 停吸入麻醉药七氟醚并调大氧流量， 清除肺内残余吸入麻醉药。研究显示， 超快通道麻醉组术毕至拔管时间、PACU停留时间均较普通全身麻醉插管手术短， 差异显著。

喉罩置入时对声门无刺激， 诱导时需要的麻醉深度比气管插管浅， 麻醉用药少， 诱导前后血流动力学平稳， 患儿对喉罩的耐受性好， 相对较低的心血管刺激与较少的药物用量， 使得术中生命体征更平稳[8， 9]。与气管插管相比较， 喉罩对患儿呼吸循环系统的影响小， 同等麻醉深度下气管插管的患儿心率、血压明显比插喉罩的小儿要高， 且升高的持续时间要长[10]， 所以使用喉罩血流动力学较平稳。从本次研究结果可以看出， 喉罩插入前后及拔管时患儿各项指标均无明显变化， 血流动力学波动明显小于气管插管组患儿， 插管后HR和BP， 超快通道麻醉组比普通全身麻醉组波动较小。超快通道麻醉组置入喉罩时仅需给予1倍95%有效剂量（ED95）的罗库溴铵0.3 mg/kg即可满足麻醉诱导要求插入喉罩。常规麻醉组需要较深的麻醉深度抑制气管插管带来的强烈刺激， 麻醉药用量因此加大， 麻醉诱导所需的罗库溴铵量至少为2倍ED95即0.6 mg/kg， 即使加大诱导麻醉用药， 普通麻醉组气管插管后患儿的HR和BP较插管前显著增加。另外术中维持抑制气管导管的刺激也需要较深的麻醉深度。

七氟醚无色透明， 芳香无刺激， 诱导苏醒快， 对循环抑制小， 适合用于小儿全身麻醉的诱导和维持。有研究显示， 超快通道麻醉采用七氟醚吸入维持麻醉更容易被患儿接受[11]。本研究中， 吸入麻醉药七氟醚术毕前5 min停药并调大氧流量后可以促进七氟醚尽快从体内排出， 超快通道麻醉组术毕10 min内大部分可以在手术室内拔管， 而普通麻醉组术毕10 min内无一例患儿达到拔管标准。两组患儿术毕拔管后均无二次插管和其他麻醉并发症发生， 说明采用复合喉罩麻醉和吸入麻醉的超快通道麻醉应用于小儿腹腔镜疝气是安全可行的麻醉方法。

超快通道麻醉技术可帮助患儿术后尽快恢复自主呼吸， 降低机械通气引起的呼吸系统相关并发症的发生。缩短患儿在PACU的停留时间， 加快患儿术后的快速康复。超快通道麻醉不等于浅麻醉， 不能为了术毕快速苏醒而过度减少麻醉药物的使用。超快通道麻醉实施的关键是选择合适的麻醉方法和短效的麻醉药物， 关注手术进度， 手术结束前5 min停用麻醉药， 另外， 拔管前后也要注意加强生命体征的监测， 防止拔管后患儿出现低氧血症。

术后疼痛是小儿术后烦躁的主要原因之一， 超快通道麻醉需要提前停药， 停用七氟醚后患儿可能很快出现痛感， 从而影响到麻醉苏醒效果， 因此应尽量避免和预防。有报道称曲马多能安全有效地应用于瑞米芬太尼全身麻醉苏醒过渡期镇痛[12]。因此， 本研究在麻醉結束前5 min两组患儿均常规给予曲马多2 mg/kg ， 防治术后早期的疼痛， 术毕观察发现两组患儿术后因疼痛引起的烦躁各有2例， 给予追加镇痛药物后疼痛缓解。

综上所述， 小儿腹腔镜疝气手术选择超快通道麻醉方案可实现术毕快速苏醒， 加快术后的快速康复， 缩短监测治疗和住院时间， 节省患儿住院费用和提高医疗资源利用率， 其临床应用价值较高， 值得推荐。

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