全髋关节置换术结合快速康复外科理念治疗老年股骨颈骨折

蒋煜青+黄健+梁传兴+赖兵

【摘要】 目的 探讨全髋关节置换术（THA）结合快速康复外科（FTS）理念治疗老年股骨颈骨折的临床效果。方法 107例行THA治疗的老年股骨颈骨折患者， 根据干预方式不同分为FTS组（55例）和对照组（52例）， 对照组采用传统常规围术期处理方案， FTS组采用FTS围术期处理方案， 观察治疗效果。结果 FTS组术后初次下床行走时间（33.3±8.1）h早于对照组的（56.2±8.2）h ， 术后住院时间（7.5±1.2）d少于对照组（11.7±1.5）d， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。FTS组术后3 d、术后1周视觉模拟评分法（VAS）评分均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。FTS组术后1周、术后1个月Harris评分均优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）， 但兩组术后6个月Harris评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。FTS组并发症发生率为3.6%（2/55）， 与对照组的9.6%（5/52）比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 THA结合FTS理念治疗老年股骨颈骨折安全有效， 能够加速患者康复， 不增加并发症的发生， 提高了临床疗效。

【关键词】 快速康复外科；全髋关节置换术；老年人；股骨颈骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.006

Total hip arthroplasty combined with fast track surgery concept in the treatment of senile femoral neck fracture JIANG Yu-qing， HUANG Jian， LIANG Chuan-xing， et al. Department of Joint Surgery， Meizhou Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University/Guangdong Meizhou City Peoples Hospital， Meizhou 514031， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by total hip arthroplasty （THA） combined with fast track surgery （FTS） concept in the treatment of senile femoral neck fracture. Methods A total of 107 senile femoral neck fracture patients receiving THA for treatment were divided by different intervention measures into FTS group （55 cases） and control group （52 cases）. The control group received conventional perioperative treatment scheme， and FTS group received perioperative FTS treatment scheme. Their curative effects were all observed. Results FTS group had earlier off-bed walk time as （33.3±8.1） h than （56.2±8.2） h in the control group， and it had shorter postoperative stay time as （7.5±1.2） d than （11.7±1.5） d in the control group. Their differences all had statistical significance （P<0.05）. FTS group had all lower visual analogue scale （VAS） scores in postoperative 3 d and 1 week than the control group， and their differences all had statistical significance （P<0.05）. FTS group had better Harris scores in postoperative 1 week and 1 month than the control group， and their differences all had statistical significance （P<0.05）， while there was no statistically significant difference of Harris score in postoperative 6 months between the two groups （P>0.05）. FTS group had incidence of complications as 3.6% （2/55）， which was 9.6% （5/52）， and their difference had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Combination of THA and FTS concept shows safety and effectiveness in treating senile femoral neck fracture. This method can accelerate rehabilitation in patients without increased complications， along with improved clinical effect.

【Key words】 Fast track surgery； Total hip arthroplasty； Senile； Femoral neck fracture

股骨颈骨折是老年人常见的低能量损伤， 骨折后易发生骨不连、股骨头坏死， 预后较差。THA能够尽快恢复患肢功能， 可提高老年人的生活质量 [1]。但老年患者THA围手术期并发症发生率高， 尤其是术前合并其他系统疾患的患者[2]。自2014年1月～2015年12月， 作者将FTS理念运用于行THA治疗的老年股骨颈骨折患者， 以评估其临床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究项目通过中山大学附属梅州医院（梅州市人民医院）伦理委员会批准。选取2014年1月～2015年12月住院治療的107例行THA治疗的老年股骨颈骨折患者， 男48例（44.9%， 48/107）， 女59例（55.1%， 59/107）；年龄60～91岁， 平均年龄（72.9±7.7）岁。纳入标准：①年龄≥60岁；②股骨颈骨折诊断明确， 符合THA的适应证；③按美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologists， ASA）分级1～3级；④首次接受单侧THA的患者；⑤患者均接受各自治疗方案， 愿意配合观察、定期复查， 并于治疗前签署知情同意书。排除标准：①合并严重的心血管疾病者；②ASA分级>3级；③术前有凝血功能障碍， 下肢静脉血栓形成患者；④局部存在感染灶者或存在影响术后髋关节功能评定的其他疾病；

⑤有精神疾病者。根据干预方式不同分为FTS组（55例）和对照组（52例）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 手术治疗方法 入院后所有患者完成入院常规体格检查、实验室及辅助检查、相关内科、营养科、麻醉科会诊， 明确诊断、对症处理至手术时机成熟， 排除手术禁忌证。进行手术治疗， 所有THA手术由同一医疗组医生主刀完成， 手术采用后外侧切口， 手术假体均采用生物型固定人工全髋关节假体， 假体选用Zimme或Smith nephew髋关节假体。两组患者采用统一的出院标准， 即切口愈合正常， 口服止痛效果满意， 有或无助步器协助下安全行走， 知道并且能够进行正确的功能锻炼， 生活基本自理， 愿意并且接受出院。

1. 3 围手术期处理方法 对照组采用传统常规围术期处理方案。FTS组采用FTS围术期处理方案， 主要措施有：①健康宣教， 增加心理辅导及心肺功能锻炼指导， 利用小册子、多媒体等图文并茂的方式， 详细介绍快速康复外科理念及全流程， 手术并发症预防的相关知识， 术后的注意事项。②营养支持， 入院后即予高蛋白食物摄入， 请营养科会诊配置营养餐， 必要时使用助消化药物及输注白蛋白。③血液管理， 血红蛋白（Hb）<80 g/L时行红细胞输注；当80 g/L≤Hb<130 g/L， 行重组人促红细胞生成素联合蔗糖铁应用， 具体为术前3 d开始应用重组人促红细胞生成素150 IU/kg术后出院（3～7 d）；静脉补充蔗糖铁100 mg每周3次；术中常规使用止血药， 切开皮肤前10 min氨甲环酸1 g静脉滴注， 关闭切口时氨甲环酸1～2 g局部应用。④镇痛及麻醉管理， 采用超前镇痛， 术前3 d选择口服塞来昔布；术中选用椎管内麻醉， 控制性降压；术后多模式镇痛方案。⑤减轻外科应激管理， 术前禁饮2 h， 禁食6 h；术中及术后第1天分别单次应用地塞米松10 mg；短效胰岛素5 U；控制术后液体输入量。⑥导管管理， 术前常规不留置尿管；术后尽早去除引流管及其他各种导管（其中引流管待术后切口引流量<50 ml/12 h后拔管， 多24 h内）。⑦抗凝药物， 口服利伐沙班10 mg/d至术后功能达到出院标准时则停止使用。⑧功能锻炼， 术后6 h开始锻炼， 术后第1天引流管拔除后则试行床边坐位过渡至下地站立， 如无不适后即在助步器协助下下床活动。

1. 4 观察指标 记录患者术后初次下床行走时间、术后住院时间；分别于术后3 d、术后1周采用VAS评分评估术后疼痛程度；术后1周、术后1个月及6个月复查时采用Harris评分评定患者髋关节功能， 另记录患者并发症及不良事件发生情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 术后结果 FTS组术后初次下床行走时间（33.3±8.1）h早于对照组的（56.2±8.2）h ， 术后住院时间（7.5±1.2）d少于对照组（11.7±1.5）d， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。FTS组术后3 d、术后1周VAS评分均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。FTS组术后1周、术后1个月Harris评分均优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）， 但两组术后6个月Harris评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 2 并发症及不良事件情况 FTS组和对照组各有1例患者出现切口浅表感染， 无切口深部感染发生；FTS组1例并发肺部感染， 对照组2例并发肺部感染、1例尿路感染；对照组1例术后1周出现症状性深静脉血栓形成， FTS组无血栓相关事件发生。FTS组并发症发生率为3.6%（2/55）， 与对照组的9.6%（5/52）比较差异无统计学意义（χ2=1.56， P>0.05）。对照组无再手术事件发生， FTS组有1例术后2个月如厕摔倒致髋关节后脱位。

3 讨论

FTS理念强调外科、麻醉科、康复科、营养科、护理等多学科的共同协作， 与常规围手术期处理方法相比， 可以达到抑制围手术期应激反应、降低术后并发症、促进脏器和肢体功能恢复、提高生活质量等目的。目前FTS在关节外科已逐步开展， 国内近期也制定出台了髋、膝关节置换术加速康复的围术期管理策略专家共识[3]， 以供临床参考和应用。

FTS有严格的临床路径来保证其实施， 最关键的3个技术环节是优化术后镇痛、早期离床活动及促进功能的恢复。其中减轻外科应激管理及围手术期血液管理、镇痛更是关系到术后恢复的重点。①小剂量糖皮质激素能明显提高患者的手术耐受力， 减轻术后恶心。王光达等[4]研究也表明高龄关节置换患者围手术期应用小剂量糖皮质激素， 可显著降低不良事件发生率， 提高围手术期安全性， 并未增加应用糖皮质激素并发症。本研究中FTS组患者应用10 mg地塞米松， 效果满意。②THA作为择期手术， 存在大量失血和异体输血率较高的血液管理问题。国内有项目组[3]对20308例髋、膝关节置换术患者统计表明， THA术前贫血发生率为26.1%， 术后贫血发生率为89.1%。Hart等[5]分析了2011年美国骨科统计数据， 9362例初次单侧THA患者接受异体输血者占22.2%。王百盛等[6]研究表明联合应用重组人促红细胞生成素与蔗糖铁治疗THA围术期贫血， 既能避免异体输血的相关风险， 又能缓解目前用血紧张状态。本研究在保证患者手术安全的前提下， FTS组应用重组人促红细胞生成素联合蔗糖铁， 调动患者自身造血潜能， 有效改善了THA患者围术期的贫血状态， 加速了术后康复。③围术期有效的镇痛措施是关节置换快速康复过程中至关重要的， 采取多模式镇痛， 超前镇痛等措施， 可使患者疼痛的阈值增高， 在相对无痛的状态下可增加患者快速康复的依从性， 从而会使患者更早更快地减少镇痛药物使用的频率和量[7]。本研究中， FTS组术后初次下床行走时间（33.3±8.1）h早于对照组的（56.2±8.2）h ， 术后住院时间（7.5±1.2）d少于对照组（11.7±1.5）d， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。FTS组术后3 d、术后1周VAS评分均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。FTS组术后1周、术后1个月Harris评分均优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）， 但两组术后6个月Harris评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述， THA结合快速康复外科理念治疗老年股骨颈骨折安全有效， 術后可早期下地， 能够加速患者早期康复， 缩短患者术后住院时间， 不增加并发症的发生， 提高了临床疗效。

参考文献

[1] 唐朴勤， 周雪松， 陈晓婷， 等. 人工股骨头置换与全髋关节置换在治疗老年股骨颈骨折中的疗效比较. 武汉大学学报（医学版）， 2014， 35（1）：143-145.

[2] Voskuijl T， Neuhaus V， Kinaci A， et al. In-hospital outcomes after hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for isolated femoral neck fractures. Arch Bone Jt Surg， 2014， 2（3）：151-156.

[3] 周宗科， 翁习生， 向兵， 等. 中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识. 中国骨与关节外科， 2016， 9（1）：10-15.

[4] 王光达， 隋来健， 李桂石， 等. 小剂量糖皮质激素在高龄关节置换患者围手术期中的应用. 中华实验外科杂志， 2015， 32（10）： 2593-2595.

[5] Hart A， Khalil JA， Carli A， et al. Blood transfusion in primary total hip and knee arthroplasty. Incidence， risk factors， and thirty-day complication rates. J Bone Joint Surg Am， 2014， 96（23）：1945-1951.

[6] 王百盛， 刘欣伟， 张敬东， 等. 重组人促红素与蔗糖铁在人工全髋关节置换术围术期中应用. 创伤与急危重病医学， 2016， 4（3）：144-147.

[7] 何勇， 刘欣伟， 张敬东， 等. 快速康复外科理念在初次行人工全膝关节置换术围术期临床应用. 创伤与急危重病医学， 2016， 4（4）：196-199.