脊髓损伤尿潴留病人膀胱功能训练最佳证据的应用研究

金 环，喻姣花，袁飞骏，段征征，李 瑶



脊髓损伤尿潴留病人膀胱功能训练最佳证据的应用研究

金 环，喻姣花，袁飞骏，段征征，李 瑶

[目的]为脊髓损伤尿潴留病人实施膀胱功能训练提供科学依据。[方法]参照澳大利亚JBI临床证据实践应用系统的标准程序，比较证据应用前后骨科责任护士对标准执行情况及入选脊髓损伤病人残余尿量、恢复自主排尿时间、泌尿系感染例数。[结果]证据应用后护理人员对标准的执行情况有所提高(P<0.01)，病人的膀胱功能较前有所恢复(P<0.01)，泌尿系感染例数减少(P<0.05)。[结论]对脊髓损伤尿潴留病人实施膀胱功能训练的最佳证据应用，可提高脊髓损伤尿潴留病人的膀胱恢复功能，减少并发症。

脊髓损伤；尿潴留；膀胱功能训练；最佳证据；循证护理

脊髓损伤(spinal cord injury SCI)是指由于外界直接或间接因素导致全部或部分神经元损伤和神经干损伤，造成自主神经系统的功能失调，出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍、肌张力异常及病理反射等相应改变[1]。脊髓损伤多伴有神经源性膀胱，病人均有不同程度的排尿功能障碍，甚至引起泌尿系感染、肾积水、膀胱高压、慢性肾衰竭等并发症，成为脊髓损伤病人晚期死亡的首要原因[2]。我院护理部于2015年1月起将膀胱功能训练的最佳证据用于脊髓损伤病人，以期为神经源性膀胱功能康复训练提供科学依据，减少并发症，提高病人生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取武汉市某三级甲等医院骨科。①病人。证据应用前基线调查选取2015年1月1日—6月30日入院的52例脊髓损伤病人，入选标准：符合脊髓损伤伴截瘫诊断标准；术后病情稳定，无膀胱功能训练禁忌证、并发症；意识清楚，能够表达自己的意见，知情同意者。排除标准：病情危重，需要大量输液；有严重肾脏疾病；尿道口梗阻，尿道口损伤，具有膀胱功能训练禁忌证的病人。其中男36例，女16例，年龄18岁～69岁(32.12岁±6.54岁)。证据应用后质量审查选取2015年7月1日—12月31日入院的64例脊髓损伤病人，入选及排除标准同证据应用前的标准，其中男42例，女22例，年龄21岁～65岁(29.35岁±7.63岁)。②护士。选取骨科病房26名责任护士，男2名，女24名，年龄22岁～36岁(28.16岁±4.32岁)，证据应用前未接受过证据转化培训。

1.2 最佳证据的应用方法 本研究遵循澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)的最佳证据程序，使用临床证据实践应用系统(Practical Application of Clinical Evidence System,PACES)进行证据应用前的基线审查、证据应用、证据应用后质量审查，以获取最佳证据。

1.2.1 证据应用前的基线审查

1.2.1.1 确定审查问题 如何将现有的最佳证据应用于脊髓损伤病人膀胱功能训练的护理实践中。

1.2.1.2 建立审查小组 审查小组由5位成员组成：项目负责人1人，接受过临床证据应用项目的系统培训，负责对组员进行培训，进行方案的设计、调查工具的设计、资料的分析和报告撰写；康复医师1人，负责对责任护士功能训练的培训；护士1人，负责问卷的发放与统计；医师2人，协助质量改进策略的实施。

1.2.1.3 获取膀胱功能训练的最新证据 将关键词脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)、神经源性膀胱(neurogenic bladder)、诊断(diagnosis)、管理(management)、康复(rehabilitation)作为检索词，在“Springer”“Elsevier”“SCI”“万方数据库”“中国知网(CNKI)”以及“国家指南资源中心(National Guideline Clearinghouse，NGC)”等检索脊髓损伤病人膀胱功能康复有关的指南,总结最佳实践如下[3-7]：①不存在间歇导尿禁忌证，病情稳定后及早进行间歇导尿(A级推荐)；②采用适合自身的行为训练，并将其作为其他治疗方法的辅助(B级推荐)；③在证实其安全前提，特殊情况下可选手法辅助排尿(C级推荐)；④促进病人对疾病知识、治疗训练方法的了解，提高病人的自我管理能力(A级推荐)；⑤对病人长期正确护理和规律随访，以达到最佳的生活质量(A级推荐)。

1.2.1.4 建立基于证据的审查标准 根据JBI证据级别推荐(2006版)：A级推荐，证据有效，可行性强；B级推荐，证据在一定程度上有效，建议应用；C级推荐，证据在一定程度上有效，可考虑应用其结果。采纳上述5条证据，并将其转化为审查标准。标准1：脊髓损伤稳定期病人及早进行间歇导尿；标准2：病人自身功能允许或照顾者愿意参与训练的脊髓损伤病人，无禁忌证者实施反射性排尿训练；标准3：逼尿肌无反射性收缩病人，无禁忌证者采用Grede手法和Valsalva屏气法排尿；标准4：病人知晓疾病相关知识、治疗训练方法、自我管理技术、并发症的观察；标准5：医务人员对脊髓损伤病人进行终生随访，指导功能训练。

1.2.1.5 确定适合审查标准的数据收集方法 ①现场观察法：护理质控小组中的固定人员观察护士及病人行为，是否进行间歇导尿、反射性排尿、手法辅助排尿、健康教育及出院随访(标准1～5)；②结果质量审核：病区护士长每天审查护士对间歇导尿、反射性排尿、手法辅助排尿、健康教育及出院随访的执行正确性(标准1～5)；③调查问卷法：运用调查问卷，了解病人或照顾者对相关知识的知晓度，问卷共50个条目，100分，内容包括疾病相关知识、膀胱训练方法、自我管理膀胱的方法、并发症的观察等(标准4)。

1.2.1.6 实施证据的基线调查 将2015年1月1日—6月30日在院的52例脊髓损伤病人及家属、骨科26名护士纳入基线审查，将审查结果输入JBI临床证据实践应用系统。

1.2.2 证据的临床应用 审查小组组织5次质量改进小组会议，根据调查结果分析，讨论将最佳证据应用于临床实践的障碍，提出解决方法。

1.2.2.1 持续监测膀胱压力，实施早期间歇导尿 基线调查显示住院病人多数采用留置导尿，早期间歇导尿执行率不高。实施对策：术后病人病情稳定、无须大量输液、饮水规律、无尿路感染情况下，早期实施间歇导尿。在导尿前1 d～2 d，责任护士教会病人按计划饮水，饮水量限制在1 500 mL～2 000 mL，平均分配于06：00～20:00进行，每次不超过400 mL，入睡前3 h尽量避免饮水。根据简易膀胱容量及压力测评评估，每次导尿以不超过病人的最大安全容量为宜，每日导尿次数不超过6次，随着残余尿量的减少逐步延长导尿间隔时间，当每次残余尿量<100 mL时，停止间歇导尿。为每例病人建立排尿日记记录表，每次导尿前均让病人自行排尿后再进行导尿和残余尿量测量，记录进水量、漏尿、自排尿量、导尿量、残余尿量、24 h总尿量及时间[8]。

1.2.2.2 根据病人损伤部位实施膀胱功能训练 基线调查显示临床护士在留置尿管期间对病人进行定期夹闭尿管的膀胱功能训练，实施个性化膀胱训练不高。采取措施：实施导尿前指导病人行个性化膀胱功能训练。脊髓低级排尿中枢以上损伤，根据尿动力学检查结果，显示膀胱逼尿肌反射仍存在时采用诱发排尿反射训练，寻找引起病人排尿反射的扳机点，轻叩耻骨上膀胱区、按摩大腿内侧、扯拉阴毛，以刺激敏感点，促使病人反射性排尿[9]。若逼尿肌无反射性收缩，尿动力学显示尿道压力不高、膀胱内压不高、肾功能正常、无膀胱—输尿管反流及泌尿系感染的病人，增加Grede手法和Valsalva屏气法排尿。Grede手法：嘱病人放松盆底肌，护理人员用手掌触摸膀胱，重叠双手使用适度力量按摩膀胱，沿膀胱底部向膀胱体部进行环形方向按摩3 min～5 min，慢慢向耻骨后下方挤压，程度由轻到重，直至排除尿液，在排尿后再加压膀胱1次，将尿液尽量排空[10]。Valsalva屏气法：让病人身体前倾，快速呼吸3次或4次以延长屏气，增加腹压时作1次深呼吸，然后屏气呼吸，向下用力做排便动作，反复间断数次，直到尿液排出为止[11]。

1.2.2.3 对病人及照顾者实施个性化健康指导 基线调查显示病人及照顾者相关知识知晓度不高。采取措施：采用病人大课堂、经验交流、一对一辅导等方式，指导病人及照顾者了解疾病相关知识，学会自我管理膀胱的方法，包括行为训练、饮水计划、按时记录排尿日记、并发症的观察，护士定期评价病人自我管理能力。

1.2.2.4 对出院病人实施电话随访，给予个性化指导 基线调查显示对病人出院随访执行率不高。采取措施：病人出院后1周随访1次，3个月内每月1次，3个月后每季度1次，6个月后每半年1次，主管医生和责任护士一同根据病人住院期间的各项信息的登记，完成出院病人的初次电话回访，了解病人是否正确实施间歇导尿、饮水计划执行情况、残余尿量监测、并发症管理、坚持膀胱训练的情况、排尿日记的记录，及时给予指导和督促。

1.2.3 证据应用后审查 经过6个月的证据应用，实践改革措施，于2015年7月1日—2015年12月31日对64例脊髓损伤病人、骨科26名护士再次进行膀胱功能训练实践的质量审查，将审查结果输入JBI的临床证据实践应用系统。

1.3 评价方法 ①质控小组成员及护士长观察护士对膀胱功能训练每条标准实施的情况，符合审查标准(是)计为“Y”，不符合(否)计为“N”，不适用计为“NA”。②证据应用前后残余尿量、恢复自主排尿时间、泌尿系感染例数比较。残余尿量：病人自行排尿后，立即插入导尿管引出膀胱内残余的尿液，准确测量并记录。自主排尿功能恢复时间：病人拔除尿管4 h～6 h后再次排尿1次后B超下的残余尿量，如<100 mL为自主排尿恢复，≥100 mL为自主排尿功能未恢复，恢复时间自手术当天算起。泌尿系感染：病人术后至出院6个月内泌尿系感染例数，定期复查尿常规、中断尿培养，若发现白细胞>10个/HP或尿培养(+)，有尿液浑浊、臭味或全身发热、寒战等即诊断为泌尿系感染[1]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，行χ2检验、t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 证据应用前后5条标准的审查结果(见表1)

表1 证据应用前后护士5条标准的审查结果 人

2.2 证据应用前后病人残余尿量、恢复自主排尿时间、泌尿系感染例数比较(见表2)

表2 证据应用前后病人残留尿量、恢复自主排尿时间、泌尿系感染率比较

3 讨论

循证护理是以“实证为基础的护理”，是在护理病人过程中将个人的专业知识、现有的临床科学研究证据与病人的价值和愿望结合起来进行综合考虑，是20世纪末随着循证医学的发展而产生的新的护理理念。随着护理学科的发展及护理模式的转变，循证护理已广泛应用于临床护理工作。作为一种新的护理实践活动，循证护理能真正体现整体护理以人为本的护理理念，规范护理人员的护理行为、工作方式及临床思维方式，促使护理人员对实际工作中存在的问题能积极主动地查阅文献、讨论，制定出最适合病人的护理方案[11]，最大限度地满足病人及家属的需求。

脊髓损伤后膀胱的护理和功能训练在整个康复过程中占有重要作用，在脊髓休克期间早期必须对膀胱施行正确的初始处理，进行恰当的膀胱功能训练和终生的随访关注，其目的不仅使其具有良好的尿液动力学性质，更能减少并发症的发生，提高病人生活质量。通过基线调查显示，我院对脊髓损伤尿潴留病人采用的方法仍是以留置导尿为主，通过夹闭尿管进行膀胱功能训练，导致留置尿管放置时间较长，引起尿路感染，反射性膀胱功能难以建立。本研究遵照JBI“最佳证据的临床应用模式”,将目前最新的关于脊髓损伤尿潴留病人膀胱管理的指南、分级明确的证据总结引入临床实践，通过对护理人员的教育与培训，规范膀胱功能训练的行为，通过质量审查促进质量的持续改进，护理人员对标准的执行情况有所提高(P<0.01)，病人的膀胱功能较前有所恢复(P<0.01)，泌尿系感染例数减少(P<0.05)。

循证是临床护理的基础，通过发现问题、分析问题、查阅文献，以护理问题为出发点，将科研成果与临床专业知识、经验、病人的需求相结合，使护士直接经验与问题经验在实践中得到综合应用，避免了护理工作的主观性和盲目性，使护理活动有证可循、有据可依，丰富了护理人员的知识，提高了理论水平，确保了整体护理质量，进一步提高了专业性和技术性水平。循证护理的开展，促使护士寻求具有科学依据的护理实践，指导和解决临床实际问题，提高护理专业技术能力，为病人提供最有效、最合理的服务，从而达到最显著的护理效果。

[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].北京：人民军医出版社,2006:7.

[2] Tamagho EA,Schmidt RA.Electical stimulation in the clinical management of the neurogenic bladder[J].J Urol，1998,140(2):1331-1339.

[3] 廖利民,吴娟,鞠彦合,等.脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[J].中国康复理论与实践,2013,19(4)：301;317．

[4] 中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理指南(2011版)[J].中华护理杂志,2011,46(2)：210-216.

[5] 廖利民,宋波.神经源性膀胱诊断治疗指南[M]//.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2009版).北京：人民卫生出版社,2009:217-238.

[5] Hann-Chorng Kuo,Sung-Lang Chen,Chieh—Lung Chou,etal.Clinical guidelines for the diagnosis and management of neurogenic lower urinary tract dysfunction[J].Tzu Chi Medical Journal,2014,26：103-113.

[6] Abrams P,Agarwal M,Drake M,etal.A proposed guideline for the urological management of patients with spinal cord injury[J].Journal Compilation,2007,9(27)：989-994．

[7] Consortium for Spinal Cord Medicine.Bladder management for adults with spinal cord injury：a clinical practice guideline for health-care providers[J].J Spinal Cord Med,2006,29(5)：527-573．

[8] 艾艳.饮水计划在神经源性膀胱功能训练中的作用[J].中华护理杂志,2010,45(7):659.

[9] 张红,江碧珠,应文娟.脊髓损伤尿潴留患者恢复自主排尿功能的临床研究[J].中国医药指南,2014,12(27):73-74.

[10] Katherlne NM.Intermittent catheterization in the rehabiliration sering:a comparison of clean and sterile technique[J].Clinical Rehabilration,2006(20):461.

[11] 胡雁.正确认识循证护理 推动护理实践发展[J].中华护理杂志,2005,40(9):714-717.

(本文编辑李亚琴)

Application study on best evidence of bladder function training for patients with spinal cord injury complicated with urinary retention

Jin Huan，Yu Jiaohua，Yuan Feijun，etal

(Union Hospital，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430022 China)

金环，副主任护师，硕士研究生在读，单位：430022，华中科技大学同济医学院附属协和医院；喻姣花(通讯作者)、袁飞骏、段征征、李瑶单位：430022，华中科技大学同济医学院附属协和医院。

信息 金环，喻姣花，袁飞骏，等.脊髓损伤尿潴留病人膀胱功能训练最佳证据的应用研究[J].护理研究，2017，31(19)：2416-2418.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.037

1009-6493(2017)19-2416-03

2016-06-30；

2017-06-15)