不同手术方式的乳腺癌病人术后2年生活质量对比研究

陈丽明，向川江,韦征霞,曾柳玲,黄 洁



不同手术方式的乳腺癌病人术后2年生活质量对比研究

陈丽明，向川江,韦征霞,曾柳玲,黄 洁

[目的]探讨乳腺癌不同手术类型病人生活质量状况，为病人术后护理干预提供依据。[方法]选取乳腺癌手术病人404例，其中保乳术74例、改良根治术283例、乳房再造术47例。采用欧洲癌症研究和治疗组织开发的生命质量测定核心量表(EORTC QLQ-C30)、EORTC QLQ-BR23、罗森伯格自尊量表(RESE)、贝克抑郁自评量表(BDI)、体像量表(BIS)及癌症康复评估系统(CARES)对保乳术、改良根治术和乳房再造术病人术后2年的生活质量进行综合评估。[结果]3类手术病人EORTC QLQ-C30中总体健康、功能领域以及EORTC QLQ-BR23功能领域中的性功能得分较高，但在症状领域得分均较低；EORTC QLQ-C30中的情绪功能(F=73.46，P<0.001)、恶心呕吐(F=14.12，P<0.001)以及在EORTC QLQ-BR23中的体像(F=301.21，P<0.001)、性趣(F=21.34，P<0.001)、乳腺症状(F=2.58，P<0.001)、上肢症状(F=11.23，P<0.001)、对脱发的担忧(F=2.17，P=0.03)得分均存在差异；不同手术类型病人RSES(F=211.45，P<0.001)、BIS(F=362.10，P<0.001)以及CARES(F=31.24，P<0.001)量表得分均存在统计学差异(P<0.001)。[结论]与改良根治术病人相比，保乳术和乳房再造术显著改善病人自尊、体像方面的生活质量，加强术后症状干预是提高3类乳腺癌手术病人生活质量的重点方向。

乳腺癌；生活质量；综合评估；保乳术；改良根治术；乳房再造术；自尊；体像；抑郁

据世界卫生组织(WHO)统计，2012年全球超过170万女性诊断为乳腺癌，近50万女性因乳腺癌死亡，乳腺癌已经成为女性死亡的重要原因，且其发病率呈显著上升趋势[1]。在中国乳腺癌也是导致女性死亡原因的前2位，但不同地区有所差异[2]。受益于乳腺癌早期筛查的推广以及乳腺癌治疗方法的改进，乳腺癌病人5年存活率超过89%[3]。尽管如此，由于手术治疗原因，乳腺癌病人的精神和性方面均受到严重影响，绝大多数病人因失去乳房对体像失去自信[4-5]。因此，关注乳腺癌病人生活质量是一项十分重要的课题。本研究采用多个量表从多维度对保乳术、改良根治术及改良根治术后乳房再造术3种手术治疗后病人的生活质量变化情况进行分析，为乳腺癌手术后干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2013年12月在柳州市人民医院进行外科手术的乳腺癌病人。入选标准：①年龄20岁～70岁的乳腺癌原发病人；②病理分期为0期～Ⅲ期；③无其他肿瘤史；④能够独立完成调查。排除标准：①拒绝随访和失访者；②局部或全身复发者。

1.2 调查方法 病人手术治疗后，在距离出院2年后的两个星期内，电话随访并请病人复查时，由经过系统培训的专业调查员采用调查问卷对病人进行调查。本研究设计经医院伦理委员会批准。

1.3 调查工具 ①欧洲癌症研究和治疗组织开发的生命质量测定核心量表(EORTC QLQ-C30)：包括30个条目、15个领域，其中5个功能领域、3个多条目症状领域、6个单一条目症状领域和1个总体健康状况。②欧洲癌症研究和治疗组织开发的针对乳腺癌的生命质量测定量表(EORTC-QLQ-BR23)：由23个问题组成，包括功能评估和症状评估。③罗森伯格自尊量表(Rosenberg’s Self-Esteem Scale，RSES)：评估自我价值和自我认同感，共包括10个条目，总分0分～30分，低于15分提示自尊较低。④贝克抑郁自评量表(Beck Depression Inventory，BDI)：由认知情感症状和躯体症状21个条目组成，总分0分～63分，小于10分认为无抑郁，分数越高代表抑郁越严重。⑤体像量表(The Body Image Scale，BIS)：由体像情感、行为和认知3个方面的10个条目组成，用于癌症病人体像改变评价，总得分0分～30分，0分代表体像好，得分越高体像越差。⑥癌症康复评估系统(Cancer Rehabitlitation Evaluation System，CARES)：用该量表中的性维度来评价性趣和性活动，总得分12分～61分，得分越低进行性活动的性趣和能力越好。以上各量表均已翻译成中文，并被证实具有很好的适应性[6-11]。

1.4 统计学分析 调查数据采用Epidata 3.1双录入并核实一致性，依据各量表标准分计算方法计算具体得分，统计描述法分析研究对象基本特征、量表得分等分布情况，χ2检验分析计数资料间差异，ANOVA分析计量资料间的差异，广义线性模型(generalized linear model，GLM)是将年龄、文化程度、病理分型、化疗和放疗纳入协变量进行校正后，分析3种手术病人得分的分布差异。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况 2012年1月—2013年12月接受乳腺癌相关手术的病人480例，其中符合纳入标准的病人470例，在剔除失访、拒绝随访以及复发和死亡的病人，最终404例完成调查，随访有效率85.96%。其中保乳术74例(18.32%)，年龄44.35岁±7.72岁；改良根治术283例(70.05%)，年龄50.25岁±8.84岁；乳房再造术47例(11.63%)，年龄40.30岁±6.11岁。3种手术病人年龄比较，差异有统计学意义(F=37.13,P<0.05)。其他人口学特征及疾病诊治分布情况见表1。

表1 404例乳腺癌手术病人人口学特征及治疗基本情况比较 例(%)

2.2 3类手术病人EORTC QLQ-C30得分情况 术后2年，保乳术、改良根治术及乳房再造术病人总体健康状况标准得分及按量表项目分类的各项目得分和方差分析结果见表2。差异变量两两比较，功能领域中情绪功能、社会功能中，保乳术病人得分显著高于改良根治术(情绪功能：F=16.55，P<0.001；社会功能：F=9.14，P<0.001)和乳房再造术病人(情绪功能：F=23.22，P<0.001；社会功能：F=8.71，P<0.001)，且改良根治术病人显著高于乳房再造术病人(情绪功能：F=13.78，P<0.001；社会功能：F=2.73，P=0.007)。症状领域中的恶心呕吐中，乳房再造术病人显著高于保乳术病人(F=14.81，P<0.001)和改良根治术病人(F=7.25，P<0.001)，且改良根治术病人显著高于保乳术病人(F=12.42，P<0.001)。6个单列项目的经济困难中，乳房再造术病人显著高于保乳术病人(F=14.50，P<0.001)和改良根治术病人(F=21.58，P<0.001)，且保乳术病人显著高于改良术病人(F=5.32，P<0.001)。采用GLM模型调整相应影响因素后，3类手术病人情绪功能、恶心呕吐以及经济困难得分仍存在统计学差异(P<0.05)。

表2 乳腺癌3类手术病人EORTC QLQ-C30得分情况比较 分

2.3 3类手术病人EORTC-QLQ-BR23得分情况 术后2年，3类手术病人在功能领域、症状领域得分及方差分析结果见表3。进行两两比较，功能领域的体像维度中，保乳术病人显著高于改良根治术病人(F=55.12，P<0.001)和乳房再造术病人(F=44.71，P<0.001)，且改良根治术病人显著高于乳房再造术病人(F=7.25，P<0.001)；性趣维度中，乳房再造术病人显著高于保乳术病人(F=13.29，P<0.001)和改良根治术病人(F=13.96，P<0.001)，且改良根治术病人显著高于保乳术病人(F=2.14，P=0.03)。症状领域中的乳腺症状维度，保乳术病人显著高于改良根治术病人(F=6.09，P<0.001)和乳房再造术病人(F=5.26，P<0.001)，改良根治术与乳房再造术病人得分差异无统计学意义(F=1.18，P=0.24)；上肢症状维度，改良根治术病人显著高于保乳术病人(P=5.56，P<0.001)和乳房再造术病人(P=7.78，P<0.001)，且保乳术病人显著高于乳房再造术病人(P=2.68，P=0.007)；对脱发的担忧维度，乳房再造术病人显著低于保乳术病人(P=3.77，P<0.001)和改良根治术病人(F=3.64，P<0.001)，保乳术病人与改良根治术病人差异无统计学意义(F=1.00，P=0.32)。采用GLM模型调整相应影响因素后，3类病人在体像、性趣、乳腺症状、上肢症状、对脱发的担忧得分仍存在统计学差异(P<0.05)。

表3 乳腺癌3类手术病人EORTC-QLQ-BR23得分情况比较 分

2.4 3类手术病人RSES，BDI，BIS，CARES得分情况 术后2年，3类手术病人RSES，BDI，BIS，CARES性维度方面的得分和方差分析结果见表4。差异变量两两比较：RSES中，改良根治术病人显著低于保乳术病人(F=40.89，P<0.001)和乳房再造术病人(F=17.20，P<0.001)，且乳房再造术病人显著低于保乳术病人(F=14.10，P<0.001)；BIS中，保乳术病人显著低于改良根治术病人(F=52.41，P<0.001)和乳房再造术病人(F=26.33，P<0.001)，且乳房再造术病人显著低于改良根治术病人(F=12.26，P<0.001)；CARES中，保乳术病人显著低于乳房再造术病人(F=6.53，P<0.001)和改良根治术病人(F=19.38，P<0.001)，且乳房再造术病人显著低于改良根治术病人(F=8.32，P<0.001)。采用GLM模型调整相应影响因素后，3类手术病人RSES，BIS，CARES性维度得分仍存在统计学差异(P<0.05)。

表4 乳腺癌3类手术病人RSES，BDI，BIS，CARES得分情况比较 分

3 讨论

有关肿瘤病人生活质量评估问卷甚多，但使用最广，并在国内已经得到证实的量表主要为欧洲癌症研究和治疗组织开发的生命质量系列量表(QLQ系列)。乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，随着医疗技术的进步，病人5年生存率非常高，但由于相关手术破坏了女性第二性征的完整性，在一定程度上加重了病人的心理负担、打击病人的自尊等，对病人的生活质量造成影响[12]。近年来，由于治疗理论的更新以及对病人体像的关注，在改良根治术的基础上，保乳术及乳房再造术成为常见的手术方式。为全方位了解乳腺癌3类手术对病人生活质量的影响，本研究在EORTC制定的核心量表及乳腺癌特定量表的基础上增加自尊量表、抑郁量表、体像量表以及癌症康复评估体系中的性活力评估量表对手术2年后病人的生活质量进行综合评价。结果显示：不同手术类型对病人生活质量的影响变化仍趋向一致。其中，3类手术病人在生活质量总体状况评估中(EORTC QLQ-C30)的总体健康状况、功能领域以及乳腺癌特定状况评估中(EORTC QLQ-BR23)的性功能得分均较高，均在70分以上，而在癌症大体症状领域(EORTC QLQ-C30)以及乳腺癌特定症状(EORTC QLQ-BR23)得分很低，甚至绝大部分低于30分，这也与大多数国内外研究结果分布类似[13-14]。症状领域相关问题对乳腺癌病人的影响仍是导致病人生活质量降低的重要原因，且不随手术类型的变化而改变。提示尽可能改善和减轻乳腺癌病人手术后症状反应，是提高病人生活质量的重要努力方向。在不同维度/条目中，不同手术类型病人生活质量存在差异，如对比改良根治术，保乳术病人在功能领域中的情绪功能、体像明显改善了病人的生活质量；而乳房再造术则在性趣方面明显改善了病人的生活质量，这也与国外研究结论一致[15-16]。

关注肿瘤病人精神状态、心理变化、价值观改变是近年研究的重点和热点。本研究调查结果显示：手术2年后，病人在自尊、抑郁方面的得分接近常模中的正常人群范围[8-10]，尽管在自尊方面，不同的手术类型病人其得分存在差异；另外，本研究采用单独量表对不同手术类型病人的体像(BIS)及性活力(CARES)改变进行评估，显示病人性活力均受到不同程度影响，而在体像方面，对比改良根治术，保乳术和乳房再造术显著改善了病人生活质量，这也与Sun等[17]在韩国人中的研究结果类似。本研究全面分析了乳腺癌病人生活质量改变情况，并同时对不同手术类型得分进行了分析，这将为乳腺癌病人术后生活质量干预提供了一定依据。

[1] Antoni S，Soerjomataram I，Møller B，etal.An assessment of GLOBOCAN methods for deriving national estimates of cancer incidence[J].Bull World Health Organ，2016，94(3):174-184.

[2] Chen W，Zheng R，Baade PD，etal.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66(2):115-132.

[3] Fann JR，Thomas-Rich AM，Katon WJ，etal.Major depression after breast cancer:a review of epidemiology and treatment [J].Gen Hosp Psychiatry，2008，30(2):112-126.

[4] Macadam SA,Zhong T,Weichman K,etal.Quality of life and patient-reported outcomes in breast cancer survivors:a multicenter comparison of four abdominally based autologous reconstruction methods[J].Plast Reconstr Surg,2016,137(3):758-771.

[5] Kim JY.Discussion:quality of life and patient-reported outcomes in breast cancer survivors:a multicenter comparison of four abdominally based autologous reconstruction methods[J].Plast Reconstr Surg,2016,137(3):772-774.

[6] Wan C,Meng Q,Yang Z,etal.Validation of the simplified Chinese version of EORTC QLQ-C30 from the measurements of five types of inpatients with cancer[J].Ann Oncol,2008,19(12):2053-2060.

[7] 罗飞.乳腺癌生存质量量表EORTC QLQ-C30、QLQ-BR23中文版的信度、效度、反应度[D].太原：山西医科大学，2006：1.

[8] Li HC,Williams PD,Williams AR,etal.Confirmatory factor analysis of the Chinese version of the Pediatric Quality-of-Life Inventory Cancer Module[J].Cancer Nurs,2013,36(6):E666-672.

[9] 王振,苑成梅,黄佳,等.贝克抑郁量表第2版中文版在抑郁症患者中的信效度[J].临床精神病学,2011,25(6):476-481.

[10] 薛翠翠,刘均娥.乳腺癌患者体像及心理干预的研究进展[J].中华护理杂志,2015,50(6):728-732.

[11] 胡雁,Ken Sellick.癌症康复评价系统简表中文版的信度和效度[J].中国心理卫生杂志,2006,20(2):76-81.

[12] Holoubková E,Skǐivanová K,Nedvěd J,etal.Methods of assesing quality of life in women with breast cancer-overview and basic characteristics[J].Klin Onkol,2015,28(5):332-337.

[13] Spatuzzi R,Vespa A,Lorenzi P,etal.Evaluation of social support,quality of life,and body image in women with breast cancer[J].Breast Care(Basel),2016,11(1):28-32.

[14] 程然,王爱平.乳腺癌患者心理社会适应与生活质量相关性研究[J].中国全科医学,2010,35(13):3946-3950.

[15] Jeffe DB,Pérez M,Cole EF,etal.The effects of surgery type and chemotherapy on early-stage breast cancer patients’quality of life over 2-year follow-up[J].Ann Surg Oncol,2016,23(3):735-743.

[16] Kao HY,Wu WH,Liang TY,etal.Cloud-based service information system for evaluating quality of life after breast cancer surgery[J].PLoS One,2015,10(9):e0139252.

[17] Sun Y,Kim SW,Heo CY,etal.Comparison of quality of life based on surgical technique in patients with breast cancer[J].Jpn J Clin Oncol,2014,44(1):22-27.

(本文编辑李亚琴)

Comparative analysis of two-year quality of life in breast cancer patients with different surgical methods

Chen Liming，Xiang Chuanjiang，Wei Zhengxia，etal

(Liuzhou General Hospital，Guangxi 545006 China)

Objective:To probe into the quality of life of patients with different types of surgery，and to provide the basis for postoperative care intervention.Methods:A total of 404 patients undergoing breast cancer surgery were selected，including 74 cases of breast conserving surgery，283 cases of modified radical resection and 47 cases of breast reconstruction.A series of scales were conducted to evaluate the 2-year quality of life among breast cancer patients undergoing the 3 different surgeries.The scales were including: The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30 (EORTC QLQ-C30)，The EORTC breast cancer-specific quality of life questionnaire (EORTC QLQ-BR23)，the Rosenberg Self-Esteem Scale(RSES)，Beck Depression Inventory (BDI)，Body Image Scale (BIS)，and Cancer Rehabilitation Evaluation System (CARES).Results:The total health score and function score in EORTC QLQ-C30 and the sexual scores in function of EORTC QLQ-BR23 were higher，while the symptom scores were lower.The scores among three groups in emotion function (F=73.46，P<0.001) and malignant vomiting (F=14.12，P<0.001) in EORTC QLQ-C30 were statistically different.The scores among three groups in body image (F=301.21，P<0.001)，sexual interest (F=21.34，P<0.001)，breast symptoms (F=2.17，P=0.03)，upper limb symptoms (F=11.23，P<0.001)，and worry on hair loss (F=2.58，P<0.001) in EORTC QLQ-BR23 were statistically different.The scores among three groups in RSES (F=211.45，P<0.001)，BIS (F=362.10，P<0.001) and CARES (F=31.24，P<0.001) were statistically different (P<0.05).Conclusions:Compared with modified radical mastectomy，breast-conserving surgery and breast reconstruction significantly improved the quality of life on patients’ self-esteem and body image.Enhanced postoperative symptom intervention was the key point to improve the quality of life of patients with breast cancer.

breast cancer;quality of life;comprehensive assessment;breast-conserving surgery;modified radical mastectomy;breast reconstruction;self-esteem;body image;depression

广西壮族自治区卫计委自筹经费科研课题，编号：Z2012566。

陈丽明，主管护师，本科，单位：545006，广西壮族自治区，柳州市人民医院；向川江、韦征霞、曾柳玲、黄洁单位：545006，广西壮族自治区，柳州市人民医院。

信息 陈丽明，向川江,韦征霞,等.不同手术方式的乳腺癌病人术后2年生活质量对比研究[J].护理研究，2017，31(19)：2329-2333.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.009

1009-6493(2017)19-2329-05

2016-10-27；

2017-06-12)