脑动脉瘤夹闭术中体温干预对病人术后脑血管痉挛发生的影响

蔚 玲，付 昱，王向阳



脑动脉瘤夹闭术中体温干预对病人术后脑血管痉挛发生的影响

蔚 玲，付 昱，王向阳

[目的]探讨术中体温干预对脑动脉瘤夹闭术病人术后脑血管痉挛(CVS)发生的影响。[方法]选择全身麻醉下拟行动脉瘤夹闭术病人60例，采用随机数字表法分为体温干预组和对照组，体温干预组使用静脉加温仪对静脉输注液体进行加温，温度维持在37 ℃，将冲洗液放置于37 ℃温箱进行保温；对照组病人使用常温液体和冲洗液，不采取加温措施。观察并记录病人入手术室后5 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)、180 min(T4)及术后2 h(T5)的体温，观察两组病人术后第3天、第7天和第14天大脑中动脉(MCA)平均血流速度(Vm)及CVS发生率，分别应用简易精神状态量表(MMSE)和日常生活能力量表(ADL)评估病人出院时的认知功能和日常生活能力。[结果]与T1时间点比较，对照组T2、T3、T4、T5时间点鼻咽温度下降(P<0.05)，体温干预组T2、T3、T4、T5时间点的鼻咽温度无明显变化(P>0.05)；与对照组比较，体温干预组术后第1天、第7天和第14天大脑中动脉Vm下降(P<0.05)，CVS发生率为20.0%，低于对照组43.3%(P=0.052)；与对照组比较，体温干预组病人出院时MMSE评分增加(P<0.05)，ADL评分降低(P<0.05)。[结论]加强术中体温管理、应用加温液体和冲洗液可减轻动脉瘤夹闭术病人术后CVS的发生，改善病人预后。

动脉瘤夹闭术；体温干预；脑血管痉挛；体温

脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)是颅内动脉瘤夹闭术的主要并发症，可引起脑组织缺血缺氧性改变，产生相应后遗症，严重影响病人神经功能恢复和临床预后[1]。目前临床上为预防CVS的发生，通常采用围术期“3H”扩容疗法，即通过高血容量(hypervolemia)、高血压(hypertension)和血液稀释(hemodilution)以达到提高脑灌注、改善神经功能损伤的目的[2]。但应用“3H”扩容疗法过程中可引起病人体温降低，易被医护人员忽略，低温可导致术后寒战、出血增加、认知受损等各器官系统功能障碍的发生率增加，严重影响病人康复[3]。为防治颅内动脉瘤夹闭术后CVS的发生，除积极的扩容和病因治疗外，加强围术期护理和体温保护亦是关键环节。而术中输液和冲洗液温度的变化能否影响病人术后CVS的发生，目前尚无报道。本研究通过加温输液等体温干预方法，观察脑动脉瘤夹闭术后病人CVS的发生情况，为此类病人的围术期护理方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月—2016年12月于山西大医院中心手术室在全身麻醉下行脑动脉瘤夹闭术病人60例，Fisher分级为Ⅲ级或Ⅳ级[4]，其中男36例，女24例，年龄24岁～72岁，病人均在发病72 h内行开颅动脉瘤夹闭术，调节手术室温度为22℃～24℃，湿度40%～50%。病人入手术室后常规开放上肢静脉，连接飞利浦监护仪，放置体温探头于鼻咽部以监测术中体温。本研究已经山西大医院医学伦理委员会批准，与病人家属签署知情同意书。采用随机数字表法将病人分为两组，体温干预组和对照组各30例。两组病人一般情况(Fisher分级、年龄、性别构成)及术中情况(手术时间、术中补液量、出血量、冲洗液量和尿量)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料及术中各指标比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 体温干预组病人使用静脉加温仪(编码QW3)对静脉输注液体进行加温，温度维持在37 ℃，同时将术中所用冲洗液放置于37 ℃温箱中进行保温、备用。对照组病人使用常温液体和冲洗液，不采取加温措施。观察并记录两组病人的手术时间、术中补液量、出血量、尿量和冲洗液量。

1.3 观察指标

1.3.1 体温观察 并记录病人入室后5 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)、180 min(T4)及术后2 h(T5)的体温。

1.3.2 CVS评估 术后第3天、第7天和第14天使用经颅多普勒超声(Transcranial Doppler Sonography，TCD)检测大脑中动脉(MCA)平均血流速度(Vm)，以评估CVS的发生情况。CVS诊断标准：TCD测定大脑中动脉平均血流速度>120 cm/s，且临床症状进行性加重，神经系统出现局灶性功能缺失，头颅CT扫描后排除脑出血和脑梗死的可能[1]。

1.3.3 认知功能和日常生活能力评价 分别应用简易精神状态量表(minimum mental state examination，MMSE)和日常生活能力量表(activity of daily living，ADL)评估病人出院时的认知功能和日常生活能力[5-6]。MMSE评分标准：最高为30分，27分～30分为正常，27分以下为认知功能障碍。ADL评分标准：最低分20分为正常，>20分为日常活动能力下降。

2 结果

2.1 两组病人不同时间点鼻咽温度比较 两组病人T1时间点鼻咽温度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，体温干预组在T2、T3、T4、T5时间点鼻咽温度升高(P<0.05)；与T1时间点比较，对照组T2、T3、T4、T5时间点的鼻咽温度下降(P<0.05)，体温干预组在T2、T3、T4、T5时间点的鼻咽温度无明显变化(P>0.05)，见表2。

表2 两组病人不同时间点鼻咽温度比较±s) ℃

2.2 两组病人术后大脑中动脉Vm和CVS发生率比较 与对照组比较，体温干预组在术后第1天、第7天和第14天大脑中动脉Vm下降(P<0.05)，见表3。两组共有19例发生CVS，总发生率为31.67%，体温干预组CVS发生率为20.0%(6/30)，低于对照组43.3%(13/30),但差异无统计学意义(χ2=3.774，P=0.052)。

表3 两组病人术后大脑中动脉Vm比较±s) cm/s

2.3 两组病人术后MMSE评分和ADL评分比较(见表3)

表4 两组病人术后MMSE评分和ADL评分比较 分

3 讨论

神经外科传统的治疗方法是应用亚低温治疗，通过低温以达到降低脑代谢率、减少脑组织耗氧量的目的。低温在组织严重缺血缺氧等灌注不良时可起到减少氧耗、保护器官的作用。而随着临床上“加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)”理念的提出和围术期安全理念的不断改进，目前认为病人术中体温低于36 ℃不仅造成多器官系统的功能紊乱，而且会对其预后产生不利影响[7]。开颅动脉瘤夹闭术手术持续时间长，术中所输液体和冲洗液量大，加之脑组织较高的代谢率和循环血量，都易造成术中不同程度的体热丢失、体温下降，进一步引起出血和其他并发症。本研究中动脉瘤夹闭术病人采取了术中体温干预的护理方法，结果显示，对照组手术开始1 h后鼻咽温度开始下降，而体温干预组将所输液体和冲洗液加温到37 ℃，病人体温较对照组有所升高，在保证循环血量和大脑氧供的同时也有效避免了病人术中体温的降低。

CVS是动脉瘤夹闭术后的主要并发症，也是导致病人病残和死亡的主要原因，其发生机制复杂，目前认为可能是多种因素共同作用的结果，病人术前Fish分级高、术中出血量大、手术时间长、术后炎症反应等都与CVS的发生密切相关[8]。尼莫地平和“3H”扩容疗法常用到CVS的预防和治疗中[2]，但血管造影显示尼莫地平并不能缓解痉挛，且术中应用时与麻醉药物相互作用更易导致病人低血压的发生。“3H”扩容疗法应用时常需大量补液，而术中大量补液对病人体温的影响不容忽视，研究表明，低温可引起具有强烈缩血管作用的物质内皮素(Endothelin，ET)的释放增加[9]，而内皮素的高表达是CVS发生的重要机制，ET与脑血管平滑肌上的特异受体结合，使钙离子通道开放，细胞内钙离子浓度升高，引起CVS的发生[10]。因此，术中体温干预是预防CVS发生的一个重要环节。

本研究通过TCD技术检测脑血量变化以及病人临床表现来评估CVS的程度，大脑中动脉的平均血流速度越快，提示脑血管痉挛的程度越重。通过MMSE评分和ADL评分评估病人的认知功能和日常生活能力，结果显示，体温干预组术后CVS的发生率低于对照组，而病人出院时的认知功能和日常生活能力较对照组有所改善，提示进行术中体温保护可有效减少CVS的发生，并改善病人预后。其可能机制为：术中输入预加温液体以及应用预加温冲洗液可能有助于增加脑血流量，改善微循环，而微循环血管痉挛是脑血管痉挛的重要表现。此外，根据氧解离曲线的特点和生理意义[11]，温度增高可增加氧的释放，进而改善脑组织氧供和新陈代谢，有利于脑组织低灌注区神经细胞功能的可逆性恢复，改善病人术后认知与预后。

4 小结

加强术中体温管理，应用加温液体和冲洗液对于减轻开颅动脉瘤夹闭术病人术后CVS的发生、改善预后具有重要意义。而CVS的发生是多种因素综合作用的结果，术中体温干预只是防止CVS发生的一项措16:24 2017-6-29施，在围术期护理和临床处理过程中还需探讨其他措施。

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(本文编辑李亚琴)

Effect of temperature intervention on cerebral vasospasm in patients after aneurysm clipping surgery

Wei Ling，Fu Yu，Wang Xiangyang

(Shanxi Academy of Medical Sciences/Shanxi Da Hospital,Shanxi 030032 China)

蔚玲，主管护师，本科，单位：030032，山西医学科学院/山西大医院；付昱单位:030001，山西医科大学第一医院；王向阳单位：030032，山西医学科学院/山西大医院。

信息 蔚玲，付昱，王向阳.脑动脉瘤夹闭术中体温干预对病人术后脑血管痉挛发生的影响[J].护理研究，2017，31(19)：2413-2415.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.036

1009-6493(2017)19-2413-03

2017-04-26；

2017-06-17)