2型糖尿病病人出院后延续护理方案的实施与效果评价

2017-07-01尹建红张绍果

护理研究 2017年19期

尹建红，张绍果，苏琳，刘鸣

尹建红，张绍果，苏琳，刘鸣

[目的]探索实施2型糖尿病病人出院后延续护理方案，并观察效果。[方法]将62例符合标准的2型糖尿病病人按随机数字表分为常规护理组和延续护理组，常规护理组采用常规护理，延续护理组采用延续护理方案进行出院后护理，进行为期1年的指导观察，比较两组病人血糖控制情况、糖尿病自我管理行为改善情况及病人对糖尿病延续护理的评价。[结果]延续护理组干预1年后空腹血糖(5.78±0.93) mmol/L，餐后2 h血糖(8.92±1.34)mmol/L，糖化血红蛋白(5.98±0.62)%，常规护理组干预后空腹血糖为(6.37±0.94)mmol/L，餐后2 h血糖(9.79±1.66)mmol/L,糖化血红蛋白(5.98±0.62)%，延续护理组明显优于常规护理组(P<0.01)。糖尿病自我管理行为(饮食行为、运动行为、足部护理、自我血糖监测)改善优于常规护理组(P<0.05)。[结论]对2型糖尿病病人出院后应用延续护理小组指导实施糖尿病延续护理方案，能有效地提高病人对疾病的认知能力和自我管理能力，血糖改善明显。

2型糖尿病；出院病人；延续护理；血糖；自我管理能力

我国现有糖尿病病人约4 000万人，占全球糖尿病病人总数的20%。长期以来，病人在急性期治疗出院后只能通过回院复诊来获取相关的康复信息。研究发现，糖尿病病人的自我管理能力普遍较低[1]，病人从医院回归家庭或社区后，其健康需求有时难以得到及时满足，可能因得不到应有的照顾而导致症状不能有效控制和生存质量下降，甚至导致再次入院及急诊、门诊的复诊率升高。本研究旨在建立2型糖尿病病人出院后延续护理方案，为今后出院糖尿病病人的护理提供一定的参考和依据，提高护理质量，真正体现优质护理服务的内涵。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取本院2015年1月—2015年4月入院的2型糖尿病病人，根据总体均数率和容许误差代入样本量估算公式，得出每组所需的最少样本量为25例，考虑15%的样本流失率，每组所需样本29例，预计入组共58例。最初选取80例。纳入标准：①符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准；②年龄>18岁；③具有完全的认知和行为能力。排除标准：①语言表达及交流障碍；②合并严重急慢性并发症；行动、交通极为不便，不能参加随访者；③患有各种精神病者；④未获得知情同意者。剔除标准：①问卷资料缺少20%及以上条目者；②调查中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 分组情况将研究对象按随机数字表法分为两组，进行为期1年的指导观察，常规护理组采取常规门诊复查及出院健康指导，包括出院后的注意事项、出院带药用法和复查时间等；延续护理组在此基础上接受1年的延续护理，在医生指导下分别于出院后1个月、3个月、6个月、1年4个时间段对延续护理组病人进行延续护理。采用随机数字表法将80例病人分配到延续护理组和常规护理组，其中延续护理组40例，常规护理组40例。研究过程中，延续护理组退出8例，常规护理组退出10例；最终延续护理组32例、常规护理组30例病人完成整个研究。两组病人平均年龄、平均病程、性别构成、合并症、治疗方式和出院前自我管理行为(饮食行为、运动行为、血糖监测、足部护理、用药行为、吸烟行为)、临床代谢指标的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。两组一般资料见表1。

表1 两组研究对象的基本情况比较

1.2.2 延续护理方案的制定参照国内外延续性护理服务内容，制定严格的延续护理流程：①成立延续护理小组。小组成员包括内分泌科医生1名、护士3名、糖尿病教育护士2名、心理咨询师2名，所有团队成员均理解延续护理内涵，护士均要接受内分泌科专业化知识的培训。②签署《延续护理服务协议》。于病人出院前1 d，对同意实施延续护理服务的病人签订延续护理服务协议，告知病人此延续护理将通过定期健康随访、门诊咨询、健康讲座及主题活动等方式为其进行延续护理服务，向病人介绍延续护理服务的保密原则和配合方式。③建立延续护理服务档案。出院前1 d，责任护士对同意实施延续护理服务的病人进行临床评估，详细记录病人的个人情况，包括住址、联系方式、出院时的血糖水平、实验室检查结果、日常生活方式和习惯、糖尿病知识掌握情况等。④发放出院联系卡。医生下达出院医嘱后，责任护士向入选病人发放出院联系卡，卡片内容包括责任护士、护士长、主管医生联系方式、病房及门诊健康教育时间安排及简明扼要的温馨指导等。

1.2.3 延续护理方案的实施严格按照制定的延续护理方案实施。在医生指导下分别于出院后1个月、3个月、6个月、1年对延续护理组病人实施延续护理。对居住于市区且行动及交通方便的病人要求来院复诊或参加内分泌科室健康教育相关活动(包括健康教育门诊咨询、糖友会活动、健康教育“一日营”活动、病房健康教育讲座等)，对行动或交通不便者可电话、上门随访，每次随访前提前电话通知病人相关活动安排的时间、地点。通过理论讲课、当面示教、集体讨论等活动方式，纠正糖尿病病人的错误观念，建立正确的生活方式。

1.3 效果评价于病人出院后1年进行评价。

1.3.1 糖尿病自我管理行为评价采用Toobert编制的“密西根糖尿病自我管理行为问卷修订版”(简称Toobert行为量表)[2]，此量表具有良好的效、信度。问卷为自评式，共18个条目，有6个子量表，分别涉及饮食、运动、自我血糖监测、足部护理、用药行为及吸烟情况。

1.3.2 血糖控制指标比较两组病人出院前、出院后1年空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白的变化。

1.3.3 糖尿病延续护理评价对延续护理组病人采用糖尿病延续护理评估量表进行评价。量表共有46 个条目，分为2个分量表，分别为信息传递和目标一致，其中信息传递包含 3 个维度：病人的背景资料、糖尿病咨询和沟通；目标一致包括5 个维度：体格检查、信息合成、人际关系的处理、护理进程和信任[3]。采用计分方式评估。该量表Cronbach’s α系数为0.91～0.97，各维度间相关系数为 0.47～0.71。

1.4 伦理学问题调查本着医学伦理的不伤害、有利、尊重、保密原则开展，在取得研究对象知情同意后，采用无记名形式开展调查，并对个人隐私严格保密。

2 结果

2.1 出院1年后两组病人自我管理行为比较(见表2)

表2 两组病人出院1年后自我管理行为比较分

2.2 出院1年后两组病人血糖控制指标(见表3)

表3 出院1年后两组病人血糖控制情况比较

2.3 延续护理组病人对糖尿病病人延续护理的评价延续护理组病人信息传递分量表中的病人背景资料管理得分为78.32分±12.12分，糖尿病咨询得分76.12分±12.43分，沟通得分85.11分±15.25分；目标一致分量表中的体格检查得分69.12分±8.12分，信息合作得分53.55分±11.01分，人际关系处理得分72.58分±9.58分，护理进程得分80.48分±28.21分，信任得分为85.41分±15.01分。

2.4 延续护理评价及一般资料对病人血糖控制的影响以糖化血红蛋白1年前后差值为因变量，延续护理组病人基本情况及对糖尿病延续护理的评价各维度得分作为自变量，引入水准 α=0.05，剔除水准α=0.10，引入方程。结果显示：糖尿病沟通、护理进程和信任维度为主要影响因素，与病人的病程和年龄共同解释了88.1%的变异量。见表4。

表4 影响糖化血红蛋白变化的影响因素多元回归分析

3 讨论

流行病学调查显示，我国糖尿病病人对相关知识知晓率不足1/3，治疗率和达标率更低[4]。目前我国糖尿病病人的管理水平仍处于初步阶段，本研究延续护理小组在2013年对650例住院糖尿病病人的自我管理行为现状及影响因素进行问卷调查，糖尿病住院病人自我管理行为呈中等水平，在各种行为中，其中用药管理行为得分率最高，而血糖监测管理行为得分率最低[5]，从而建议医务工作者应加强对病人血糖监测的指导，重视病人自我管理行为的教育与指导[6]。

在慢性病护理需求日益增加的今天，延续护理是解决该问题的有效模式。延续护理作为整体护理的一部分，是住院护理服务的延伸，病人能在出院后仍然得到持续的疾病相关知识，是将医疗护理工作延伸至院外的重要手段。该延续护理的服务模式既经济又有效, 同时也弥补了我国家庭护理资源缺乏的不足。从2009年国内学者逐渐开始将延续护理应用于糖尿病病人,研究内容集中于应用效果分析[7-10]、对血糖变化控制及疾病控制的影响[11-13]、对遵医行为及依从性的影响[14-15]、对生活质量的影响[16-21]。经研究发现，延续护理可以协助病人进行自我护理监督，巩固健康行为，能有效控制血糖水平[22-23]，但仍面临者很多困难和不足[24]。经参阅国内外延续性护理服务，成立由医护人员、糖尿病教育人员及心理咨询师组成的糖尿病延续护理小组，结合科内特色组成的较为完善的健康教育体系，对病人出院后进行延续护理。本研究证实，延续护理服务的应用和进一步完善，较常规护理，可以更好地改善糖尿病病人饮食行为、运动行为、血糖监测行为、足部护理行为，并使血糖得到进一步改善。对血糖影响因素进行多元逐步回归分析结果显示：糖尿病沟通、护理进程和护理信任维度对控制血糖都有影响，与病人病程和年龄共同解释血糖下降的88.1%的变异量,提示糖尿病延续护理小组模式能有效地控制血糖，尽管该研究时间尚短，但美国糖尿病控制与并发症研究(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UPKDS)证实，长期的血糖控制对于病人远期目标的实现可以奠定基础，可以提高病人对疾病的认知能力和自我管理能力，提高生活质量，从而长期获益。因此，延续护理实质上为病人提供了全面、全程、专业、人性化的服务，是优质护理服务内涵的真正体现。

本研究局限性表现在：首先，本研究中的信息合成得分较低,提示在为病人提供延续护理服务时要加强各延续护理参与者之间的合作，使每个延续护理提供者所获得病人的诊疗信息是一致的。其次，本研究对象仅限于三级甲等医院，建议今后的研究对象覆盖面更广，涉及各地区、各层次医院以及不同科室，使研究结果更具有代表性。最后，延续护理着重长期的效果，由于时间原因本次干预时间较短，未对其进行长期随访，建议延续护理应长期施行；对延续护理长期施行的效果评价，这将是本课题后续研究继续关注的内容。

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