上臂不同穿刺部位留置PICC导管对置管相关并发症的影响

韩 玲，王 蓓，王莉莉，廖妍妍



上臂不同穿刺部位留置PICC导管对置管相关并发症的影响

韩 玲，王 蓓，王莉莉，廖妍妍

[目的]探讨上臂不同穿刺部位留置经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)时相关并发症的发生情况及对病人舒适度的影响。[方法]选取左侧乳腺癌术后右上臂采用血管超声引导下改良塞丁格技术(MST)留置PICC导管的化疗病人322例，随机分为上臂上段(上1/3)置管108例(A组)、上臂中段(中1/3)置管108例(B组)和上臂下段(下1/3)置管107例(C组)，比较3组病人穿刺部位渗液、机械性静脉炎、导管移位等并发症发生情况以及病人舒适度。[结果]A组发生穿刺部位渗液8例、机械性静脉炎6例、导管移位5例；B组发生穿刺部位渗液4例、机械性静脉炎3例、导管移位2例；C组发生穿刺部位渗液7例、机械性静脉炎8例、导管移位3例：B组并发症发生率明显低于A组、C组(P<0.05)，且B组病人舒适度明显高于A组、C组(P<0.05)。[结论]血管超声下PICC置管穿刺部位应尽量选择上臂中段(中1/3)，能有效减少局部渗液、机械性静脉炎、导管移位等并发症的发生率，显著提高病人舒适度。

穿刺部位；PICC；并发症；舒适度

乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤之一，严重威胁女性健康。化疗是主要的治疗方法之一。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)因其安全、简便、留置时间长、能够安全输注刺激性药物并保护血管，减轻病人痛苦，在临床上得以广泛应用[1]。但由置管引起的局部渗液、机械性静脉炎、导管移位等并发症严重困扰着病人和医务人员。据报道，这些并发症的发生与穿刺部位有着密切关系[2]。为此，本研究选择322例采用血管超声引导下改良塞丁格技术(MST)留置PICC导管病人，分别采取上臂上段、上臂中段、上臂下段置管，探讨不同穿刺部位置管状态下相关并发症的发生情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月—2015年6月在我科行左乳腺癌术后及右侧PICC置管化疗的病人322例为研究对象。根据穿刺部位的不同分为3组。入选标准：①均为首次留置PICC导管，采用血管超声引导下改良塞丁格技术(MST)置管一次成功，且在X线下定位置管成功；②病人年龄20岁～68岁(43．0岁±1.2岁)；③无肢体功能障碍；④无沟通障碍；⑤同意加入本研究，并签署知情同意书。排除标准：①伴有全身感染或其他部位感染源的病人；②伴有上腔静脉压迫综合征、严重出血性疾病、曾有血栓史、肝脏疾病、低蛋白血症或服用抗凝药物；③置管期间导管破裂、过敏者。经江苏省人民医院伦理委员会批准同意，保证病人资料不对外泄露。3组病人性别、年龄、病情、文化程度、血管分布、PICC植入静脉及置管方法、维护方法等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 操作方法

1.2.1 人员要求 进行PICC置管相关治疗、护理的护士均经过PICC导管相关操作规范培训，取得相关资质，熟练掌握B超下置管、维护技术，严格执行无菌操作规范。

1.2.2 导管选择 3组病人均使用美国巴德公司生产的PICC导管(单腔瓣膜)，规格为4Fr。

1.2.3 置管及维护 3组病人均在血管超声引导下联合MST置管术，行右侧健侧上肢置管，A组于上臂上段(上1/3)置管，B组于上臂中段(中1/3)置管，C组于上臂下段(下1/3)置管，扩皮时采用14号套管针(原装配件)[3]，一次性成功，且在X线下定位确认。置管后第2天常规行局部管道维护，之后每周维护1次。穿刺部位均用IV3000透明无菌贴膜固定，对病人及时做好管道相关的健康教育，并发放维护登记本。

1.3 观察指标

1.3.1 导管相关并发症 ①穿刺部位渗液：穿刺点有液体渗出，甚至贴膜鼓起；②机械性静脉炎：沿导管置入静脉出现红、肿、热、痛甚至呈条索状；③导管移位：与置入时长度比较，导管进入、脱出机体1 cm为导管移位。由静脉治疗专科护士进行管道维护时观察、记录。

1.3.2 病人舒适度 以病人生理、心理需求作为观察指标，自制舒适度问卷调查表。指定2名静脉治疗护士以问卷形式于治疗结束时对病人进行调查。问卷共设10个问题：①置管后穿刺部位有无疼痛、渗血；②穿刺侧肢体有无麻木不适；③是否影响穿刺侧手臂活动，活动时有无牵拉等不适；④是否担心活动过多引起导管滑脱；⑤是否影响睡眠；⑥是否影响穿着；⑦对日常生活有无影响及影响程度如何；⑧是否担心出院后导管出现问题；⑨置管后是否有心理改变，如紧张、焦虑、不愿外出等；⑩置管后是否影响美观，担心别人议论等[4]。参考张晓菊等[5]提出的评分法，每个问题有4个选项，分别赋值1分～4分(1分代表经常有，2分代表有时有，3分代表偶尔有，4分代表没有)。总分10分～40分，≥30分为舒适，20分～29分为一般舒适，≤19分为不舒适。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料采用百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组病人置管期间并发症发生情况比较(见表1)

表1 3组病人置管期间并发症发生情况比较 例(%)

2.2 3组病人舒适度情况比较(见表2)

表2 3组病人舒适度情况比较 例

3 讨论

化疗是治疗恶性肿瘤的重要措施之一。但因化疗疗程长、药物毒性强、对血管的强烈刺激，易造成血管硬化，影响再次穿刺，甚至出现药物外渗或引起静脉炎、局部组织坏死、溃烂等；因此，越来越多的肿瘤病人倾向于接受PICC置管。传统的PICC置管术，因反复评估和穿刺血管条件不佳致穿刺困难且费时。血管超声引导下结合MST行PICC置管术越来越多地应用于临床，随着临床的广泛应用，导管相关并发症也成为困扰护理人员和病人的难题。经临床实际操作发现，穿刺部位是诱发并发症的因素之一[6]。

3.1 不同穿刺部位的血管、神经解剖因素对PICC置管的影响 C组在上臂下段部位的静脉置管，因其靠近肘关节，不但影响肘关节活动，导致病人不适感，也易使导管与血管内膜发生摩擦而出现机械性静脉炎[7]。而且此处静脉与肱二头肌紧密相连，当病人活动肘关节时，导管会随肘关节的屈伸活动而引起导管移位(进入或脱出数厘米)。B组在上臂中段，穿刺一般为贵要静脉，位于肘窝上方与上臂中点稍下方穿深筋膜之间，当活动肘关节时，肱二头肌收缩不受牵拉，导管相对固定，不易发生机械性静脉炎[8]。A组在上臂上段置管，此部位靠近肩关节，肩关节的外展、内收活动使导管与血管内膜摩擦，容易导致导管移位及机械性静脉炎的发生。此外,虽然贵要静脉与前臂内侧神经紧密伴行，但由于神经对刺激有自然保护作用，只要操作者穿刺时速度适中，一般不会伤及神经。另穿刺过程中要及时询问病人有无手指麻木、胀痛感，如有，应拔出穿刺针，避开原穿刺点重新穿刺。

3.2 不同穿刺部位行PICC置管后并发症发生率及对病人舒适度的影响 A组置管穿刺点部位靠近腋窝，C组置管穿刺点部位靠近肘窝，随着肩关节、肘关节的活动，腋窝、肘窝的汗液分泌多，贴膜易翘起、松动，导管易发生移位，增加导管与血管内膜的摩擦，从而发生机械性静脉炎，同时导管的移位，随着肢体活动对穿刺点的摩擦增多，从而导致穿刺点局部渗液。而且按规范以穿刺点为中心覆盖贴膜时，C组贴膜下缘靠近肘关节横纹处，A组贴膜上缘靠近腋窝处，当病人活动肘关节、肩关节时，牵拉贴膜，有活动受限等不适感。而B组置管穿刺部位皮肤平坦，贴膜位于上臂中段，活动肩关节、肘关节时无牵拉等不适，导管相对固定，可减少导管随着肩关节、肘关节活动摩擦血管内膜而致机械性静脉炎、渗液，并可避免肘窝、腋窝的汗液刺激引起置管区的不适，病人手臂活动无顾虑、自由，增加病人手臂活动的舒适度，提高了病人对置管的认可，从而更好地接受治疗。本研究结果显示：B组置管并发症明显低于A组、C组，病人舒适度显著高于A组、C组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),而A组、C组病人置管并发症发生率及舒适度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

4 小结

PICC置管并发症发生的原因很多，涉及置管前的护理、置管时的操作以及置管后的维护宣教。本研究仅对PICC置管穿刺部位不同时并发症的发生及病人的舒适度进行观察，在选择PICC穿刺部位时要注意人性化，重视病人的生活质量，使病人处于身心舒适状态，以身心最佳状态接受治疗，充分体现“以病人为中心”的护理理念。

[1] Weinstein SM.Plumer,sprinciples and practice of intravenous therapy[M].8th ed.Philadelphia PA:Lippincott Williams & Wilkins,2006:207-208．

[2] 王丰松.三种PICC穿刺部位对患者舒适度的影响[J].齐鲁护理杂志,2015,21(1):33-34．

[3] 钱薇,吴金凤,言克莉,等.经B超引导下结合微插管鞘技术行PICC置管术两种扩皮方法比较[J].护理学报,2012,19(7B):60-62．

[4] 缪景霞,周瑾,钟奕,等.PICC不同置管部位对患者舒适度的影响[J].护理学报,2010,17(1):63-64．

[5] 张晓菊,陆琦,戴红琴,等.超声引导下结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较[J].中华护理杂志,2011,46(1):42-45．

[6] 郭丽娟，张鸿雁,赵晓玉,等.经外周静脉留置中心静脉导管穿刺部位的改进[J].护理学杂志,2006,21(23):37．

[7] 李全磊,颜美琼,张晓菊,等.PICC经不同静脉和上肢置入对穿刺成功与并发症发生影响的系统评价[J].护理学杂志,2012,27(21):56-62．

[8] 吴长富,孙培栋,毕振宇,等.上肢静脉入路PICC置管术应用解剖学研究[J].护理学报,2011,18(10):8-11．

(本文编辑李亚琴)

Influence of PICC in different puncture positions in upper arm on catheter related complications

Han Ling，Wang Bei，Wang Lili，etal

(The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210036 China)

卫生部国家临床重点专科建设项目，编号：财社〔2010〕305号。

韩玲，副主任护师，本科，单位：210036，南京医科大学第一附属医院；王蓓(通讯作者)、王莉莉、廖妍妍单位：210036，南京医科大学第一附属医院。

信息 韩玲，王蓓，王莉莉，等.上臂不同穿刺部位留置PICC导管对置管相关并发症的影响[J].护理研究，2017，31(19)：2394-2396.

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.029

1009-6493(2017)19-2394-03

2016-06-14；

2017-06-15)