组织因子监测在预防癌症病人PICC静脉血栓中的应用观察

梁 良，王梅林，王庆华，刘玉霞



·科研论著·

组织因子监测在预防癌症病人PICC静脉血栓中的应用观察

梁 良，王梅林，王庆华，刘玉霞

[目的]通过检测经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)肿瘤病人血浆中的组织因子、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6),了解组织因子、CRP，IL-6在PICC置管肿瘤病人血浆中的表达及临床意义。[方法]收集50例首次置入PICC导管的肿瘤病人，在病人置管前、置管后48 h～72 h、化疗后分别抽取清晨空腹血2 mL,用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中的组织因子、CRP、IL-6的表达水平；另外收集50例健康人的血清作为对照组。[结果]各时间点组织因子浓度变化差异有统计学意义(P<0.001)，且逐渐升高；CRP，IL-6各时间点的浓度变化差异均有统计学意义(P<0.05)，且呈升高趋势。[结论]血浆中组织因子的表达水平可作为PICC置管的肿瘤病人微血栓发生的预测指标，CRP、炎症因子(IL-6)的表达水平可作为预防微血栓发生的辅助检测指标。

PICC; 组织因子；CRP；IL-6；微血栓；肿瘤病人

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是一种从外周静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，现广泛应用于临床。但PICC相关的血栓发生率不容忽视，文献报道PICC相关性血栓的发生率为2%～26%[1]。研究显示无症状PICC相关血栓发生的概率为23%～39%[2-3],而有症状的需要拔管的PICC相关血栓发生概率为3.4%～3.9%[4-5]。目前临床对出现明显的血栓症状时才给予治疗，缺乏对早期微血栓形成的诊断及预防。研究发现，组织因子(tissue factor,TF)在微血栓形成中起重要作用。Falati等[6]研究发现：组织因子不仅参与血栓形成的始动过程，而且还参与血栓的不断增大以及血栓形成的整个过程，所以早期检测血浆中的组织因子，对预防PICC导管相关性血栓的发生有重要意义。本研究旨在检测组织因子在留置PICC导管的肿瘤病人血浆中的表达，探讨组织因子与炎症因子的相关性以及与血栓发生的关系，从而为临床预防微血栓的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过医院伦理委员会的同意，病人均签署知情同意书。选择2015年8月—2016年5月某三级甲等医院肿瘤科行PICC置管的病人。入选标准：恶性肿瘤拟行周期性输注化疗药物需置入PICC导管的病人；年龄18岁～60岁；近期无静脉血栓发生的病人；来自同一种族；同意参与本研究，并签署PICC置管和本研究知情同意书。排除标准：凝血功能异常的病人；应用抗凝药物的病人；伴有各种严重性疾病的病人如糖尿病、肾功能不全的病人；置管后<6周拔管的病人。采用非概率便利抽样法，在资料收集期间将符合入选标准的所有置入PICC导管的肿瘤病人纳入研究作为试验组。试验组50例，男28例，女22例，年龄(48.90±1.99)岁，置入静脉均为右侧贵要静脉。其中白血病20例，淋巴瘤10例，肺癌11例，结直肠癌9例。另外，收集50例健康人群为对照组，男26例，女24例，年龄(43.43±2.03)岁，无高血压、高血脂、高血糖及血栓病史，半月内未使用任何影响血小板功能的药物，排除可能存在的自身免疫性疾病。两组年龄、性别差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较 例(%)

1.2 方法

1.2.1 标本收集和处理 试验组分别于置入PICC导管前、置管后48 h～72 h、第1次化疗后、最后1次化疗后抽取空腹静脉血2 mL，置3.8%枸橼酸钠抗凝管中，室温条件下，2 000 r/min离心15 min，离心2次，得到贫血小板血浆(platelet poor plasma,PPP),吸取上层血浆置于-80 ℃冰箱冻存，2 h内完成标本处理。对照组抽取空腹静脉血,处理方法同试验组。

1.2.2 指标检测 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测病人血浆中组织因子、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)，所有操作均在标准实验室条件下进行。购买的ELISA试剂盒为厦门慧嘉科技生物有限公司生产，试剂盒性能：样品线性回归与预期浓度相关系数(r)为0.95以上，批内与批间分别小于9%和11%。

2 结果

2.1 试验组不同时间点组织因子、CRP、IL-6浓度比较 以标准物的浓度为纵坐标，吸光度(OD)值为横坐标，建立组织因子、CRP、IL-6的标准曲线(见图1～图3)，将各组样品吸光度值代入标准曲线，计算组织因子、CRP、IL-6的浓度。组织因子、CRP各时间点的浓度值符合正态分布，采用重复测量方差分析，由于Mauchly球形假设均不成立(P<0.01)，使用校正后的Greenhouse-Geisser结果：组织因子各时间点的浓度变化差异有统计学意义(P<0.001)，且逐渐升高；CRP各时间点的浓度变化差异有统计学意义(P=0.017)，且呈升高趋势。由于IL-6各时间点的浓度值不符合正态分布，采用非参数检验，结果IL-6各时间点的浓度变化差异有统计学意义(P<0.001)，且呈升高趋势。见表2。

图1 组织因子浓度标准曲线

图2 CRP浓度标准曲线

图3 IL-6浓度标准曲线

表2 置管不同时间点组织因子、CRP、IL-6浓度比较(n=50)

2.2 两组化疗前组织因子、CRP，IL-6浓度比较(见表3)

表3 两组化疗前组织因子、CRP，IL-6浓度比较

3 讨论

3.1 PICC相关性血栓的检测方法 PICC置管后形成静脉血栓，可以发生于导管途径的任何部位，包括潜静脉和(或)深静脉，越靠近心脏的深静脉血流速度越快，栓子脱落后造成肺栓塞的风险性越大[7]。PICC相关性血栓的发生越来越受到医护工作者的重视，目前临床上检测PICC置管的肿瘤病人微血栓的发生主要手段包括B超、凝血系列、深静脉造影等。采用彩色多普勒超声检查主要发现晚期大范围的血栓形成，甚至管腔完全栓塞的病例，多数已错过有效治疗时机[8]。深静脉造影是一种侵入性操作，对技术要求比较高，并不作为PICC相关性静脉血栓首选的诊断方法[9]。临床上凝血系列检查容易受药物、肿瘤、感染等外在因素的影响，有时检测结果的针对性差。这些检测方法的共同特点是预防微血栓发生敏感性差，因此，需要一种在微血栓出现明显临床症状前的检测方法。

3.2 组织因子检测在预防PICC相关性血栓发生中的作用及临床意义 组织因子在微血栓发生中的预警作用受到越来越多学者的关注。组织因子即凝血因子Ⅲ，是一个由263个氨基酸残基组成的跨膜单链糖蛋白,分子量约为47 kDa,其通过胞外区与其他凝血因子相结合,是凝血级联反应的启动子,与血中丝氨酸蛋白酶因子Ⅶ/Ⅶa结合形成复合物,启动外源性凝血途径。在正常生理条件下，血管内皮细胞充当着组织因子表达细胞和血液之间的屏障，从而避免激活不必要的凝血因子，然而受到损坏的血管壁会触发组织因子 介导的凝血功能来保护血管的完整性，防止失血。因此，组织因子是止血的核心和关键介质[10]。Uno等[11]的研究发现：在卵巢癌病人中，高表达的组织因子被认为是深静脉血栓发生的独立危险因素。Tesselaar等[12]还发现：在发生深静脉血栓的癌症病人中，血浆中组织因子微颗粒的水平高于没有发生深静脉血栓的癌症病人。Tesselaar等[12]还发现：在发生转移的胸腺癌及胰腺癌病人中，组织因子微颗粒水平显著高于健康人及发生深静脉血栓但没有转移的癌症病人。癌症病人发生深静脉血栓的风险和一般人群相比，增加了4倍，化疗将这种风险增加了6倍～7倍[13]。本研究化疗后病人血浆中组织因子水平显著升高，高于化疗前，且以化疗疗程结束后第4次升高最为明显，差异有统计学意义(P<0.05)，化疗结束后组织因子升高的数值近似健康人血浆中组织因子的2倍。化疗药物引起癌症病人发生深静脉血栓的可能机制为：化疗直接破坏血管内皮细胞，或者通过减少内皮细胞产生抗凝蛋白如蛋白C、蛋白S，在化疗药物引起细胞破坏和肿瘤溶解的过程中也引起细胞因子及促凝分子的释放，如组织因子[14-17]。因此，可以通过检测血浆中组织因子的含量来判断PICC置管的肿瘤病人微血栓发生的可能性。这与Data等[18]的研究推论一致，认为肿瘤细胞表达的组织因子水平或促凝颗粒的水平可能作为判断发生深静脉血栓的生物标志物。

3.3 组织因子与CRP、IL-6的相关性及在预防PICC相关性血栓中的作用 CRP是一种细胞膜糖蛋白,可通过刺激诱导机体单核细胞分泌组织因子启动机体凝血瀑布反应产生血栓[19]。CRP还可介导补体活性，经由经典途径激活补体系统，使血管内膜损伤，促进血栓形成[21]。 Roumen-Klappe等[21]发现急性下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)病人血浆CRP等炎症因子显著提高；Fox 等[22]观察到急性静脉血栓病人血浆 CRP 水平升高 2倍～6 倍：均提示急性静脉血栓形成过程中伴有机体炎症反应机制的激活。本研究结果显示化疗后病人血浆中CRP水平显著升高，高于化疗前，且以化疗结束后第4次升高最为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。癌症病人化疗前血浆CRP水平略微高于健康人，但二者差异不大(P>0.05)，可能与CRP是一种急性期蛋白，在多种机体病理生理状态下(如肿瘤、创伤和激素替代治疗等)均可增高。本研究与杨林等[23]的研究结果一致，通过比较急性下肢深静脉血栓病人(DVT组)与健康志愿者(对照组)的血浆CRP水平，发现DVT组血清CRP水平明显高于对照组(n=30,P<0.001)，下肢DVT与急性炎症因子相互影响，CRP可能成为评价DVT预后的指标之一。

IL-6是细胞因子网络中的一种重要促炎症性细胞因子，由单核细胞、吞噬细胞、T细胞、B细胞、 血管内皮细胞、成纤维细胞和其他细胞对白细胞介素1 和少量肿瘤坏死因子α起反应时合成的多效应性细胞因子[24]。IL-6主要通过增加组织因子、纤维蛋白原、因子Ⅷ和血管性血友病因子(VwF)，激活内皮细胞，增加血小板量和减少抗凝血酶和蛋白S等凝血抑制因子，诱导高凝状态，增加血栓性疾病发生的机会。Maria等[25]的研究发现：发生DVT的癌症病人与没有发生DVT的癌症病人相比，血浆中IL-6水平显著升高。本研究结果也显示：化疗后血浆中IL-6水平显著升高，高于化疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，癌症病人化疗前血浆中的IL-6水平与健康人相比差异不大(P>0.05)。表明血浆中IL-6水平可作为检测PICC相关性血栓形成的辅助指标之一。

4 小结

在PICC置管的肿瘤病人中，化疗后血浆中组织因子的表达水平明显升高，可作为预防微血栓发生的重要预测指标，化疗后血浆中的CRP、IL-6的表达水平也有所升高，可作为检测微血栓发生的辅助指标。然而，本研究中癌症病人的化疗方案不统一，不同的化疗药物对血浆中的组织因子、炎症因子表达水平可能产生不同的影响。本研究样本量小，仍需大量的拥有统一化疗方案的大样本试验研究加以证实。

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(本文编辑李亚琴)

Application of tissue factor monitoring in prevention of PICC venous thrombosis in cancer patients

Liang Liang，Wang Meilin，Wang Qinghua，etal

(Binzhou Medical University，Shandong 256600 China)

Objective:To understand the expression and clinical significance of tissue factor(TF)，C-reaction protein(CRP)，and interleukin-6(IL-6) in plasma of cancer patients with peripherally inserted central catheter(PICC) by investigating TF，CRP，and IL-6.Methods:Fifty cancer patients with first PICC catheter were collected as subjects.2 mL morning fasting blood was collected before PICC and 48-72 h after catheter and after chemotherapy.The method of enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA) was used to measure the level of TF，CRP，and IL-6.Serum of 50 healthy subjects was collected as the control group.Results:The changes of TF concentration at each time point were statistically significant (P<0.001)，and gradually increased.The concentration changes of CRP and IL-6 at different time points were significantly different (P<0.05)，and showed an increasing trend.Conclusions:The expression level of TF in plasma could be used as a predictor of microthrombus in cancer patients with PICC and the expression level of CRP and IL-6 could be used as the auxiliary indexes for the prevention of micro-thrombosis.

PICC;tissue factor;CRP;IL-6;microthrombus;cancer patient

2015年度山东省医药卫生科技发展计划项目，编号：2015WS0489。

梁良，硕士研究生在读，单位:256600，滨州医学院；王梅林(通讯作者)、刘玉霞单位：256600，滨州医学院附属医院；王庆华单位:256600，滨州医学院。

信息 梁良，王梅林，王庆华，等.组织因子监测在预防癌症病人PICC静脉血栓中的应用观察[J].护理研究，2017，31(19)：2321-2324.

R472.9

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.007

1009-6493(2017)19-2321-04

2016-11-24；

2017-06-15)