第53例：临床表现胸痛、皮疹

刘颖娴 方理刚 李佳宁 刘慧婷 严晓伟 方全

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科(刘颖娴、方理刚、严晓伟、方全)，内科(李佳宁、刘慧婷)

·疑难病例分析·

第53例：临床表现胸痛、皮疹

刘颖娴 方理刚 李佳宁 刘慧婷 严晓伟 方全

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科(刘颖娴、方理刚、严晓伟、方全)，内科(李佳宁、刘慧婷)

急性冠状动脉综合征； 冠状动脉瘤； 结核； 白塞综合征

A：2015年8月10日大致正常；B：2016年7月31日右肺中野中内带见团状高密度影(箭头所示)图1 患者胸部X线片变化

患者，男性，30岁，因“反复皮疹3年，阵发胸痛2个月”于2016年9月13日入院。2012年患者无明显诱因出现双大腿散在丘疹，逐渐蔓延至腰腹部、双上肢，上肢皮疹有硬结。2015年自行触及颈部包块，当地医院胸部X线片正常(图1A)，超声示双侧颈部多发大小不等肿大淋巴结，最大约3.6 cm×1.5 cm，部分形态失常，边界清，后包块自行消失。2016年外院行皮肤活检，病理：(右前臂皮肤)真皮层小血管显著增生，大量炎细胞浸润。2016年7月患者坐位休息时突发胸闷，胸口压榨感，持续1～2 h，平卧休息后好转。2016年7月30日凌晨4点，患者情绪激动后出现胸骨后闷痛，持续至次日上午10点。症状缓解后外院检查：心肌酶(-)；胸部X线片示右肺团块影(图1B)；心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，T波倒置(图2)。2016年8月胸部增强CT示右后胸膜增厚，局部呈椭圆形，突起呈宽基底与增厚胸膜相连，相邻肋骨未见明确骨质破坏，增强后轻度均匀强化；超声心动图示左心室舒张末期前后径57 mm，左心室射血分数(LVEF)45%，左心室壁运动弥漫减弱；冠状动脉CT造影示右冠后降支假性动脉瘤可能(图3)。转诊某三甲医院，经多科会诊考虑胸壁肿物为良性可能性大，若心脏功能恢复，动脉瘤处理后，可考虑手术摘除肿物。2016年8月31日行冠状动脉造影示左主干未见明显狭窄，前降支远段弥漫性狭

窄，动脉瘤样扩张，狭窄程度60%，后降支远段弥漫性狭窄，动脉瘤形成，狭窄程度90%，未行介入治疗。术后予阿司匹林100 mg/d、比索洛尔5 mg/d、曲美他嗪20 mg，1天3次口服。2016年9月13日就诊我院，门诊以“冠状动脉瘤待查”收入院。否认吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病及早发心血管疾病家族史。反复口腔溃疡至少3次/年，多则7～8次/年，伴疼痛。龟头阴囊反复出现痤疮样皮疹和溃疡，伴疼痛，2周可自愈。2014年曾于4个月内体重下降7 kg。2014年2月患结膜炎。2016年5月患附睾炎，应用头孢类抗生素15 d后好转。查体：血压108/64 mmHg，心率63次/min，双上肢、下肢可见陈旧色素沉着，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺腹查体未见明显异常。

图2 患者心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段压低0.1 mV，T波倒置

右冠后降支见一葫芦形高密度影，低密度血栓包绕，厚约0.68 cm，考虑为假性动脉瘤形成(箭头所示)图3 患者冠状动脉造影

分析 患者青年男性，临床表现为多系统受累，包括皮肤：多发皮肤脓疱疹、皮下结节；黏膜：反复口腔、外生殖器溃疡；淋巴结：多发淋巴结肿大；肺：胸膜下占位；心脏：心功能减低、左室大、冠状动脉狭窄及瘤样扩张等。但以胸闷、胸痛的心血管症状为主诉，突出表现为急性缺血事件，考虑冠状动脉瘤导致。冠状动脉瘤的严重程度可根据动脉瘤内径与邻近节段内径的比值来划分：比值<1.5为小型动脉瘤，1.5～4.0为中型动脉瘤，大于4.0为巨大动脉瘤。该患者属于中型动脉瘤。为明确病因，应对冠状动脉瘤样扩张进行鉴别诊断。动脉粥样硬化是引起冠状动脉扩张的最常见原因，但多见于多发动脉粥样硬化危险因素的中老年患者，形态上常为近端病变且粥样斑块弥漫存在。其次应考虑川崎病，该病好发于5岁以下幼童，发病1～3周时可能产生冠状动脉瘤，冠状动脉瘤超过50%会在1～2年内消失，特别是常见的直径小于8 mm的中小型冠状动脉瘤。直径超过8 mm以上的巨大冠状动脉瘤，日后随访表明经常无法完全消失，容易形成血栓造成急性心肌梗死或冠状动脉瘤破裂，甚至引起猝死。追问该患者幼时无持续高热、皮疹、结膜炎及黏膜损伤等川崎病相关症状。其他需考虑的还有马方综合征或梅毒、医源性操作相关(球囊扩张、血管成形术后)或Ehlers-Danlos综合征Ⅳ型(先天性结缔组织发育不全)等少见原因。患者无马方综合征相关超声表现(主动脉根部扩张、二尖瓣脱垂等)及四肢、手指、脚趾细长不匀称，身高明显超出常人等表现，无冠状动脉内导管操作病史，均无相关证据。免疫性疾病如各种血管炎均可能导致冠状动脉炎，如白塞氏病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。参考目前国际通用的白塞氏病分类标准[1]，患者病史中有生殖器溃疡(2分)，皮肤病变(毛囊炎1分)，血管病变(动脉瘤1分)，已大于3分，拟诊白塞氏病。该病可解释淋巴结肿大及心脏病变，但罕见肺内占位性病变。

入院后完善实验室检查，血常规：白细胞5.70×109/L，中性粒细胞62.1%，血红蛋白139 g/L，血小板178×109/L。尿常规+沉渣：蛋白(±)；尿微量白蛋白肌酐比值、24 h蛋白正常；尿免疫固定电泳(-)。血生化：肌酐108 μmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.76 mmol/L，同型半胱氨酸(HCY)18.8 μmol/L。血沉8 mm/第1小时，高敏C反应蛋白(hs-CRP)6.49 mg/L。D-二聚体0.45 mg/L。B型利钠肽(BNP)7 ng/L。甲状腺功能正常。查免疫球蛋白、抗核抗体18项、ANCA3项未见异常。抗ENA抗体、抗磷脂抗体谱(-)。肿瘤标志物：甲胎蛋白、CA19-9、癌胚抗原、前列腺抗原均(-)。血管紧张素转化酶(ACE)、抗GBM抗体(-)。针刺试验(-)。Holter：平均心率75次/min，最大122次/min，最小56次/min；2次房性期前收缩；短时T波改变(见于心率快时)。肾动脉超声未见明显异常。肝胆胰脾超声示脾大。超声心动图示左心室轻度增大(舒张末内径57 mm，收缩末内径43 mm)；左心室室壁运动轻度弥漫减低，左心室收缩功能轻度减低(LVEF 48%)；左心室舒张功能中度减低(假性正常化)；右心室收缩功能轻度减低；轻度二尖瓣关闭不全。心脏磁共振显像示左心室略增大，延迟扫描未见异常强化。免疫内科会诊：符合白塞氏病诊断标准。胸膜下占位应除外白塞合并肋间动脉瘤。CT肺动脉造影示右肺下叶可见大小约1.1 cm×2.4 cm胸膜结节突出影，增强扫描略呈环形强化，未与血管相通。周围肺内见少许淡片及条索影。PET/CT躯干显像示右肺下叶后胸膜处环状代谢增高灶(SUVmax 1.0)，考虑良性病变可能；右肺中叶索条影，代谢未见增高，考虑陈旧性病变；纵隔炎性淋巴结可能；左侧腋下炎性淋巴结可能；胰头与十二指肠之间代谢增高灶，考虑炎性可能；双侧颌下腺炎性病变可能；颈部代谢增高淋巴结，炎性可能。

分析 胸膜下占位未与血管相通，不支持肋间动脉瘤。全身PET-CT示该占位及全身多处淋巴结代谢增高，呈炎性病变，不支持恶性肿瘤。除血管炎外，还应考虑结核等慢性感染性病变。

进一步检查：淋巴细胞培养+干扰素A+B(血)，即TB-SPOT：192+444FC/10S6MC；PPD试验：20 mm×25 mm，伴水疱、疼痛。PPD对侧对照皮试(灭菌注射用水)阴性(图4)。

A：水泡伴硬结，直径约19 mm，为强阳性；B：对侧手臂皮内注射0.1 ml灭菌注射用水作为对照，示阴性图4 患者PPD试验

骨髓涂片：增生活跃，粒∶红=3.88∶1。粒系原始粒细胞比例稍高，占1.5%，中性分叶核粒细胞比例增高。结论：建议查感染。骨髓全自动分枝杆菌培养：分枝杆菌快速培养(+)。呼吸科会诊：支持结核感染，结核合并血管炎可能可予抗结核治疗。感染科会诊：TB-SPOT较高水平(+)，考虑结核分枝杆菌感染可能性大；胸壁病变考虑结核感染所致。建议四联抗结核治疗。

2016年9月胸部增强CT示右肺下叶可见大小约1.1 cm×2.4 cm胸膜结节突出影，CT值约20～30 HU，增强扫描略呈环形强化(A中箭头所示)，周围肺内见少许淡片及条索影(B中箭头所示)；抗结核治疗6个月后复查CT示原病灶显著缩小(C)，周围渗出影已吸收(D)图5 患者胸部CT治疗前后变化

分析 患者虽无任何消耗症状(发热、盗汗等)，亦无呼吸道症状，但PPD(+++)，TB-SPOT显著升高，骨髓培养结核菌阳性，结核感染成立，胸膜下占位考虑为结核所致。但皮损、口腔溃疡、冠状动脉动脉瘤难以用结核解释，故考虑为结核合并白塞氏病可能。不同于多发性大动脉炎，白塞氏病作为血管炎合并结核并不常见，此时可能存在两种情况：(1)白塞氏病继发于结核：缘于结核特异性循环免疫复合物(CIC：PPD-C-IgG)沉积在血管壁引起血管炎(Ⅲ型变态反应)。患者通常有结核病史或胸部X线检查有活动性或陈旧性结核病灶，PPD试验强阳性，活检为血管炎型变态反应，抗结核药物正规治疗2～3个月后结核病和(或)变态反应症状好转，停用激素无复发；(2)白塞氏病并发结核杆菌感染：缘于免疫抑制剂和激素导致免疫防御机制降低，使陈旧结核复发或出现机会感染。常见于肺结核、结核性脑膜炎、淋巴结结核及肠结核等。第2种情况在临床偶可见到，常在白塞氏病治疗过程中出现既往结核复燃。第1种情况则非常罕见，查阅既往文献美国曾有2例类似病例报道[2]。1例为25岁女性，日本留学生，反复外阴、口腔溃疡、脓疱疹起病，沙利度胺一度有效。发病5个月后出现咳嗽、胸痛，来医院就诊查痰涂片示抗酸染色阳性。抗结核4联2个月+2联4个月后完全缓解，随访3年未复发。另1例为21岁女性，印度主妇，居美2年，既往口腔、阴唇溃疡5年，反复发作结节红斑。抗病毒治疗无效，各病毒学检查均阴性。经过沙利度胺及激素治疗1周后好转，但数月后皮下结节再发伴发热、关节炎、葡萄膜炎、胸痛，反复发作3次。骨髓活检示干酪样肉芽肿，锁骨下淋巴结穿刺抗酸染色阳性。抗结核4联2个月及激素治疗后完全缓解，随访2年未复发。本例患者青年男性，为结核好发人群，既往体健无免疫抑制病史，从未针对白塞氏病服用激素等特殊药物，故病因首先考虑结核病继发白塞综合征可能。经多科会诊及内科大查房讨论，决定同时治疗结核和白塞综合征。

2016年9月30日起予异烟肼、利福平、乙胺丁醇及左氧氟沙星四联抗结核治疗；同期联合泼尼松60 mg(1 mg·kg-1·d-1)，满3个月后逐渐减量，泼尼松减量至25 mg/d后联用环磷酰胺0.4 g每周1次静推；并坚持改善心脏重构及抗栓治疗：阿司匹林100 mg/d、贝那普利10 mg/d、比索洛尔5 mg/d、螺内酯20 mg/d。6个月后随访，未再出现胸痛不适，患者能够正常工作生活，未再出现口腔溃疡及皮下结节，肺内结节显著缩小(图5)，心功能及左心室大小恢复正常(左心室舒张末内径57 mm缩小至53 mm，LVEF 48%增加至55%)。

分析 患者虽达到白塞氏病诊断标准，但白塞氏病合并胸膜下实性结节罕见，难以用血管炎一元论解释患者病情全貌。中国人群，青壮年男性出现孤立性肺内结节仍应把结核感染放在鉴别诊断的首位。但患者无任何典型结核症状，仅表现为宽基底肺内结节，一度在外院疑诊肿瘤。由于结核感染呈现出慢性、隐匿的病程特点，PPD及TB-SPOT等客观检验项目有助于避免漏诊。但在甄别现症感染还是既往感染时，上述客观检验项目价值有限。此时仍应强调重复病原学检查，如痰涂片、痰培养、血抗酸染色培养等，在血培养阴性时可以考虑骨髓液培养。本例患者虽然无发热，血培养3次均为阴性，但骨髓液结核培养在48 h即报警阳性，提示结核活动，需要尽快启动抗结核治疗，患者接受了规范的四联抗结核及足量激素治疗。随访中患者恢复良好，未再出现胸痛、皮疹，心脏功能、大小恢复正常，肺内结节亦显著缩小，表明诊断和治疗正确。

本例提示，对于年轻患者出现的多发冠状动脉瘤，应考虑冠状动脉炎可能，仔细筛查有无系统受累表现；系统性血管炎可以继发于结核等感染，在加用激素及免疫抑制剂治疗之前应筛查感染。结核感染表现多样，有时临床症状非常不典型，PPD、TB-SPOT、痰涂片、血结核杆菌培养等检查是必须项目，高度疑诊时可完善骨髓液培养明确有无现症感染。

利益冲突：无

[1] Davatchi F.Diagnosis/Classification Criteria for Behcet′s Disease [J].Patholog Res Int，2012，2012: 607921.DOI: 10.1155/2012/607921.

[2] Hamill M，Remedios D，Kapembwa M.Orogenital ulceration with overlapping tuberculosis: epiphenomenon or expanding spectrum of behcet disease [J] ? J Low Genit Tract Dis，2006，10(4): 219-222.DOI: 10.1097/01.lgt.0000225897.29466.e4.

(本文编辑：谭潇)

Case 53: chest pain and relapsing rash

LiuYingxian，FangLigang，LiJianing，LiuHuiting，YanXiaowei，FangQuan

DepartmentofCardiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing100730，China(LiuYX，FangLG，YanXW，FangQ)；DepartmentofMedicine，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing100730，China(LiJN，LiuHT)

Correspondingauthor:FangLigang，Email:fanglgpumch@sina.com

Acute coronary syndrome； Coronary aneurysm； Tuberculosis； Bechcets syndrome

方理刚，电子信箱：fanglgpumch@sina.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.012

2017-05-27)