永存左上腔合并阵发性室上性心动过速的电生理特征和射频消融治疗

王云龙 梁卓 王芸 韩智红 汪烨 赵华 任学军 郭继鸿

100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科(王云龙、梁卓、王芸、韩智红、汪烨、任学军)；100044 北京大学人民医院心内科(郭继鸿)

·临床研究·

永存左上腔合并阵发性室上性心动过速的电生理特征和射频消融治疗

王云龙 梁卓 王芸 韩智红 汪烨 赵华 任学军 郭继鸿

100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科(王云龙、梁卓、王芸、韩智红、汪烨、任学军)；100044 北京大学人民医院心内科(郭继鸿)

目的 回顾性分析阵发性室上性心动过速合并永存左上腔患者的解剖和电生理特征，明确射频消融治疗的安全性和有效性。方法 连续入选2014年7月至2017年1月于首都医科大学附属北京安贞医院行射频消融治疗室上性心动过速的患者883例，其中12例(1.4%)患者合并永存左上腔。收集临床资料，行射频消融治疗，分析其电生理特征和治疗特点。结果 12例合并永存左上腔的室上性心动过速患者年龄23～47岁，平均(35.1±11.8)岁，女性9例。其中9例为房室结折返性心动过速(AVNRT)，均为慢快型，其他3例为A型预激综合征。9例AVNRT中仅2例在常规慢径区域消融成功，其他7例均在冠状窦前缘距窦口1 cm内消融始能成功，这7例成功消融靶点局部电位小A，大V(A波高频，复杂，AV比例>1∶3)。3例A型预激综合征均经穿间隔途径消融成功。结论 室上性心动过速合并永存左上腔多数为AVNRT，大部分成功靶点位于冠状窦前缘距窦口1 cm内。A型预激综合征合并永存左上腔消融与未合并永存左上腔相似。

心动过速，室上性； 导管消融术； 永存左上腔； 冠状窦

Fund program：National Natural Science Foundation of China(81100126);High Level Health Technology Talents Training Program of Beijing Health System(2015-3-056)

多年来临床研究证实，射频消融治疗阵发性室上性心动过速安全、有效[1-2]。永存左上腔(persistent left superior vena cava，PLSVC)是常见的心脏解剖变异之一[3-4]，既往研究报道PLSVC合并室上性心动过速的发生、消融策略和靶点选择，但病例尚少，结论不一[5-8]。本研究回顾分析了12例PLSVC合并室上性心动过速患者的解剖和电生理特征，并明确射频消融的有效性和安全性。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2014年7月至2017年1月首都医科大学附属北京安贞医院心内科收治883例阵发性室上性心动过速患者，其中12例(1.4%)合并PLSVC，女性9例，男性3例，年龄23～57岁，平均(35.1±11.8)岁，所有患者均无心房颤动病史，3例患者有外院消融失败病史。11例患者术前超声心动图检查提示存在PLSVC，所有12例患者术中经造影证实PLSVC的存在(图1 A、B)，其中5例患者术前窦性心律时增强CT扫描成像亦证实PLSVC的存在(图1C、D)。

1.2 研究方法

术前抗心律失常药物停用至少5个半衰期，利多卡因局麻下穿刺左右侧股静脉和(或)左侧锁骨下静脉，X线透视指引下将四极电极导管放至右心室心尖部(RVA)和希氏束(HBE)，将十极导管经左锁骨下静脉放置于冠状静脉窦内，同步记录以上各部位心内双极电图及体表心电图。行电生理检查诱发及明确心动过速类型，初始刺激强度为阈值的2倍。如果心动过速不能诱发，则静滴异丙肾上腺素后再重复电生理检查。

明确诊断后，如为房室结折返性心动过速(atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT)，则经右股静脉将4 mm非冷盐水灌注消融导管送至右心房，在三维标测(Carto)系统和X线指引下首先在Koch三角内三尖瓣环间隔侧(希氏束与窦口中下1/3处)标测有无典型的慢电位(复杂碎裂的小A波)，慢电位的标准参照既往Haissaguerreet等[1]研究。若常规位置没有记录到慢电位，随后在稍高位置标测记录，最后至希氏束下方。如上述位置均记录不到典型慢电位，则采用解剖标测消融法，即选择AV比例约为1∶4，X线影像下根据电极导管所示希氏束和窦口间中下1/3处为靶点。如放电10 s内不出现结区反应，则停止放电，调整导管重新标测。放电过程如出现结区心律无逆传A波，窦性心律PR间期延长或快交界区心律，立即停止放电。如常规消融位置处放电无结区反应且仍能诱发心动过速，遂进入冠状窦内及窦口附近标测及消融。手术终点为和放电前同样的诱发条件不能诱发临床心动过速。如为房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)则均采用静脉途径标测及消融，终点为和放电前同样的电生理刺激条件不能诱发临床心动过速，且无旁道前传和逆传的证据。消融均采用温控法，35～40 W，55 ℃。

1.3 随访

术后3、9和12个月门诊随访，患者若仍有相同的临床症状及室上性心动过速发作心电图，则诊断为术后复发。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

12例PLSVC合并室上性心动过速患者中9例为AVNRT，均为慢快型(S-F)，其中2例患者既往外院消融失败；3例为AVRT，均为A型预激(A-WPW)，1例外院消融失败(表1)。12例患者均无明显其他器质性心脏病。

2.2 标测及消融

联合二维及三维标测，9例AVNRT中有2例在常规慢径区消融成功，即在三尖瓣膈瓣侧希氏束与窦口中下1/3处记录到小A大V电位(A波碎，宽，小，AV比例约为1/4)(图2A)，放电消融前阻抗分别约为130 Ω和140 Ω，该处放电均在10 s内出现结区反应，继续放电成功消融AVNRT。这2例患者总手术时间为72 min和76 min，总放电消融时间为148 s和163 s，总X线曝光时间为7.7 min和8.8 min(表1)。

另外7例AVNRT在常规消融位置无法记录到明显的慢电位，遂按照解剖消融(X线影像常规中下位法，靶点局部电位小A大V)(图2B)，放电过程中无结区心律出现且消融均无效，遂进入冠状静

脉窦内标测及消融。例3、例4患者，在冠状窦口及冠状窦近端进行详细的标测及消融，窦口顶部、窦口后缘、窦口底部、近端冠状窦(图2C)这些位置放电均未出现结区反应，最后在窦前缘距窦口1 cm内标测到小A大V电位(A波高频复杂，AV比例约为1/3)(图2D)，在该位置放电消融15 s内均出现结区心律并最终消融成功(图2E)。消融成功后行左侧锁骨下静脉造影清晰显示PLSVC和明显扩张的冠状静脉窦，同时亦证实消融导管顶端位于窦侧而不是瓣环侧(图3)。不同X线体位下冠状窦造影能确认消融导管顶端在常规慢径消融位置(三尖瓣瓣环侧)还是在冠状窦前缘(窦侧)(图3)。例3、例4手术时间为94 min和86 min，总放电时间为363 s和425 s，总X线曝光时间为 8.4 min和7.3 min(表1)。

例5至例9充分利用三维标测系统(Carto)标测及消融，右心房建模，明确标记三尖瓣环、希氏束和冠状窦位置。首先选择慢径标测或慢径中下位法消融，放电1～2次无效后，消融导管遂进入冠状窦内，慢慢回撤并逆传旋转，使导管顶端位于窦前缘距窦口1 cm内(根据消融导管进入冠状窦后边撤边逆钟旋转直至滑出冠状窦出现落空瞬间位置作为窦口的解剖标志，同时结合造影和阻抗变化来综合判断，距离测定通过Carto系统来测量)(图4A，图4B)，记录到小A大V电位(A波高频复杂，AV比例约为1/3)，在这一位置放电均在10 s内出现结区反应，继续放电并最终消融成功。例5至例9患者总手术时间为(61.2±13.3)min，总放电时间为(178.2±86.2)s，总X线曝光时间为(7.1±2.4)min(表1)，均较例3、例4明显缩短。冠状窦窦前缘消融成功的患者共7例，成功靶点处的平均阻抗明显高于常规慢径区(三尖瓣瓣环侧)[(156±18)Ω 比(130±14)Ω，P=0.015]。所有9例AVNRT患者中有6例使用了Swartz鞘支撑完成消融。

表1 患者基本情况及电生理特征

注：AVNRT(S-F)：房室结折返性心动过速(慢-快型)；A-WPW：A型预激综合征；常规慢径指慢径中下位法的三尖瓣环侧；窦前缘指冠状窦前缘距窦口1 cm内；三维标测均使用Carto标测系统

A：常规慢径位置(三尖瓣瓣环侧)消融成功记录到的局部电位，小A大V，AV比例约为1∶4，A波碎，宽，小；B：窦前缘消融成功患者根据影像解剖位置(慢径中下位)记录到的局部电位，小A大V，AV比例约为1∶4，该处放电无结区反应且消融无效；C：标测窦口上缘、下缘和后缘，局部电位均为大A小V，AV比例约为3∶1，在这些位置放电均无结区反应且消融无效；D：在冠状窦前缘距窦口1 cm内标测到小A大V，A波碎裂，复杂，时限宽，AV比例>1∶3，该处放电约2 s出现结区心律并最终消融成功；E：放电消融反应图，箭头所示为开始放电图2 PLSVC合并AVNRT常规慢径靶点及窦前缘靶点电位特征

HIS：希氏束导管；ABL：消融导管；RV：右室心尖导管。X线影像左前斜(A)、右前斜(B)造影证实消融导管顶端跨过冠状窦前缘位于三尖瓣环侧； X线影像左前斜(C)、右前斜(D)造影证实消融导管位于窦前缘图3 PLSVC合并AVNRT常规慢径靶点及窦前缘靶点X线影像

TA：三尖瓣环；RA：右心房；CS：冠状静脉窦。三维标测系统(Carto)右心房及冠状静脉窦建模，明确标记三尖瓣环、希氏束和冠状窦口位置，窦口定位结合造影、导管动态滑落和阻抗等信息综合判断。瓣环附近的消融点为常规慢径消融位置，箭头显示局部电位A波低频，AV比例约1∶4。蓝点所示为窦前缘成功靶点位置，局部电位小A大V，A波高频碎裂复杂，AV比例>1∶3，距离窦口约1 cm图4 Carto构建右房及冠状静脉窦电解剖图

3例AVRT均为A型预激，由于十极电极在巨大的冠状静脉窦中摆动导致冠状窦电极记录电位振幅变化较大，考虑旁路可能与永存左上腔这一异常解剖结构有关，因此3例患者均首选冠状窦内标测消融，结果均消融失败。后经穿间隔途径于二尖瓣环心房侧标测到小A 大 V(A/V振幅约等于1/4～1/3)(图5)，V波分别领先于体表心电图预激波26 ms、24 ms和28 ms，并且逆传A波也最领先，在该处放电均在10 s内预激波消失并成功根治AVRT，总的放电时间分别为90 s、85 s和125 s，总的X线曝光时间分别为4.6 min、4.2 min和3.5 min(表1)。

图5 A-WPW合并PLSVC经穿间隔途径消融的X线影像和靶点电位

2.3 并发症与预后

除1例A-WPW患者术后出现右侧腹股沟区血肿外，无其他操作相关并发症，随访(9±3)个月，所有患者停用抗心律失常药物后均无室上性心动过速发作。

3 讨论

本研究结果提示：(1)PLSVC合并室上性心动过速大多为AVNRT，少数为A-WPW，AVNRT大多为普通型(慢快型)，女性多见；(2)PLSVC合并AVNRT大多需在冠状窦前缘距窦口1 cm内消融始能成功，少数在常规慢径区消融即可成功；(3)PLSVC合并AVRT多数为A型预激，旁路多与PLSVC无关，消融与未合并PLSVC相似。

左心房斜静脉在正常胚胎发育过程中没有完全退化即成为左上腔静脉残留，成为PLSVC，普通人群发生率约为0.3%[2]，先天性心脏病患者中发生率约为4%～10%[1]。既往研究显示，合并PLSVC的人群可出现阵发性室上性心动过速，常为AVNRT[3，6-8]。 Sakabe等[6]曾报道201例AVNRT(均为慢快型)中3例合并PLSVC，发生率为1.5%。本研究显示，883例室上性心动过速中12例合并PLSVC，其在室上性心动过速中的发生率为1.4%；本研究中AVNRT 353例，其中9例合并PLSVC，发生率2.5%。各文献报道发生率的不同可能与手术方式不同有关，如经左侧锁骨下静脉放置CS导管，则PLSVC的检出率较高，如经右侧静脉或股静脉放置CS导管，则PLSVC检出率较低。

以往文献报道，与合并AVRT患者相比，合并AVNRT患者的冠状窦口一般较大，提示窦口扩大可能与AVNRT的发生有关[1-2]。另外的研究报道PLSVC使冠状窦更加异常扩张，牵拉窦口附近的心房组织甚至特殊传导系统，造成Koch三角附近心房肌各向异性增高或特殊传导组织的不应期或传导不一致，更易形成房室结双径甚至三径，并易形成AVNRT[5]，这些可能是PLSVC常常合并AVNRT的解剖原因。

由于病例数尚少，以往关于合并PLSVC的AVNRT的消融策略与消融靶点的描述不尽相同，部分文献报道90%的靶点位于常规慢径区[6-9]，也有文献报道约50%需在冠状窦近端底部消融方能成功[10-12]。以往的研究都用传统二维电生理标测方法进行标测，没有使用三维标测系统，也没有结合造影及导管移动落空来对导管位置进行准确定位，亦未详细描述分析靶点局部电位特征及其可能的机制。本研究有2例患者在常规慢径区记录到慢电位(表现为A波碎、宽、小)，AV比例约为1∶4，最后放电消融成功。另7例在常规慢径区记录不到明显的慢电位，放电消融也无结区心律且消融无效，后均在窦前缘距窦口1 cm内放电消融成功，局部电位小A大V(A波复杂，碎裂，高频)，AV比例均大于1∶3。同时亦标测窦口后缘、上缘和下缘，结果电位显示均为大A小V，AV比例大于3∶1，可能与这些位置较前缘更远离心室，靠近心房有关。A波复杂、碎裂、高频，放电大都在10 s内出现结区心律及常规慢径区放电无结区心律出现，这些均提示该处可能为慢径所在，该电位可能是慢径电位，但与常规慢径区所记录到的慢径电位有所不同。合并PLSVC的AVNRT为何如此高比例(7/9)需要在窦前缘距窦口1 cm内消融方能成功，确切的原因尚不明确，我们认为扩张的冠状窦的牵拉可能使部分患者的慢径移位至冠状窦前缘，普通AVNRT窦口前缘消融一般是安全的，但这类患者也可能伴随着快径的移位，因此消融过程中应严密监测。以往研究中多利用传统电生理标测及X线影像来确定靶点位置，这可能降低了靶点解剖位置的精确性，该研究是通过清晰的左上腔、冠状窦造影、CARTO三维建模标测及通过消融导管的移动落空来准确定位导管的解剖位置。除上述方法外，局部位置的阻抗信息也提供了一些帮助，距离很近的三尖瓣和窦前缘阻抗会有明显的不同，一般相差约20 Ω，这也为靶点的定位提供一定的依据。

本研究中，有2例患者外院曾消融复发或失败，最终这两例患者均在窦前缘距窦口1 cm内消融成功，提示合并PLSVC的AVNRT患者导管消融有其特殊性。因冠状窦粗大，导管标测及消融过程中很容易滑动，导管稳定贴靠于三瓣侧和窦前侧均有一定的困难，最终例6患者使用长鞘支撑成功完成消融，常规使用长鞘加强支撑可能能够缩短手术时间。熟悉合并PLSVC 的AVNRT患者的解剖及电生理特性，能够明显缩短手术时间和X线透视时间，同时增加消融安全性。总之，合并PLSVC的AVNRT患者，部分需要在窦前缘消融始能成功，同时并不增加传导系统损伤等并发症的发生。

对于PLSVC合并A型预激患者，以往我们认为旁路可能与扩大的冠状窦这一解剖异常有关，因此首先于扩大的冠状窦内标测消融，但3例患者均消融失败，改经穿间隔途径于二尖瓣房侧消融成功。穿间隔过程中有时穿刺鞘会跌至扩大的冠状窦内，如术中认识不到盲目进针穿刺可能会引起冠状窦破裂，因此房间隔穿刺过程中要反复X线左前斜下观察一下鞘的位置，如鞘跌至冠状窦内，左前斜下会明显偏左，能够引起术者警惕，避免冠状窦内穿刺。也可在房间隔穿刺前右前斜下行冠状窦造影明确窦口的后缘，上缘，避免了冠状窦内穿刺。同时冠状窦明显扩张，冠状窦电极摆动大，记录的电图振幅变化较大，且不稳定，其指导定位作用明显降低，因此需要消融导管精确的标测。

利益冲突：无

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(本文编辑：谭潇)

Electrophysiological characteristics and radiofrequency catheter ablation of paroxysmal supraventricular tachycardia associated with persistent left superior vena cava

WangYunlong，LiangZhuo，WangYun，HanZhihong，WangYe，RenXuejun，GuoJihong

DepartmentofCardiacElectrophysiology，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China(WangYL，LiangZ，WangY，HanZH，WangY，RenXJ);DepartmentofCardiacElectrophysiology，PekingUniversityPeople′sHospital，Beijing100044，China(GuoJH)

Correspondingauthor：RenXuejun，Email：renxuejun@126.com

Objective To investigate the electrophysiological characteristics of paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT)associated with persistent left superior vena cava(PLSVC)and the safety and efficacy of their radiofrequency catheter ablation(RFCA). Methods Twelve consecutive patients with PLSVC out of 883 cases with PSVT who underwent RFCA at our hospital between July 2014 and Jan 2017 were included.Electrophysiological tests were performed and characteristics of radiofrequency ablation were analyzed. Results In 12 patients with PLSVC，88.9 percent were women(9 cases)，with an average age of 35.1±11.8(23-57)years.Of those 9 patients were identified to be atrioventricular nodal reentrant tachycardia(AVNRT)by electrophysiological examination and ablation was successfully completed at the routine target site in only 2 patients，while the other 7 required ablation at the anterior wall of the coronary sinus ostium，where effective target potential was a relatively fractionated and complex atrial electrogram followed by a large ventricular electrogram(A/V ratio>1∶3).A type Wolff-Parkinson-White syndrome(A-WPW)was confirmed in the other 3 patients.Transseptal approach was used successfully for ablation in 3 patients with A-WPW. Conclusions RFCA of PSVT associated with PLSVC is feasible and safe.For AVNRTs，the majority of target sites were located in the anterior wall of the coronary sinus ostium.The ablation strategy of A-WPW associated with PLSVC was not different from conventional method.

Tachycardia，supraventricular； Catheter ablation； Persistent left superior vena cava； Coronary sinus

任学军，电子信箱：renxuejun@126.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.003

国家自然科学基金项目(81100126)；北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助项目(2015-3-056)

2017-05-31)