药师与医护人员协作管理对降低心力衰竭医保患者再住院率和医疗费用的影响

于峰 雒道光 贺坤 徐中山

250013济南，山东黄河河务局山东黄河医院药学部(于峰)；257300东营，广饶县社会保险管理服务中心办公室(雒道光)；250013济南市中心医院临床试验办公室(贺坤)；257300东营市第二人民医院内科(徐中山)

·流行病学调查·

药师与医护人员协作管理对降低心力衰竭医保患者再住院率和医疗费用的影响

于峰 雒道光 贺坤 徐中山

250013济南，山东黄河河务局山东黄河医院药学部(于峰)；257300东营，广饶县社会保险管理服务中心办公室(雒道光)；250013济南市中心医院临床试验办公室(贺坤)；257300东营市第二人民医院内科(徐中山)

目的 评价药师与医护人员协作管理模式对降低心力衰竭医保患者再住院率和医疗费用的影响。方法 建立由心血管专科医生、心血管专业临床药师和心内科护师组成的管理团队，将124例确诊为C期慢性心力衰竭的医保住院患者根据年龄±5年、脑利钠肽(BNP)±100 pg/ml、射血分数±5%、血肌酐±0.5 mg/dl、血压同一分级、是否合并糖尿病6个因素1∶1配对，随机分配接受团队管理组治疗或传统治疗组治疗，评价18个月后两组患者的管理效果。结果 与传统治疗组相比，团队管理组患者因心衰再住院率、诊疗的总费用、生活质量、住院费用、药费、住院天数显著低于传统治疗组(均为P<0.01)，药物治疗依从性、ACEI/ARB达标率、β受体阻滞剂达标率显著高于传统治疗组(均为P<0.05)，全因死亡率、ACEI/ARB使用率、β受体阻滞剂使用率与传统治疗组比较差异无统计学意义(均为P>0.05)。结论 药师与医护人员开展协作管理模式在改善心力衰竭医保患者生活质量，降低再入院率和医疗费用等方面效果显著，值得推广应用。

心力衰竭； 协作管理； 医疗保险

Fund program：2013 Shandong Province Pharmaceutical Aosai Kang Young Researchers Funded Projects(Sdpa-ask-2013-04)

心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，由于发病率高、死亡率高、迁延不愈的特点，心力衰竭患者需要反复再住院和多种药物治疗，严重影响了生活质量，带来了沉重的经济负担，更消耗了大量的医疗保健资源[1]。随着我国全民医疗保健的深入推进，如何将保证医疗质量和降低医保费用兼顾是当前急需解决的问题[2]。国外研究证实，对心力衰竭患者开展积极有效地疾病管理是降低再住院率和医疗支出的重要手段[3-5]。为探索适合我国国情的新方法，本研究将药师与医护人员建立多学科协作模式应用于成人慢性心力衰竭医保患者的疾病管理，评价其对改善医保患者生活质量，降低再入院率和医疗费用的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2013年1～3月在某三级甲等医院确诊为慢性心力衰竭的职工医保住院患者168例，排除急性心肌梗死、精神障碍、不能正常语言交流、存在预期寿命可能小于6个月的严重/重度并存疾病、当前正在参加一项临床研究、妊娠或准备妊娠的患者。将符合入选标准的患者根据年龄、脑利钠肽(BNP)、射血分数、血肌酐、血压分级、是否合并糖尿病6个基本因素进行1∶1配对，各因素配对差异容许区间为：年龄±5年，BNP±100 pg/ml，射血分数±5%，血肌酐±0.5 mg/dl，血压同一分级，共筛选出124例患者配成62对病例，使用随机数表法分组为团队管理组和传统治疗组，所有患者均签署知情同意书，首例患者首次筛选时间为2013年1月6日，最后一位患者末次随访时间为2014年9月26日，共完成60对心衰病例的最终随访。

1.2 管理团队成员及职责

建立由心血管专科医生(3名)、心血管专业临床药师(2名)和心内科护师(2名)组成的管理团队，确定具体管理计划，明确医-药-护分工，心血管专科医生：明确诊断、确定入组、制定治疗方案、为患者提供疾病及治疗相关咨询、为管理团队提供诊疗相关指导；心血管专业临床药师：患者建档、用药审核和评估、患者用药教育、用药情况电话随访、为管理团队提供心衰用药相关技术指导；心内科护师：日常护理、患者心理干预、饮食、运动和营养指导、预约复诊、帮助患者自我护理及相关咨询。

1.3 管理措施

1.3.1 患者住院期间的管理 本研究设计5步法对住院心衰患者进行管理：(1)评估：患者入院0～24 h内医师了解患者既往史、院前急救情况，完成入院评估、确定入组和初始治疗方案，完善临床检查；药师负责患者建档、了解院前用药史、药物不良反应史，开展初始用药监护，帮助患者正确用药，向患者介绍管理团队队员及分工；护师负责患者入院生命体征监测、指导患者氧疗、正确记录出入量，协助患者各项临床检查。(2)优化治疗方案：患者入院24～48 h内完成第一次团队集中，护师反馈患者入院后生命体征变化和初始治疗依从性评价，提出诊疗建议；药师反馈患者药物治疗效果，评估用药风险，提出用药建议；医生进行患者入院24 h再评估，明确患者现存主要问题及原因，确定优化治疗方案。(3)实施：患者入院48 h至出院期间，医生进行治疗效果与病情转归相关评估、为患者及家属提供心力衰竭防治知识；药师指导患者填写《心力衰竭药物治疗与自我管理手册》，帮助患者及家属理解药物治疗方案；护师进行患者心理干预 、饮食、运动和营养方面健康指导、帮助患者开展自我管理。(4)评价：患者出院前完成第二次团队集中，进行患者治疗效果评价、出院健康状况评估、确定患者出院治疗计划、出院带药、复诊时间。(5)出院：医生向患者介绍治疗效果、出院治疗计划、复诊时间；药师介绍出院带药及注意事项、坚持药物治疗的意义、药物不良反应的防范和处理；护师确定患者联系方式、使用管理团队设计的《心力衰竭防治知识问卷》评估患者对心力衰竭知识掌握情况，提供管理团队所有成员联系方式。

1.3.2 患者出院后管理 (1)电话随访：患者出院第14天临床药师将通过电话联系患者，了解用药依从性，解答患者咨询。此后每个月临床药师电话随访，并将所有随访结果书面反馈医生。(2)预约复诊：患者出院第30天护师将电话提醒患者和医生复诊时间，此后每一个月复诊，每次复诊前护师进行预约，复诊时医生根据患者病情、血压和患者耐受性调整治疗药物和剂量，同时患者填写明尼苏达心力衰竭生活质量问卷。(3)举办患者教育课堂：每6个月对患者进行心力衰竭知识教育课堂，管理团队成员集中讨论确定授课内容，队员均参与授课，鼓励患者之间进行用药、饮食、运动等方面的讨论。

1.4 观察指标

主要指标包括全因死亡率、因心衰再住院率、心衰相关的治疗费用支出。次要指标包括患者生活质量、住院费用、住院天数、药品费用、用药依从性、ACEI/ARB、β受体阻滞剂使用率、达标率，其中，用药依从性评价采用问题量表考察，按照服药次数、数量、时间、是否漏服、是否自行添加或减少用药品种赋分定量测评。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂达标率评价依据是否达到2014年心力衰竭治疗指南中推荐的目标剂量(例如卡托普利为50 mg，3次/d)或能够耐受的最大剂量，所有数据录入EPI数据库。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组基线临床资料比较

心力衰竭患者的基线临床资料见表1。结果显示，团队管理组与传统治疗组在年龄、BNP、射血分数、血肌酐、血压分级和是否合并糖尿病6个配对因素上差异均无统计学意义(均为P>0.05)，具有可比性。

2.2 考察指标结果

末次随访两组心功能相关参数的比较见表2。 研究的主要终点与次要终点见表3。结果显示，团队管理组末次随访时BNP、射血分数、左室舒张末期容积、左室收缩末期容积较治疗前显著改善，差异有统计学意义(均为P<0.05)。传统治疗组相关心功能参数较基线时差异均无统计学意义(均为P>0.05)。团队管理组因心衰再住院率、心力衰竭诊疗的总费用、生活质量评估显著低于传统治疗组(P<0.05)，而全因死亡率差异无统计学意义(P=0.09)。心力衰竭住院费用、药费、住院天数显著低于传统治疗组(均为P<0.05)。患者药物治疗依从性、ACEI/ARB达标率、β受体阻滞剂达标率显著高于传统治疗组(均为P<0.01)，在ACEI/ARB使用率、β受体阻滞剂使用率上与传统治疗组比较差异无统计学意义(均为P>0.05)。

表1 两组心衰患者的基本情况

表2 两组心功能相关参数的比较±s)

注：与治疗前比较，aP<0.05

表3 主要终点与次要终点

3 讨论

3.1 配置资源降低医保心衰患者的医疗费用

本研究建立一种针对成人慢性心力衰竭医保患者在住院期间和出院后持续性“医-药-护”团队管理模式。与传统治疗相比，这种模式将每一位心衰患者作为一个管理单元，使患者无论是住院期间还是出院后均能得到持续性、系统化治疗，并将医-药-护学科间协作和互补始终贯穿于整个过程中，提高整体治疗质量[6]。本研究结果显示，与传统治疗相比，这种多学科协作模式明显降低了心力衰竭医保患者的住院天数、住院费用，心衰相关总医疗费用亦明显下降。

本研究结果表明，团队治疗组与传统治疗组相比，药费明显低于后者，但ACEI/ARB达标率、β受体阻滞剂达标率却显著升高，表明药师参与治疗团队能够发挥专业优势，在规范患者用药、减少医保费用方面发挥了重要作用。

3.2 提高患者自我管理能力及生活质量

心衰患者症状的恶化是导致再住院率增高的主要原因，患者不遵医嘱服药、饮食不当、依从性不好是心衰恶化的三大主要因素。问卷评估表明，60例团队管理组患者中有49例(81.7%)能够了解他们的疾病和治疗方案，有46例(76.7%)对治疗效果表示满意，有54 例(90.0%)认为医-药-护组成的临床治疗团队比传统医疗模式更专业化。提示药师给予的用药指导和用药随访更易于被患者接受。

3.3 本研究的局限性

(1)为单中心研究；(2)样本量较小；(3)观察时间短，由于时间限制，没有观察到两组患者全因死亡率的差异，若今后对于实验设计进一步优化，并进行长时间的随访，则能更客观地评价这种多学科协作管理对心力衰竭医保患者预后及经济费用的影响。

利益冲突：无

[1] Kasper EK，Gerstenblith G，Hefter G，et al.A randomized trial of the efficacy of multidisciplinary care in heart failure outpatients at high risk of hospital readmission[J].J Am Coll Cardiol，2002，39(3)：471-480.DOI：10.1016/S0735-1097(01)01761-2.

[2] 姚萱，方娴，买买提·牙森.慢性疾病医保患者个人支付及统筹支付费用影响因素分析[J].中国医院管理，2011，10(363)：71-73.DOI：10.3969/j.issn.1001-5329.2011.10.032.

Yao X，Fang X，MaiMaiTi YS.The influence factors analysis of individual pay and fund pay for medical insurance patients with chronic diseases[J].Chin Hosp Manag，2011，10(363)：71-73.DOI：10.3969/j.issn.1001-5329.2011.10.032.

[3] 刘圣英，修明文，张东文，等.加强门诊管理对降低慢性心力衰竭患者再住院率的影响[J].河北医药，2011，1(33)：246-247.DOI：10.3969/j.issn.1002-7386.2011.02.049.

Liu SY，Xiu MW，Zhang DW，et al.Strengthening outpatient service management to reduce the influence of patients with chronic heart failure hospitalization rates again[J].Hebei Med J，2011，1(33)：246-247.DOI：10.3969/j.issn.1002-7386.2011.02.049.

[4] 张琦，许志红，王瑞英.对社区慢性心力衰竭患者实施多学科团队健康教育的效果评价[J].护理学报，2011，18(10A)：5-6.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2011.19.002.

Zhang Q，Xu ZH，Wang RY.The effect evaluation of implement a multidisciplinary team for chronic heart failure patients in community health education[J].J Nurs，2011，18(10A)：5-6.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2011.19.002.

[5] Galbreath AD，krasuski RA，Smith B，et al.Long-term healthcare and cost outcomes of disease management in a large，randomized，community-based population with heart failure[J].Circulation，2004，110(23)：3518-3526.DOI：10.1161/01.CIR.0000148957.62328.89.

[6] Jaarsma T，Halfens R，Huijer Abu-Saad H，et al.Effects of education and support on self-care and resource utilization in patients with heart failure[J].Eur Heart J，1999，20(9)：673-682.DOI：10.1053/euhj.1998.1341.

(本文编辑：周白瑜)

Effects of pharmacists and medical staff co-operation on reduction of re-hospitalization and medical expenses of heart failure patients

YuFeng，LuoDaoguang，HeKun，XuZhongshan

DepartmentofPharmacy，YellowRiverinShandongHeWuJuShandongYellowRiverHospital，Jinan250013，China(YuF)；GuangraoSocialInsuranceAdministrationCenter，Dongying257300，China(LuoDG)；JinanCentralHospital，Jinan250013，China(HeK)；DongyingSecondPeople′sHospital，Dongying257300，China(XuZS)

Correspondingauthor：HeKun，Email：hekun0815@126.com

Objective To evaluate the effects of collaboration between pharmacists and medical staff on re-hospitalization rate and medical expenses of heart failure patients. Methods A management team consisting of cardiologists，clinical pharmacists and registered nurses was established.The 124 medical-insured inpatients with phase C of chronic heart failure，were randomly divided into two groups：team management group and traditional treatment /control group.Team group and control group was 1∶1 matched by 6 factors including age (±5y)，BNP (±100 pg/ml)，ejection fraction (±5%)，creatinine (±0.5 mg/dl)，blood pressure of same grade and with or without diabetes.The management effects of two groups were evaluated after 18 months. Results Compare control group，the re-hospitalization for heart failure，total medical cost，quality of life，hospitalization cost，medication cost and days of hospitalization in team group were significantly lower (allP<0.05).Medication adherence，compliance rate of ACEI or ARB and beta blockers in team group was significantly higher than control group (allP<0.01).All-cause mortality，utilization rate of ACEI，ARB and beta blockers were not significantly different between the two groups(allP>0.05). Conclusions The cooperative management model of pharmacists and medical staffs has significant effects on improving the quality of life，reducing insurance expenses and readmission rate in heart failure patients.This mode is worth popularization and application.

Heart failure； Collaboration management； Medicare

贺坤，电子信箱：hekun0815@126.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.010

2013年山东省药学会奥赛康中青年科研资助项目(Sdpa-ask-2013-04)

2016-12- 08)