经皮左心耳封堵术预防非瓣膜性心房颤动患者脑卒中七例经验总结

王智勇 聂龙文 冯德喜 高江峰 阿拉腾其木格 俞波 齐万涛

010017 呼和浩特，内蒙古自治区人民医院心脏中心(王智勇、聂龙文为共同第一作者)

·临床研究·

经皮左心耳封堵术预防非瓣膜性心房颤动患者脑卒中七例经验总结

王智勇 聂龙文 冯德喜 高江峰 阿拉腾其木格 俞波 齐万涛

010017 呼和浩特，内蒙古自治区人民医院心脏中心(王智勇、聂龙文为共同第一作者)

卒中； 心房颤动； 左心耳封堵术

1 病例资料

内蒙古自治区人民医院急诊心血管内科于2015年5月在内蒙古自治区开展了左心耳封堵术，至今已成功为7位患者植入了左心耳封堵器。7例患者均为持续性非瓣膜病性心房颤动，其中男性4例，女性3例，年龄52～79岁，平均(68.0±7.3)岁。均已婚，汉族6例，蒙古族1例。既往曾患甲状腺功能亢进症1例，肾功能不全1例。术前曾确诊脑梗死患者或头晕、晕厥、意识障碍者(transient ischemic attack，TIA)5例。心房颤动合并房室阻滞安装心脏起搏器2例。陈旧性心肌梗死、心力衰竭、心脏扩大，植入心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)及冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)术后合并慢性心房颤动7年1例。血常规、血凝各项检测在正常范围。经食道心脏彩色多普勒超声检查示：左心耳开口20～28 mm，左心耳工作深度27～39 mm，左心耳未见血栓。左心耳CTA 均未见血栓影。左心耳类型：风向袋型1例、菜花型2例、鸡翅型4例。CHA2DS2-VASc评分在2～4分之间，平均3.6分，其评分标准为：(1)充血性心力衰竭(congestive heart failure) 1分。(2)高血压(hypertension )1分。(3)年龄≥75岁(age) 2分。(4)糖尿病(diabetes mellitus) 1分。(5)卒中或短暂性脑缺血史(stroke or TIA )2分。(6)心肌梗死、外周血管、主动脉斑块(vascular disease) 1分。(7)年龄(Age)65～74岁 1分。(8)女性(sex category)1分。HASBLED评分在2～4分之间，平均1.9分，其评分标准为：(1)高血压病(hypertension )1分。(2)肾功能异常(abnormal kidney function )1分。(3)肝功能异常(abnormal liver function)1分。(4)先前有过卒中史(previous Stroke)1分。(5)有出血史或出血倾向(bleeding history or predisposition) 1分。(6)有过INR值不稳定历史[history of labile international normalized ratio(INR)]1分。(7)老年，年龄≥65岁1分。(8)合用阿司匹林或NSAIDS药物(concomitant aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy)1分。(9)酗酒(substantial alcohol intake)1分。所有患者平均随访1.5年，无脑卒中发生。

手术过程：患者平卧于导管床上，常规连接心电、有创压力、血氧监护仪。对患者进行全身麻醉，行气管插管；经食道心脏多普勒超声探头到位。选用右股静脉穿刺途径进行手术，常规消毒铺无菌洞巾，穿刺右股静脉成功后置入8 F动脉穿刺鞘。使用房间隔穿刺针穿刺房间隔，送入导丝至左上肺静脉，撤出房间隔穿刺鞘，送入14 F输送导管至左心耳开口，使用猪尾导管对左心耳进行造影，再次与食道超声对照左心耳开口大小、导管能够进入(工作)深度，左心耳形状。根据上述条件选用合适封堵伞。封堵伞半释放后造影显示左心耳封堵状况，造影剂外漏≤3～5 mm，食道超声显示封堵伞压缩比10%～30%，各种角度观察显示封堵良好后释放封堵伞。撤出导丝、导管及鞘管后，局部加压包扎。撤出食道超声探头。待患者苏醒后，撤出气管插管。送返病房。典型病例造影及封堵影像如下(图1)。

A：对左心耳进行造影；B：选用合适的封堵伞；C：封堵伞释放后造影显示封堵良好图1 左心耳封堵术

2 讨论

左心耳是一个带钩的长管状结构，心耳壁由梳状肌形成小梁，小梁间有缝隙。左心耳和左房腔之间有一直径10～40 mm的颈，位于左上肺静脉和二尖瓣瓣环之间，冠状动脉回旋支靠近左心耳开口基底部。左心耳独特的钩状结构以及内膜面丰富的肌小梁易于造成血流淤滞。心房颤动患者心腔内径增大和左心耳心内膜纤维化等都是血栓形成的诱发因素。心房颤动是引起缺血性脑卒中的主要原因之一。一旦发生脑卒中，致残致死率极高。因此治疗心房颤动的主要目标之一是预防脑卒中。非瓣膜性心房颤动患者中，缺血性脑卒中年发生率约5%(1)。目前研究显示，80%的非瓣膜病性心房颤动患者心房血栓来源于左心耳，其他血栓来源尚不明确，而心房颤动引起的脑卒中，其栓子90%-100%源自左心耳，左心耳是心房颤动血栓栓塞的主要来源。即使恢复窦性心律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能再形成血栓。因此，心房颤动患者左心耳封堵意义重大。但必须明确，左心耳封堵只是预防脑卒中的措施之一，对顽固性心房颤动脑卒中患者，可考虑射频消融(甚或心内膜和心外膜共同消融)，左心耳封堵和(或)左心耳切除相结合的综合措施。而在心房颤动患者中特别是老年不适宜进行心房颤动射频消融的患者中积极开展左心耳封堵术。

经皮左心耳封堵术面世已10余年，其操作的安全性和替代华法林等抗凝药物预防非瓣膜性心房颤动血栓所致的脑卒中的有效性已经被证实并应用于临床。PLAATO研究提示，左心耳封堵的成功率大于90%，真实世界里不足80%，我院的7例患者均成功实行左心耳封堵术，术后无并发症。从已经发表的试验入选标准来看，PLAATO试验要求为：非瓣膜性心房颤动、栓塞风险高危(TIA/卒中史/2项卒中危险因素/超声提示血栓高危) 以及不适合应用华法林抗凝的患者。而PROTECT-AF的入选标准则相对较宽：(1)非瓣膜性心房颤动；(2)年龄>18岁；(3)CHA2DS2-VASc≥1 ；(4)不适合长期使用华法林且无其他华法林应用指征。Watchman封堵器为主的临床试验结果所证实，对于卒中高危，尤其是大于75岁以上的患者，应用左心耳封堵是安全有效的。本组4例病例既往曾有脑梗死病史及部分存在严重卒中后遗症且有华法林禁忌证，是再次卒中的高危患者，但因各种原因和经济条件所限难以承受导管消融治疗。另外3例病例也具备卒中高危因素，口服抗凝药物难以有效化验监控和无法承受新型口服抗凝药，对于这类患者，左心耳封堵术提供了新的预防卒中的治疗选择。

研究表明心脏起搏后少数患者发生阵发性心房颤动，部分长期起搏者将转为慢性心房颤动并因血栓性脑卒中导致死亡。本组中3例患者是植入心脏起搏器后出现慢性心房颤动，1例为心室再同步治疗和冠状动脉旁路移植术后发生慢性心房颤动合并心力衰竭，不适合心房颤动射频消融手术而行左心耳封堵治疗；2例为VVI起搏后发生慢性心房颤动，导致TIA发作而行左心耳封堵治疗。

服用华法林潜在的出血风险大于缺血性卒中风险，使得此技术具有较大的临床意义。在非瓣膜性心房颤动患者的前瞻性研究中，华法林目标INR 2～3时严重出血率为每年1.4%～3.4%，颅内出血的发生率为0.4%～0.8%(2)。另外服用抗凝药过程是漫长的，而且作用局限。就算效果是完美的，也不能适用于所有心房颤动患者。无论是NOAC包括直接凝血酶抑制剂(达比加群)，或因子Ⅹa抑制剂(利伐沙班，阿哌沙班)还是华法林，大约21%～28%的患者会因为药物不良反应而出现出血，主要是消化道出血而停药(3)，至少有20%～25%的患者无法长期口服抗凝药。值得深思的是，目前的研究结论显示，左心耳封堵预防脑卒中等同于华法林药物治疗，故左心耳封堵更适用于脑卒中风险高、有抗凝禁忌或不愿意长期抗凝治疗的心房颤动患者，尚应与新型口服抗凝药进行比较研究。左心耳封堵用于预防非瓣膜性心房颤动患者脑卒中发生适应证的选择要从多方面考虑。这样即遵从了指南的要求，又实现了治疗的个体化，使该项技术的疗效达到最优化。

左心耳封堵术对心房结构的影响。左心耳封堵伞植入后会不会引起心房结构的改变，加重还是减缓心力衰竭的发生，尚需进一步观察。左心耳封堵治疗预防脑卒中有待进一步大规模多中心的临床研究，随着病例样本的增加和时间的推移，国际和国内大规模临床试验结果的公布，会有客观公正的结论。本组病例均在继续定期跟踪随访中，目前尚未发现和发生不良反应或缺血脑卒中。

利益冲突：无

[1] 张澍，杨艳梅，黄从新，等.中国心房颤动患者卒中预防规范[J].中国心律失常学杂志，2015，19(3)：162-169.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2015.03.002.

Zhang S，Yang YM，Huang CX，et al.Guideline of stroke prevention in Chinese patients with atrial fibrillation [J].Chin J Cardiac Arrhythmias，2015，19(3)：162-169.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2015.03.002.

[2] Agarwal S，Hachamovitch R，Menon V.Current trial-associated outcomes with warfarin in prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation：a meta-analysis[J].Arch Intern Med，2012，172：623-631.DOI：10.1001/archinternmed.2012.121.

[3] 游亚萍，方丕华.左心耳结构与心房颤动卒中的关系[J].中国心血管杂志，2016，21(6)：488-491.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.06.014.

You YP，Fang PH.Relationship between structure of left atrial appendage and stroke with atrial fibrillation[J].Chin J Cardiovasc Med，2016，21(6)：488-491.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.06.014.

(本文编辑：周白瑜)

Effects of percutaneous left atrial appendage occlusion on stroke prevention in 7 patients with nonvalvular atrial fibrillation

WangZhiyong，NieLongwen，FengDexi，GaoJiangfeng，ALatengqimuge，YuBo，QiWantao

DepartmentofCardiology，theInnerMongoliaAutonomousRegionPeople′sHospital，Huhhot010017，China

Correspondingauthor：WangZhiyong，Email：13848126661@163.com

Stroke； Atrial fibrillation； Left atrial appendage closure

王智勇，电子信箱：13848126661@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.008

2016-10-11)