AMH在评估腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术前后卵巢储备功能的价值

陈 洪 孙爱密 管 珊 章惠琴

AMH在评估腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术前后卵巢储备功能的价值

陈 洪 孙爱密 管 珊 章惠琴

目的 探讨患者血清抗苗勒管激素（AMH）在腹腔镜下单侧卵巢囊肿剥除手术前后的变化及其价值。方法 对86例单侧卵巢囊肿患者分别测定术前及术后1、3、6个月的AMH、促卵泡激素（FSH）及雌二醇（E2）水平，同时进行窦卵泡计数（AFC）。结果 69例完成整个回访的患者根据病理类型分为内异症组（39例）和非内异症组（30例）。两组患者AMH在术后1、3、6个月均低于术前水平，差异均有统计学意义（P＜0.05），且内异组血清AMH均低于同期非内异组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；FSH、E2 及AFC术后1个月均发生变化，但在术后3个月即可恢复正常。结论 单侧卵巢囊肿剔除术后卵巢功能受到一定程度损害，且子宫内膜异位囊肿更为显著。AMH对评估卵巢囊肿术后卵巢储备功能具有较高的敏感性。

抗苗勒管激素 单侧卵巢囊肿 卵巢储备功能

卵巢良性囊肿是我国育龄期妇女常见的妇科疾病，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术是治疗卵巢囊肿的首选方法，但此方法对患者卵巢造成的影响较大，从而导致患者的卵巢储备能力下降。叶丽虹等［1］认为卵巢性激素主要受双侧卵巢分泌的影响，而单侧卵巢囊肿对侧完好者单用卵巢性激素评估卵巢储备具有一定局限性。抗苗勒管激素（AMH）是一种二聚体糖蛋白，是目前外周血中能检测到的最早的卵泡产生的物质。血清AMH可成为卵巢储备功能评估的敏感度好且特异性高的指标［2］。在美国，AMH已用于试管受精（IVF）前评估卵巢储备功能［3］。本文探讨AMH在腹腔镜下单侧卵巢囊肿剥除手术前后的变化及其价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年7月至2015年12月本院就诊并进行腹腔镜下单侧卵巢囊肿剥除术患者86例。纳入标准：单侧卵巢囊肿且无其他合并症，无慢性病史及不良嗜好，术后常规病理结果为良性卵巢囊肿，既往月经周期规律（28～35d）。排除标准：卵巢手术史，多囊卵巢综合征患者，卵巢早衰患者，术前3个月曾使用激素治疗或口服避孕药史，疑似或确诊为卵巢恶性囊肿。本项目经本院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 术前对患者进行经阴道B超检查以明确囊肿位置、大小、数量，同时进行窦卵泡计数（AFC）。同时在月经第3天空腹抽血用于血清基础内分泌激素及AMH检查。手术时间选择患者月经干净3～7d内进行。全身麻醉下行腹腔镜囊肿剥除手术，术中尽量使用缝线结扎止血，避免过多使用电凝，并用可吸收缝线连续缝合使卵巢成型，所有患者术后均未出现严重并发症。根据病理类型分为内异症组（50例）和非内异症组（36例），所有患者术后均未使用药物治疗。术后首次月经、第3、6次月经进行回访评估卵巢储备功能，回访时于月经第3天空腹抽血检测AMH、内分泌激素水平并进行AFC。

1.3 AMH及基础内分泌激素测定 AMH测定采用美国DSL公司Active müllerian-inhibiting substance/AMH ELISA kit（Diagnostic Systems Laboratories）试剂盒检测，操作根据试剂盒说明书进行。患者基础内分泌激素测定采用贝克曼库尔特公司DXI800型全自动化学发光免疫分析仪检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。比较术前与术后卵巢储备功能标志物的变化用单因素重复测量方差分析。计量资料用（x±s）表示，用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 86例患者由于依从性、妊娠等原因失访17例（内异症组11例，非内异症组6例），失访率19.8%，共69例完成回访，其中内异症组39例，非内异症组30例。两组患者在年龄，BMI及月经周期差异无统计学意义，但在术后月经恢复时间上非内异症组明显早于内异症组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较（x±s）

2.2 患者术后不同卵巢储备功能标志物变化情况 见表2。

表2 单侧卵巢囊肿剥除手术前后不同卵巢储备功能标志物变化（x±s）

3 讨论

卵巢囊肿是一种女性常见病，主要包括卵巢单纯囊肿、卵巢子宫内膜异位囊肿、浆液性囊肿、成熟性畸胎瘤等。目前，国内外治疗卵巢囊肿的首选手术方式是腹腔镜卵巢囊肿剥除术，而手术破坏卵巢功能已成为共识。腹腔镜卵巢囊肿剥除术后引起卵巢功能下降的原因包括：（1）卵巢囊肿本身压迫甚至破坏正常卵巢组织，术前已对卵巢功能造成一定损害，特别是卵巢内异症囊肿，其侵蚀性生长的特性使囊肿多与周围组织粘连，导致囊壁与卵巢皮质致密粘连，界限不清，在剥除时更易导致卵泡的丢失［4］。（2）卵巢组织血供丰富，易发生术中出血，手术中不可避免的使用能量器械止血极易造成卵巢组织热损伤，过度破坏卵巢皮质使卵泡大量丢失，而卵巢的缝合止血亦可引起卵巢缺血缺氧，另外手术对卵巢炎性介导的损伤亦不可忽略，且卵巢囊肿剥除术中囊壁剥除本身可导致部分卵巢组织丢失，从而导致卵巢储备功能下降［5］。

目前常用的评估卵巢储备的指标主要有FSH、抑制素B（INH-B）和E2，INH-B和E2是在FSH的刺激下由窦卵泡分泌的，同时通过性腺轴的反馈抑制FSH分泌。卵泡池的耗竭致血清INH-B和E2的下降和FSH的升高。这3个指标的变化是相互依赖而非独立的，但变化发生的较晚，且敏感性不足，不能准确反映卵巢储备功能的变化。利用经阴道超声获得AFC是传统的评估卵巢功能手段，但受观察者主观性评估及不同原因致使卵巢显示不清的限制，观察到的卵泡数量也不能反映其真实状态［6］。

AMH是由女性卵巢早期生长卵泡的颗粒细胞分泌，其表达程度最强的场所为直径＜4mm的窦前卵泡及小窦卵泡，AMH水平随着卵泡直径不断提升而下降，AMH水平在卵泡直径＞8mm时基本为零［7］。AMH的这种表达方式表明其在原始卵泡募集和优势卵泡选择上有重要的作用。AMH的合成和分泌不受严格的反馈调控，而是由其本身的基因表达所决定的，同时AMH具有不受避孕药等药物作用影响的特性，不会因优势卵泡或卵巢肿瘤的遮挡而影响检测［8］，这表明在月经周期的任意阶段均可检测到稳定的AMH水平。而其他基础性腺激素需要在患者早卵泡期即月经第2～3天测定而具有一定的局限性。这也使AMH在评价卵巢储备能力方面具有非常高的敏感度和可靠性，预示AMH可以作为一个卵巢储备功能评估的直接标志物。

Alborzi等［9］报道，在进行卵巢囊肿手术后，血清AMH在术后第1、3、9个月显著降低。Chang等［10］报道血清AMH在卵巢囊肿剥除术后1周至3个月稳定上升，3个月后恢复至术前水平的65%，这提示卵巢储备功能可以部分恢复。有研究［11］认为，双侧卵巢囊肿患者因无正常卵巢的代偿，术后所受到的损伤更大，甚至可能导致卵巢早衰，而对于只存在单侧卵巢囊肿患者，非手术侧卵巢未受到破坏，在一定程度可代偿受损卵巢的功能。本资料中，无论是内异症组还是非内异症组，术后AMH、E2及AFC均较同组术前下降，而FSH水平上升，提示单侧卵巢囊肿在术后还是受到一定程度的损坏，而内异症组中在术后首次月经时上述指标变化较非内异症组更为明显，这也提示内异症组患者术后卵巢功能破坏更为严重。推测可能原因：卵巢内异囊肿与周围组织发生粘连，引起囊壁同卵巢皮质的界限不明显，在手术实施过程更容易引起窦卵泡丢失，从而导致窦卵泡生成AMH的能力减退，AMH量的减少加快原始卵泡的募集以及消耗，形成一系列的恶性循环，从而造成内异症患者的卵巢功能发生下降。另外，卵巢囊壁粘连部位更容易出血，而任何止血措施均有可能对卵巢功能造成影响。术后对两组血清AMH同期进行比较，内异症组AMH下降更为明显，且恢复速度较非内异症患者慢，这也提示内异囊肿患者卵巢功能的保护需要更密切的关注，此现象同Biscaldi等学者研究报道一致［12］。术后6个月内，传统的卵巢储备功能标志物基础FSH、E2及AFC在两组中基本恢复同组术前水平，而两组患者AMH虽均呈上升趋势但仍未恢复至术前水平，这表明AMH对于卵巢储备功能预测的敏感性要高于传统标志物。

综上所述，卵巢储备功能在单侧卵巢囊肿剥除术后下降，且术后半年仍不能恢复至术前水平。血清AMH是一项敏感的卵巢储备标志物，可提高卵巢储备功能异常的早期诊断率，同时也为恢复正常卵巢储备的早期干预提供新的依据。

［1］ 叶丽虹, 方雅琴, 田国琴, 等. 腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术联合使用GnRH-a对卵巢储备功能的影响. 现代妇产科进展, 2014, 13(3), 171-174.

［2］ Tsepelidis S, Devreker F, Demeestere I, et al. Stable serum levels of anti-Mullerian hormone during the menstrual cycle: a prospective study in normo-ovulatory women. HumReprod, 2007, 22(7): 1837-1840.

［3］ Seifer DB, Maclaughlin DT. Mullerian inhibiting substance levels and ovarian respose. Fertil Steril, 2007, 88: 539-546.

［4］ Lemos NA, Arbo E, Scalco R, et al. Decreased anti-mullerian hormone and altered ovarian follicular cohort in infertile patients with mild/minimal endometriosis. Fertil Steril, 2008, 89(5): 1064-1068.

［5］ 李长忠, 韦德英, 王飞, 等. 腹腔镜卵巢内异症囊肿剥除术中不同止血方法对卵巢储备功能的影响. 中华妇产科杂志, 2013, 48(1): 11-15.

［6］ Broer SL, Dolleman M, Opmeer BC, et al. AMH and AFC as predictors of excessive response in controlled ovarian hyperstimulation: a meta-analysis. Hum Reprod Update, 2011, 17(1): 46-54.

［7］ Leon M, Vaccaro H, Alcazar JL, et al. Extended transvaginal sonography in deep infiltrating endometriosis: Use of bowel preparation and an acoustic window with intravaginal gel: Preliminary results. Journal of Ultrasound in Medicine, 2014, 33(2): 315-321.

［8］ La Marca A, Sunkara SK. Individualization of controlled ovarian stimulation in IVF using ovarian reserve markers: from theory to practice. Hum Reprod Update, 2014, 20(1): 124-140.

［9］ Alborzi S, Keramati P, Younesi M, et al. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and sterility 2014, 101: 427-434.

［10］ Chang HJ, Han SH, Lee JR, et al. Impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve: serial changes of serum anti-Mullerian hormone levels. Fertil Steril, 2010, 94(1): 343-349.

［11］ Urman B, Alper E, Yakin K, et al. Removal of unilateral endometriomas isassociated with immediate and sustained reduction in ovarian reserve. Reprod Biomed Online, 2013, 27: 212-216.

［12］ Biscaldi E, Ferrero S, Leone U, et al. Multidetector computerized tomography enema versus magnetic resonance enema in the diagnosis of rectosigmoid endometriosis. European Journal of Radiology, 2014, 83(2): 261-267.

Objective To explore the value of serum anti-Müllerian hormone（AMH）to evaluate the ovarian reserve function in women with unilateral ovarian benign cyst before and after laparoscopic ovarian cystectomy. Methods A total of 86 women with unilateral ovarian cyst underwent laparoscopic cystectomy were included. Serum AMH，FSH，E2 levels and AFC before and after surgery were detected. Results A total of 69 cases were divided into endometriosis group（39 cases）and non-endometriosis group（30 cases）according to the pathology completed the study. At the fi rst month，third month and sixth month after the surgery，serum AMH levels were lower with statistical signif i cance when compared to that before surgery（P＜0.05），and AMH levels in endometriosis group were lower with statistical signif i cance when compared with that in non-endometriosis group. At the third month after the surgery，serum FSH and E2 levels and antral follicles returned to their original condition. Conclusion Ovarian reserve function is damaged in unilaterally laparoscopic ovarian cystectomy，especially for the endometrial cyst. AMH has a high sensitivity in evaluation of ovarian reserve function.

Anti-Müllerian hormone Ovarian cyst Ovarian reserve function

317100 浙江省三门县人民医院