氨甲环酸不同应用方式对TKA术后失血量及安全性的影响

王小钢 章建华

氨甲环酸不同应用方式对TKA术后失血量及安全性的影响

王小钢 章建华

目的 探讨氨甲环酸（TXA）静脉滴注和关节腔局部灌注对老年患者膝关节置换术失血量及其安全性的影响。方法 选取2015年3月至2016年8月行初次行单侧全膝关节置换术的老年患者78例，分为3组，A组术前10min使用TXA15mg/kg静脉滴注；B组在关闭切口后将TXA2g注入关节腔；C组未注射TXA。观察三组患者术后引流量、显性红细胞丢失量、隐性红细胞丢失量、总失血量、输血人数、输血量，是否出现下肢深静脉血栓症状。结果 三组患者术后引流量、显性红细胞丢失量、总失血量差异有统计学意义（P＜0.05），A组与B组均低于C组，但A组与B组差异无统计学意义（P＞0.05），在隐性红细胞丢失量上三组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。比较输血率和输血量，三组间差异有统计学意义（P＜0.05）。三组均无深静脉血栓发生。结论 2种TXA应用方式均可减少术后引流、显性红细胞丢失和总失血量，降低输血率、输血量，且不增加深静脉血栓的发生率。

氨甲环酸 全膝关节置换 失血量 输血率

随着老龄化的不断加重，较多老年膝关节病变功能障碍患者接受人工膝关节置换术（TKA）。但该手术软组织剥离广、滑膜切除多、截骨面积较多等因素造成围手术期失血成为TKA困扰临床手术医师的一个难题。老年患者术后贫血常导致损伤恢复时间延长，同时增加感染风险。止血带的应用使术中出血降至最低［1］。氨甲环酸（TXA）是人工合成的强效纤溶酶抑制剂，其通过竞争性的抑制作用，可逆性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸位点，从而抑制纤维蛋白的降解，稳定凝血块，以达到止血的效果［2］。TXA作为TKA围手术期止血药物被广泛应用于临床［3］。本文探讨关节腔内和静脉应用TXA对于TKA围手术期失血量、输血率及安全性的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年3月至2016年8月浙江省中医院骨科收治的膝骨关节病患者78例。纳入标准：（1）满足《骨关节炎诊断及治疗指南》，影像学表现关节破坏明显，诊断为膝关节骨性关节炎。（2）长期非手术治疗无明显疗效者。（3）初次行单侧膝关节置换者。（4）年龄60～82岁。排除标准：（1）合并其他严重内科基础疾病者。（2）既往有血管栓塞史、周围神经血管疾病及恶性肿瘤。（3）术前血红蛋白（Hb）＜90g/L。（4）术前凝血功能明显异常。分为三组，静脉滴注TXA患者为A组；关节腔注入TXA患者为B组；未应用TXA的患者为C组。 三组患者在一般资料（年龄、性别、体重、身高、男女比例），以及术前血常规（血红蛋白、红细胞压积）、凝血（凝血酶原时间、D-二聚体）等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 三组患者手术方式相同，均由同一组医师主刀完成。手术均采用全身麻醉方法，行膝关节前正中切口，髌旁内侧入路，截骨前止血带加压，压力设置为40Kpa。A组在术前10min将TXA（浙江金华康恩贝生物制药有限公司）15mg/kg加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注；B组将TXA 2g用0.9%氯化钠注射液20ml稀释后，在关闭切口后向关节腔内注入；C组关节腔内注射0.9%氯化钠注射液20ml。所有患者术中严密止血，术后均放置引流管，且临时夹闭2h，并常规48h内拔除；术后均采用绷带加压包扎并冰敷，且术后12h开始应用依诺肝素钠4000IU（克赛SANOFI SYNTHELABO FRANCE），1次/d，应用10d。

1.3 观察指标 记录术中失血量，术后引流量，患者术前及术后3d血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct），并计算总失血量及隐性失血量。隐性失血量由Sehat方程式［3］计算，血容量（PBV）的计算采用Nadler［4］提出的方程式。记录术后输血量及输血人数，计算各组输血率。患者术后输血指征为Hb＜80g/L。深静脉血栓形成（DVT）发生率：术后若患者出现明显下肢肿胀疼痛则行下肢深静脉B超检查，观察DVT发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。符合正态分布的计量数据以（x±s）表示，多组间比较用方差分析；计数资料采用χ2检验；非正态分布数据采用Kruskal-Wallis检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后引流量、显性红细胞丢失量、隐性红细胞丢失量、总失血量比较 见表1。

表1 三组患者术后引流量、显性红细胞丢失量、隐性红细胞丢失量、总失血量比较［ml，（x±s）］

2.2 三组患者术后输血情况比较 三组输血率及输血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组均无DVT发生。见表2。

表2 三组患者术后输血情况比较

3 讨论

随着人工关节外科手术技术的逐渐成熟，全膝关节置换术对治疗膝关节骨性关节炎有确切的疗效。但是该手术创伤大，围手术期出血量多等带来的手术风险大。尽管止血带减少术中出血，创造了相对清晰的术野，但也可引起组织的缺血再灌注损伤，进一步增强纤溶反应，增加术后出血量。有相关研究显示，应用止血带并不能减少患者总的出血量［5］。大量出血可导致术后患者血红蛋白水平低下，使患者机体抗感染能力下降，延缓术后康复时间，并增加患者的输血率。TKA围手术期应用止血药物是减少出血量，控制输血率的重要方法。

TXA是一种抗纤溶药物，其与纤溶酶原上的赖氨酸结合位点具有高度亲和性，可封闭该位点，使纤溶酶原失去同纤维蛋白结合的能力，降低纤溶反应，稳定凝血块，从而发挥止血的效果。目前已有研究表明TXA确实能有效减少TKA围术期的失血量并降低输血率，同时不增加术后DVT的发生率［6］。

TXA在TKA中的使用方式目前有肌肉注射、口服、静脉内应用和关节内局部应用4种［7-8］。Ahlberg等［9］研究提示，静脉输注后TXA可快速分布于关节滑液和滑膜组织中，因此无需关节腔内注射这一途径给药。叶一林等［1］对60例静脉应用TXA的研究表明，TXA组总失血量下降19%，显性失血量下降57.9%，与本资料结果相似。Ishida等［10］对TKA患者在术后向关节腔灌注TXA的研究显示，术后血红蛋白的减少明显较对照组降低，可减少术后失血。本资料中关节腔内给药方式在操作上更加简便，且局部药物浓度更高。结果显示应用TXA的两组患者在术后引流量、显性红细胞丢失量和总失血量与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而隐性红细胞丢失量差异无统计学意义（P＞0.05），这可能是术后引流和显性红细胞丢失量是48h内的统计量，此时TXA的药物浓度相对较高，对出血的控制较好。但随着时间的推移，TXA浓度的持续降低，且关节腔给药的B组中药物会随术后引流丢失更多，而隐性失血依然存在，导致隐性红细胞丢失量方面三组比较差异无统计学意义。

关于TXA应用时机和剂量，国内外文献报道差别较大。但均认为TXA应用时机至关重要，即需要在纤溶系统激活前应用。同时TXA的半衰期在2h左右，文献研究显示单次应用TXA可以维持的有效抗纤溶时间约在7～8h［11］。Grassin等［12］根据血药浓度与时间的关系认为，术前应用TXA能在纤溶活动达到高峰时更好的发挥抗纤溶的作用。 而叶一林等［1］的研究显示，在关闭切口前静脉应用TXA可有效降低显性失血量。Roy等［13］研究后认为术后经引流管向关节腔内局部灌注TXA是更为直接有效的止血途径。 另外有研究［14］比较单次静脉应用TXA与双次应用TXA（ 术前与术中）的止血效果，虽然药物的总量相同，但结果显示双次注射的止血效果更佳。多篇Meta分析研究显示，各种不同的给药途径和时机，TXA组与对照组之间的失血量及术后输血率均有显著差异［15-16］。本资料中静脉注射组TXA在术前10min使用，剂量为15mg/kg，而关节内给药则是在术后通过引流管灌注，剂量为2g，尽管静脉途径给药总量会低于关节内给药，但在总失血量的控制上依然取得明显效果。对于隐性红细胞的丢失也许在术后3～5d内继续静脉给药维持一定的血药浓度会是一个有效的方法。但同时也要关注这之后持续应用TXA是否会使术后DVT的发生增加。

临床结果表明，无论是静脉给药还是关节腔局部灌注均能有效减少膝关节置换术后出血、降低输血率，同时不增加DVT的发生率。

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Objective To investigate the inf l uence and security of tranexamic acid（TXA） on blood loss，allogenic blood transfusion during total knee arthroplasty （TKA）. Methods Totally 78 elderly patients with total knee arthroplasty treated in the hospital from March 2015 to August 2016 were divided into 3 groups.Patients in group A were given 15mg/kg tranexamic acid with 250ml normal saline intravenously before the surgery，group B intra-articular

2g tranexamic acid with 20 ml normal saline after surgery，group C was deemed as control group.The postoperative drainage，visible red blood cell（RBC） loss，hidden RBC loss，the total blood loss，blood transfusion rate and blood transfusion volume were recorded.Deep-vein thrombosis （DVT） were observed. Results The postoperative drainage，visible red blood cell and the total blood loss in three groups had statistically signif i cant（P＜0.05），hidden RBC loss in three groups had no signif i cant differences（P＜0.05），date in group A and group B were less than group C，but the differences in group A and B were not signif i cant（P＞0.05）.Blood transfusion rate and blood transfusion volume in three group had signif i cant differences（P＜0.05）. No DVT was observed in all cases. Conclusion Two different applications of tranexamic acid can signif i cantly reduce the postoperative drainage，visible red blood cell，the total blood loss，blood transfusion rate and blood transfusion volume with no increasing risk of deep venous thrombosis.

Tranexamic acid Total knee arthroplasty Blood loss Blood transfusion rate

310006 浙江中医药大学附属第一医院