高位SMAS联合颧脂肪垫及眼轮匝肌悬吊在面中部除皱术中的应用

熊睿 杨大平

高位SMAS联合颧脂肪垫及眼轮匝肌悬吊在面中部除皱术中的应用

熊睿 杨大平

目的 探讨一种相对微创的面中部除皱技术，并分析高位SMAS联合颧脂肪垫及眼轮匝肌提升对面中部老化的改善情况。方法 对121例患者实施高位SMAS联合颧脂肪垫及眼轮匝肌悬吊，于颞部发际缘设计切口，在颧弓以上范围沿SMAS浅层剥离，将下垂的颧脂肪垫、SMAS和眼轮匝肌悬吊于颞深筋膜，去除多余的皮肤组织，使下垂的面部组织维持长期的提升效果。结果 本组121例患者术后随访6周至1年，均取得了面中部年轻化的效果；术后恢复时间较短，未发生面神经损伤、面部皮下血肿、切口感染等并发症；手术切口瘢痕较隐蔽。结论 高位SMAS及颧脂肪垫和眼轮匝肌的复位，是面中部年轻化的关键。皮下层的安全剥离避免了面神经分支的损伤。该方法对面中部除皱效果较显著，皮下分离安全，且具有简便、效果持久等优点。

面中部除皱；颧脂肪垫；高位SMAS；眼轮匝肌

面部衰老对整体面貌影响较大，主要表现在面部组织下垂，面部体积流失。面部除皱术是一项多层次、多平面的手术，目前国内外仍以第2代传统除皱术为主，即针对低位SMAS的提紧悬吊。传统的手术切口一般为颞部发际缘-耳前-耳后切口，剥离范围广，且为避免损伤面神经额支，只能将低位SMAS向耳前接近水平方向牵拉悬吊，导致皮肤及组织上提受限，不能很好地解决面中部凹陷及鼻唇沟、眶周衰老等问题。高位SMAS最早由FEBarton于2002年提出，是指颧弓以上的SMAS悬吊。自2007年4月至2015年8月，哈尔滨医科大学附属第二医院整形美容科对121例求美者采用颧弓以上的SMAS分离并垂直悬吊，同时联合颧脂肪垫和眼轮匝肌的复位，达到了充分悬吊、固定、移位松弛的面部深筋膜系统，术后效果持久，面部表情自然。现报道如下。

1 临床资料

本组共121例求美者。男性3例，女性118例；年龄26～58岁。所有求美者均有不同程度的面部老化改变，如皮肤松弛、皱纹加深、眼睑松弛下垂、眉下垂、鱼尾纹、鼻唇沟加深等。均采用颞部发际缘切口高位SMAS联合颧脂肪垫及眼轮匝肌分离悬吊术，其中19例同时行睑袋去除术，6例行脂肪填充术，3例行重睑成形术，1例行下睑退缩矫正术。

2 应用解剖

在面中部，SMAS是颈部的表浅筋膜向面部的延伸，在颞部与颞浅筋膜延续。其位于面部皮下脂肪层的深面，覆盖腮腺、表情肌与面神经[1]。颧脂肪垫是一个呈三角形的纤维-脂肪组织，三角形的底部位于鼻唇沟，尖位于颧突，颧脂肪垫位于皮肤层和SMAS层之间，与SMAS层连接疏松，与皮肤层连接紧密[2]。颧脂肪垫的作用是使面中部饱满，但随着面部老化，致颧脂肪垫下垂，使鼻唇沟加深和颧区体积减少。眼轮匝肌与皮肤直接连接，在眼轮匝肌表面几乎无脂肪分布，眼轮匝肌下方存在眼轮匝肌下脂肪垫，从眼轮匝肌到鼻唇沟区域的皮肤下方存在大量的脂肪，真皮与其皮下脂肪连接疏松（2000年，李圣利等）。面神经由腮腺上缘发出，额支向前上越过颧弓走行于颞浅筋膜与颞深筋膜之间；额支支配额肌、眼轮匝肌、皱眉肌等；颧支越过颧大肌上1/3表面向前走行，主要在颞浅筋膜与颞深筋膜之间；颧支的上位分支支配眼轮匝肌下部，其下位分支支配颧肌；颊支深入腮腺筋膜下[3-4]。

3 手术方法

将发际线处头发剔除2～3 cm宽，显露术区皮肤；碘伏常规消毒术野，铺巾。自颞部发际线标记“S”形切口线至耳屏上方以及分离范围（图1，2）。采用局部浸润麻醉，1%利多卡因0.4 g+生理盐水100 ml+1∶10000去甲肾上腺素。沿标记线切开皮肤至真皮层下；刀刃与毛囊生长方向一致，与皮肤斜向前内呈45°，避免破坏毛囊；紧贴毛囊下，沿颞浅筋膜分离皮肤、皮下组织，以避免损伤神经、血管；颞部分离达眼轮匝肌外缘，面中部分离至外眦垂线，颧部分离至颧弓与外眦垂线的交点。SMAS广泛分离后，显露颧脂肪垫外侧部及眼轮匝肌外缘，注意避免损伤面神经。分离完毕后，在SMAS表面去除多余的脂肪组织，并在颧弓上方SMAS表面作一标记（图3），横向切开并潜行分离外眦至颧弓的连线部分，宽度根据患者的皮肤松弛程度决定。沿眼轮匝肌外侧、颧脂肪垫下潜行分离1 cm，须保持与上方皮肤软组织及SMAS的联系（图4）。若患者面部瘦削，切开SMAS后行折叠缝合悬吊；若患者面部偏宽，切除多余SMAS后缝合悬吊。用3-0不可吸收缝线将高位SMAS缝合收紧，垂直悬吊固定；颧脂肪垫用4-0不可吸收缝线垂直于鼻唇沟方向，即外上方向悬吊固定于颞深筋膜。高位SMAS及颧脂肪垫固定3、4束。用4-0不可吸收缝线将眼轮匝肌向外上方向收紧并固定于颞深筋膜处（图5）。皮下组织悬吊提紧完成后，提紧皮肤,观察皮肤表面是否有凹陷粘连，若有粘连须行分离使其消除，然后拉紧皮肤并切除多余皮肤。用3-0丝线将发际内全层缝合。术区放置橡皮管引流，外棉垫包扎5 d；术后应用抗生素5 d，第2天拔除引流管；7 d拆线。

4 结果

本组共121例患者，术后均取得了良好的效果（图6）。面中下部皮肤松垂、鼻唇沟、眶区睑袋均得到明显改善，眼部得到较好的提升，患者面部皮肤紧致，颧突区域饱满有光泽，下颌线清晰，基本满足患者要求的效果。而且切口瘢痕不明显，未发生面部皮下血肿、切口感染，无面神经损伤。随访6周至1年,术后效果持久，面部表情自然。

5 讨论

图1 标记切口及分离范围 图2 手术悬吊方向示意（a为高位SMAS b为眼轮匝肌 c为颧脂肪垫） 图3 完成皮下分离，标记横向切开SMAS的范围 图4 分离SMAS 图5 高位SMAS、颧脂肪垫、眼轮匝肌的悬吊 图6 高位SMAS联合颧脂肪垫及眼轮匝肌悬吊行面中部除皱术 a.术前正位 b.术后1年正位 c.术前侧位 d.术后1年侧位

1994年，MJ Duffy提出的面部除皱术经历了4代的变化，分别为第1代皮下分离拉紧术；第2代SMAS下分离联合皮下组织悬吊术；第3代骨膜下分离悬吊术；第4代深层和复合除皱术。目前,应用较广泛的是第2代SMAS下分离联合皮下组织悬吊术，而第1代除皱术仅行皮下分离后提紧皮肤，未将深层的松垂组织复位，由于皮肤具有黏弹性，早期即复发，因此,长期效果不佳。第2代SMAS除皱术以其效果持久、并发症少等优点，在临床中得到了广泛应用。1998年，MBRubin等对面部软组织的力学特性做了研究，指出SMAS的弹性比皮肤强，皮肤的黏性比SMAS强，SMAS可以作为黏性更强的皮肤弹性基础。2002年，ASSaulis等研究表明，SMAS在一定范围之内可以达到较大的张力，且在适度范围内张力越大手术效果越显著。SMAS的张力增加同时伴随黏弹性曲线降低，但是，在临床张力范围内SMAS变形的概率非常低。Trussler等[5]对高位SMAS除皱的生物力学进行了研究，在提升效果相同的情况下，术中施加在乳突部SMAS（低位SMAS）的提升拉力明显大于耳前部（高位SMAS），同时切取耳前腮腺部的SMAS组织进行黏弹性测试的结果发现，术中施加在SMAS上的张力仅为其固有张力的一部分，在此张力下，SMAS在5 min内发生14%的形变。SMAS作为面部支撑基础，是一个比较稳定的组织[6]。然而，单纯SMAS悬吊术对面中下部老化的改善并不明显，鼻唇沟、泪槽的形成、中面部的凹陷与面部软组织的松弛、颧脂肪垫的下垂有密切关系；由于鼻唇沟内侧区域无皮下脂肪，当皮肤弹性下降、外侧皮下脂肪及颧脂肪垫下垂时易形成较深的鼻唇沟。同时，原本支撑面中部的颧脂肪垫下移，使面中部容积减少，出现凹陷。眼轮匝肌的下垂易导致眼部下垂，包括鱼尾纹、睑袋及泪槽。所以，除皱手术关键在于颧脂肪垫和眼轮匝肌的复位以及SMAS的提升。Siwani和Friedman[7]用新鲜尸体对比了SMAS的垂直和外上方向的悬吊，发现垂直方向悬吊对面部提升效果较好。2007年，GH Sasaki等认为，沿鼻唇沟垂直的外上方向行颧脂肪垫悬吊，对矫正鼻唇沟的效果很好。RJ Choucair和STHamra于2008年提出，传统的除皱术都是对组织瓣向外上侧牵拉，颧脂肪垫在垂直方向上的复位力量较小；随着进一步老化的发生，颧脂肪垫相对于复位力量较大的SMAS会松垂更快。为了避免上述情况发生，作者在复合除皱术中提出，向内上方提紧内侧部眼轮匝肌和颧脂肪垫的力量必须大于外侧部的提紧力量；复位眼轮匝肌不仅对下睑支持有作用，同时增加了下睑缘到颧弓的距离；面部软组织结合眼轮匝肌的悬吊，可以使眼睑的功能更好地与面中部的功能结合；并提出了加强眶周年轻化作为面部年轻化的一个组成部分，不仅可以达到更好的年轻化效果，也避免了传统手术和睑袋手术可能产生的并发症。我们采用的方法是在颞部区域行SMAS浅层分离，高位SMAS横向切开分离，垂直悬吊，结合颧脂肪垫和眼轮匝肌的复位，使其重新固定于颞深筋膜上，能较好地矫正睑袋、鼻唇沟，增加颧颊区的饱满度，使颧骨区域容积增加，恢复面部饱满形态的S形曲线，符合JW Little（2000年）提出的“Ogee Plasty”概念。由于颧脂肪垫与颊部SMAS结合紧密，颧脂肪垫提拉的同时使颊部SMAS向上提拉，改善了下颌部的松垂，令下颌缘更加明显，并且颊部SMAS折叠堆积增加了颧部的容积。眼轮匝肌眶部下方存在眼轮匝肌下脂肪垫，向上提紧眼轮匝肌，可同时带动鼻唇沟以上的皮肤及组织上提，达到减轻鼻唇沟的效果。

相对于传统的面中下2/3除皱术，我们采用的手术方法是颞部发际缘切口，手术切口较短、较隐蔽，术后瘢痕不明显，且创伤较小；由于分离范围相对较小，也缩短了术后恢复时间。SMAS分离层次位于颞浅筋膜浅层，面神经额支在颧弓走行于颞浅筋膜层与颞深筋膜层之间，在安全平面分离可以避免面神经的损伤。SMAS悬吊方向垂直，与面部下垂方向相反，可有效恢复面部软组织的正常位置。另外，与骨膜下分离悬吊术、深层除皱术相比又避免了皮下的广泛、深层分离，减少了面部血管、神经、韧带的损伤，减轻了术后的面部肿胀，缩短了恢复时间，减少了血肿的发生。但高位SMAS的悬吊对面下部的组织提升稍有不足，比较适合下颌部皮肤松弛不明显的患者。

综上所述，颧脂肪垫的悬吊可改善鼻唇沟的形态，恢复部分面中部容积，同时结合脂肪填充能达到更好的面部年轻化效果。对下颌脂肪堆积较多的患者，可结合下面部吸脂术，去除多余的颏下脂肪，重新定义下颚线[8]；对眶区睑袋较重的患者可同时行去睑袋术。由于面部存在非常精细紧密的血管、神经、肌肉、韧带等结构，因此，精确掌握面部的解剖，以及术中细致、严格的无菌操作，都能减少术后血肿、面神经损伤等并发症的发生，且与手术效果密切相关。

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Application of high-level SMAS combined w ith malar fat pad and orbicularis oculi muscle suspension in m iddle face rhytidectomy

XIONG Rui,YANG Da-ping.(Department of Plastic and Cosmetic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150000,China)

ObjectiveTo introduce a relativelyminimally invasive operative method ofmiddle facial rhytidetomy and analyze the effect of high-level SMAS combined with malar fat pad and orbicularis oculi muscle suspension.MethodsHigh-level SMAS combined with malar fat pad and orbicularis oculi muscle suspension was carried out in 121 patients.The incision was designed along the hair borderin the temporal region,and then stripped alongwith the superficial SMASin the range above the zygomatic arch.Droopingmalar fat pad,SMAS and orbicularis oculi muscle were suspended in the deep temporal fascia,and excess skin tissue was removed.In this way,thesagging facial tissue can maintain along-term liftingeffect.ResultsOne hundred and twenty-one patients were followed up from 6 weeks to1 year.All of them achieved satisfactory clinical results.The recovery time was shortand no complications such as facial nerve injury,subcutaneous hematoma or infection occurred.The postoperative incision scar is not obvious.ConclusionRestoration of high SMAS,malar fat pad and orbicularis oculi muscle was the key in middle facial rejuvenation.Injury of the facial nerve branches was avoided through the safe dissection of the subcutaneous layer.This method was relatively simple,surgically,and produced a significant and lastingeffect.

Middle facial rhytidectomy;Malar fat pad;High SMAS;Orbicularis oculi muscle

YANG Da-ping,Email:dapingyang@hotmail.com

2016-11-17）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.008.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.008

哈尔滨医科大学附属第二医院 整形美容科，黑龙江 哈尔滨 150000

杨大平，Email:dapingyang@hotmail.com

本文引用格式：熊睿,杨大平.高位SMAS联合颧脂肪垫及眼轮匝肌悬吊在面中部除皱术中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2017, 28(3):148-151.

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