皮肤扩张术在颜面部较大缺损修复重建中的应用体会

李涛 李小静宁金龙朱飞张林李心怡李红东翁晓娟 杨会强

皮肤扩张术在颜面部较大缺损修复重建中的应用体会

李涛1李小静1宁金龙1朱飞1张林1李心怡1李红东2翁晓娟2杨会强3

目的 探讨皮肤扩张术在颜面部较大病变缺损修复重建中的应用效果。方法 对21例颜面部缺损较大的患者，根据缺损面积的大小、部位及颜面邻近有效可利用的正常皮肤，多区位埋置1～3枚不等的合适形状和容量的扩张器；术后5～7 d开始注水，10.0～20.0 ml/次，间隔4～5 d注水1次；待扩张达到合适的体积后，维持扩张3～4周切除病变组织，利用旋转或推进皮瓣方法行二期修复创面。结果 21例患者均获得了较满意的修复效果，其中3例皮瓣远端出现表皮糜烂、色素沉着，2例皮瓣转位近期有下睑轻度外翻，经术后修整悬吊固定或将多余皮瓣蒂制成真皮下血管网皮片进行移植矫正。结论 皮肤扩张术对颜面部较大缺损的修复重建，是一种能达到色质匹配、功能和形态较为满意的首选方法。

皮肤扩张术；颜面部较大缺损；修复重建；皮瓣

1976年，Chadomir Radovan初次将一个医用硅橡胶制成的皮肤扩张器置入1例前臂文身患者的正常皮肤下层，利用其产生的“额外”皮肤覆盖切除文身后形成的一个较大创面，取得了成功。我国著名的整形外科创始人张涤生等于1985年引进了此项技术。自2004年7月至2016年2月，安徽医科大学第一附属医院整形外科利用皮肤软组织扩张术，对21例颜面部较大缺损的患者进行了修复重建，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共21例患者。男性10例，女性11例；年龄15～36岁，平均24岁。其中，鼻唇瘢痕性缺损7例，血管瘤5例，色素痣9例。

2 手术方法

2.1 扩张器的选择 面部选择长方形或圆形扩张器，额部选择长方形扩张器，外眦颞部选择三角形扩张器。一般修复面部1.0 cm×1.0 cm的缺损，需要4.5 ml以上的容量。但为了扩张充分留有余地，则需6.0～8.0 ml（2005年，鲁开化）。

2.2 一期手术 供区首选病灶区邻近区域。扩张器置入层次：额部宜置于额肌深面；面颊部置于皮下组织深面、SMAS浅面；颈部置于颈阔肌浅面。剥离区域要达到扩张囊周边外0.5～1.0 cm，术中充分止血、检查扩张器无渗漏后置入舒平，注射壶皮下内置（亦可外置）并避免导管形成锐角、折叠，扩张囊后腔隙留置负压引流，逐层缝合，可即刻注入一定容量液体扩张，起到舒平扩张囊、压迫止血等作用。但应根据扩张器额定容量、皮肤松弛度以及注水对切口张力影响的大小而定，一般不超过额定容量的20%～30%。术后5～7 d开始注液，间隔4～5 d注射1次；采用4.5号头皮针注入生理盐水。每次注入量依据扩张区皮肤颜色、毛细血管充盈不能阻断为原则，同时要注意张力及患者对疼痛的耐受程度进行适当地调整，一般每次10.0～20.0 ml，小容量扩张囊仅 2.0～5.0 ml。

2.3 二期手术 当皮肤软组织经过充分扩张且足以修复颜面部较大缺损时，可择期行二期手术。经原切口切开直达纤维包膜的表面，充分松解囊壁上的纤维包膜，取出扩张囊及注射壶，使皮瓣延伸以利于转移，但应避免损伤皮瓣血管网。其扩张囊周边纤维环底骨嵴样组织亦应予以电刀削除平整。根据缺损创面的形态及大小，采用滑行推进、旋转推进、易位交错法或制成含主要供血血管蒂的岛状扩张皮瓣转位修复。尽可能减少辅助切口，并注意确保皮瓣的血供。修复区皮下可留置负压引流，切口逐层缝合。术后术区适当打包加压包扎并制动。伤口愈合后，采取防止瘢痕增生、抗皮瓣挛缩的措施，如应用瘢痕贴、外用抗瘢痕药物、弹力外套等，可持续使用3～6个月。

3 结果

本组共21例患者，均获得较满意的修复效果。其中，3例皮瓣远端出现表皮糜烂、色素沉着；2例皮瓣转位近期有下睑轻度外翻，经术后修整悬吊固定或将多余皮瓣蒂制成真皮下血管网皮片进行移植矫正。随访3～12个月，效果满意。

4 典型病例

病例1，患者女性，19岁。以“面部黑毛痣19年”为主诉入院。专科检查：面部可见一个三角形黑毛痣，高出皮面，延及额部、两侧面颊及鼻背，表面有毛发生长，无红肿、破溃。一期手术于额部放置1枚150 ml扩张器，两侧面颊部分别各放置一枚50 ml扩张器，注射壶外置行慢注水扩张；二期手术切除黑毛痣，缺损面积为30.0 cm×30.0 cm，利用额部和两颊部的扩张皮瓣转位修复缺损创面。术后皮瓣厚度、颜色、质地与受区相近，效果满意（图1）。

病例2，患者男性，20岁。因右额眶上睑区及鼻大面积黑毛痣严重而影响外观，要求换面整复入院。专科检查：面部可见一扇形黑毛痣，稍高出皮面，延及右侧额部、眉部、上眼睑及部分鼻背，表面有毛发生长，无红肿、破溃。一期手术在局部麻醉下于额部黑毛痣上端左右两侧各放置一枚100 ml扩张器，右侧面颊部放置一枚100 ml扩张器，进行慢注水扩张；二期手术切除黑毛痣，缺损面积约为52.0 cm×52.0 cm，利用额部两处和右颊部一处的扩张皮瓣转位修复切除后较大缺损创面，暂时性封闭睑裂，以便扩张皮瓣得到有效修复，减少术后畸形。在外眦及内眦部留孔引流，每天滴用氯霉素眼药水并冲洗。三期术后2个月睑裂复位并行重睑术加皮瓣修整；术后10个月因眉缺如要求再造，选用带颞浅血管蒂的头皮瓣一期转位修复重建（图2）。

5 讨论

对于颜面部较小面积的病变，去除后可直接缝合或采用局部皮瓣转移方法修复；对于较大面积的病损，在切除后则需要采取植皮、远位皮瓣或游离皮瓣转移等方法修复重建。但植皮术后会有色素沉着或脱失，其色泽、质地、耐磨性等方面亦较周边的正常皮肤差，且不同厚度的皮片仍有一定的收缩性。而远位带蒂或游离皮瓣等修复方法对组织损伤较大，其臃肿外形致满意度较低。因为采用皮肤扩张术能产生“额外”的皮肤，用以修复和替代邻近病变组织切除后的缺损，从色泽、质地及美学上都与缺损区周围的皮肤相近，且具有血运好、有感觉等特点，疗效好于植皮手术，所以其已成为颜面部较大病变，如瘢痕、颜面皮肤缺损修复重建的首要手段。在颜面扩张术应用过程中，我们选择多部位埋置扩张器，并根据病变、缺损面积、瘢痕部位以及颜面部邻近可利用的正常皮肤下埋置不同形状及容量的扩张器，注射壶可外置；经慢注水扩张或超额量扩张结束后，“静养”4周以上。韩童等[1]通过对752例患者行皮肤扩张术导管外置式临床研究发现，与导管内置式相比，其总的并发症和感染并发症均在正常范围内，所以导管外置安全可靠。颜玉华等[2]采用皮肤扩张术治疗颜面部大面积黑色素痣时，扩张注水2～3个月，同时给予超额定容量扩张；扩张结束后，静养1～2周。陈文等[3]认为，超量扩张较常规扩张在面部缺损重建修复中更有优势。李薇薇等[4]研究表明，扩张器超量注水50%时，扩张皮瓣能达到有效扩张。而延长扩张时间，在一定程度上能增加扩张皮肤的组织生成量，减轻其回缩率，从而增大扩张皮瓣的面积。扩张皮瓣术后可通过打包加压包扎法，形成一定的压力梯度，增加皮瓣的静脉回流，从而减轻皮瓣的肿胀[5]。在彻底去除病变组织后，利用岛状扩张皮瓣转位，选择主要供血血管为蒂的扩张皮瓣、次供血血管予以阻断结扎，从而增加皮瓣的血运及皮瓣旋转的自由度（2005，李小静）。可暂时性封闭睑裂，便于扩张皮瓣得到充分利用，减少术后畸形发生。在外眦或内眦部留孔引流进行观察，每天滴氯霉素眼药水或行必要的冲洗。对鼻侧面的深凹缺损，以面颊部的扩张皮瓣远端去表皮与额部的扩张皮瓣叠加修复，以突显面部丰满的外形；对鼻再造的重塑，应将皮瓣修剪去脂、吸脂或代用品如自体软骨填充支撑。

图1 面部黑毛痣患者 a.术前 b.一期术后 c.二期术后2周 d.术后3个月 e.术后12个月 f.术后36个月图2 右额眶上睑区及鼻部黑毛痣 a.术前 b.一期术后 c.二期术后2周 d.术后3个月 e.术后12个月（眉再造1年）

扩张皮瓣修复下睑眶区时，为减少皮瓣重力作用引发的下睑外翻，宜将皮瓣颞侧及鼻根部采用骨膜深层上提固定。对脉管畸形病变可采用扩张皮瓣切除修复，无论术前、术后皆可联合应用硬化剂注射治疗。吴明瑞等[6]通过临床对比观察发现，聚桂醇在扩张器埋植术中可以起到良好的止血作用，而且对后期皮肤扩张并不会有太大影响。但为了不对预扩张的皮瓣血运产生不良影响，宜严格控制聚桂醇的注射量。对于扩张皮瓣带有少量毛发区，则宜采用激光脱毛处理。董继英等[7]在临床中发现，激光脱毛技术应用于头皮扩张穿支皮瓣的制备过程安全有效,能够改善皮瓣修复术后患者面部的外观而提高手术的满意率。周双白[8]通过研究发现，接受骨髓干细胞移植患者的皮肤厚度增加，质地改善，其扩张效率显著提高，从而能够获得更大面积的皮肤组织用以修复缺损。脂肪干细胞是通过直接参与皮肤组织结构及分泌EGF和VEGF而发挥促进扩张皮肤再生的作用[9]。何青峰等[10]在注水后的第2天将重组人表皮生长因子导入扩张皮肤，缩短了扩张时间，增加了扩张皮肤的组织生成量，从而减轻了皮瓣的回缩率，提高了皮瓣质量，改善了修复的效果。

总之，皮肤软组织扩张术对颜面部较大病变，如瘢痕、颜面皮肤缺损的修复重建，是一种能够达到色质匹配、功能和形态较满意的首选方法。

［1］ 韩童,李江,王克华,等.导管外置式皮肤扩张术752例应用研究[J].中国美容医学,2015,24(3)：1-4.

［2］ 颜玉华,朱礼昆,王继华,等.皮肤扩张术治疗颜面部大面积黑色素痣[J].中国美容医学,2015,24(16)：10-13.

［3］ 陈文,田方兴,郑健生.超量扩张在修复面部软组织缺损中的应用分析[J].中国美容医学,2015,24(21)：8-10.

［4］ 李薇薇,刘志飞,王晓军,等.扩张皮瓣注水量与安全性的实验研究[J].中华整形外科杂志,2012,28(2)：131-134.

［5］ 马显杰.皮肤扩张术临床应用进展[J].中华医学美学美容杂志,2013,19(4)：241-242.

［6］ 吴明瑞,欧阳山蓓,林亮,等.聚桂醇对皮肤扩张术中止血效果的应用研究[J].中国美容医学,2012,21(2)：184-185.

［7］ 董继英,金锐,谢峰,等.激光脱毛在头皮扩张穿支皮瓣制备过程中的应用[J].组织工程与重建外科杂志,2015,11(4)：255-257.

［8］ 周双白.骨髓干细胞促进扩张皮肤再生的机制和临床应用研究[D].上海：上海交通大学,2014.

［9］ 盛玲玲.脂肪干细胞移植促进扩张皮肤再生的实验研究[D].上海：上海交通大学,2014.

［10］ 何青峰,吴娟,欧阳山蓓.表皮生长因子导入治疗在皮肤扩张器中的应用研究[J].中国美容医学,2014,23(4)：278-280.

To investigate the effect of the skin expansion technique in the repair and reconstruction of large facial defects

LI Tao,LI Xiao-jing,NING Jin-long,ZHU Fei,ZHANG Lin,LI Xin-yi,LI Hong-dong,WENG Xiao-juan,YANG Hui-qiang.(Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,China)

Objective To investigate the effect of the application of the skin expansion technique in the repair and reconstruction of large facial defects.Methods The right shape and capacity skin expanders with external ports and internal ports were selected and buried in 21 patients with large facial defects,according to the size and shape of the defect area.Normal saline was injected into the skin expander at 5 to 7 days post operation,10 ml to 20 ml each time,with an interval of 4 to 5 days until the appropriate volume was achieved.The skin expander was maintained for 3 to4 weeks,and then the defect areas were excised.The wound was repaired bythe rotation or advancement flap method.Results All patients were satisfied with the effects ofthe operation.All the flaps survived,.There were 3 cases of epidermal erosion and chromatosis on the distal part of the skin flap.Two cases of mild lower eyelid ectropion were corrected by suspendingthe musculocutaneous flap tothe periosteumor subdermal vascular plexus made bythe pedicle ofthe redundant flap.Conclusion The skin expansion technique is a preferred method to achieve color matching as well as optimum function and shape in repair and reconstruction oflarge facial defects.

Skin expansion technique;Large facial defects;Repair and reconstruction;Skin flap

LI Xiao-jing,Email:lixiaojing5@163.com

2016-10-13）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.012

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.012

1.安徽医科大学第一附属医院 整形外科，安徽 合肥 230022；2.安徽医科大学第四附属医院 整形外科，安徽 合肥 230022；3.安徽省第二人民医院 整形美容科，安徽 合肥 230022

李小静，Email：lixiaojing5@163.com

本文引用格式：李涛，李小静，宁金龙，等.皮肤扩张术在颜面部较大缺损修复重建中的应用体会[J].中国美容整形外科杂志，2017,28(2)：104-106.