妊娠<28周PPROM期待治疗的影响因素及临床意义

方专集+林元+余爱丽

【摘要】 目的：探讨妊娠<28周的未足月胎膜早破（PPROM）患者期待治疗的影响因素及临床意义。方法：选取2014年1月-2015年12月笔者所在医院39例24～27+6周PPROM患者。按期待治療后分娩孕周分为：A组（<32周）、B组（≥32周），比较两组母儿结局。采用Cox回归对影响期待治疗时间的因素分析。结果：（1）两组入院羊水指数、宫颈管长度、宫口扩张、期待治疗时间方面比较差异有统计学意义（P<0.05）。（2）随期待时间延长，新生儿体重增加、入住NICU时间缩短，新生儿并发症逐渐降低，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）Cox回归分析显示：破膜孕周、宫颈管长度及入院羊水指数是影响期待治疗时间的主要因素[HR分别为7.33，0.97，0.86；95%CI分别为（2.31，23.51），（0.93，0.99），（0.81，0.90）]。结论：破膜孕周、宫颈管长度及入院羊水指数是影响妊娠<28周PPROM患者期待时间的主要因素。

【关键词】 未足月胎膜早破； 期待治疗； 影响因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）16-0005-03

Influential Factors and Clinical Significance of PPROM Expectation for Treatment in Less than 28 Weeks of Gestation/FANG Zhuan-ji，LIN Yuan，YU Ai-li.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（16）：5-7

【Abstract】 Objective：To explore the influential factors and clinical significance of PPROM expectation for treatment in less than 28 weeks of gestation.Method：39 patients with PPROM 24-27+6 weeks in the author，s hospital from January 2014 to December 2015 were selected.According to the expected treatment time，the patients were divided into A group（<32 weeks） and B group（≥32 weeks），the maternal outcome of two groups were compared.Cox regression was used to analyze the factors influencing the expected treatment time.Result：（1）There were significant differences between the two groups in the admission of amniotic fluid index，length of cervical canal，cervix dilatation and expectation of treatment time（P<0.05）.（2）With the prolonged expectation，the weight gain of neonates increased，the median time to stay NICU was shorter，neonatal complications gradually decreased，there were significant differences （P<0.05）.（3）Cox regression analysis showed that rupture of membranes，length of cervical canal and admission amniotic fluid index were the main factors influencing the expected treatment time[HR were 7.33，0.97，0.86；95%CI were （2.31，23.51），（0.93，0.99），（0.81，0.90）].Conclusion：Rupture of membranes，length of cervical canal and admission amniotic fluid index are the main factor affecting the expectation time of PPROM in less than 28 weeks of gestation.

【Key words】 Premature rupture of membranes； Expect treatment； Influencing factors.

First-authors address：Maternity and Childrens Hospital of Fuzhou Province，Fuzhou 350001，China

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）的管理是产科临床中棘手的问题。一方面期待治疗增加母儿感染发病率；另一方面积极干预同样增加新生儿并发症及死亡率。对于24～27+6周的PPROM患者，由于孕周较小，期待治疗时间长，发生母儿感染等并发症风险大，故多主张不宜继续妊娠[1]。但临床上许多不足28周的PPROM患者，患方强烈要求保胎。故本研究评估24～27+6周PPROM患者经期待治疗后母儿结局，探讨影响期待治疗的因素，以便更好地指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月-2015年12月笔者所在医院住院的39例24～27+6周的PPROM患者。纳入标准：（1）妊娠24～27+6周；（2）破膜后住院且分娩；（3）患方强烈要求保胎。排除标准：（1）入院已临产；（2）宫颈环扎后；（3）胎儿先天发育异常或胎儿窘迫；（4）可疑绒毛膜羊膜炎；（5）妊娠并发症和/或合并症。

1.2 方法

1.2.1 分组 按期待治疗后分娩孕周分：A组<32周，22例，B组≥32周，17例。

1.2.2 期待治疗 保持外阴清洁；卧床休息，臀高位，多饮水；避免不必要的肛查和/或阴道检查。常规抗生素预防感染；地塞米松促胎肺成熟；酌情使用宫缩抑制剂及硫酸镁。出现临床绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫或胎盘早剥需立即终止妊娠。

1.3 观察指标

观察入院体温、宫颈管长度、血白细胞值、CRP值，羊水指数，宫颈管分泌物培养结果；孕产妇结局指标：胎盘早剥、胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎、产后出血、产褥感染、产后胎盘病理；围产儿结局指标：新生儿平均体重、入住NICU中位时间、新生儿窒息、肺部感染、RDS（呼吸窘迫综合征）、IVH（血管内溶血）、围产儿死亡及自动出院。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对所有数据进行分析处理，计量资料正态分布以（x±s）表示，采用t检验，偏态分布以中位数（P25，P75）表示，采用秩和检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，采用Cox回归对影响期待治疗时间的因素进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

A组平均年龄（30.36±4.64）岁，破膜孕周（27.24±0.64）周，BMI（25.70±3.57）kg/m2，入院白细胞值（12.41±2.84）×109/L，入院CRP值4.97（2.50，26.13） g/L；多胎2例（占9.09%），胎位不正6例（占27.27%）。B组平均年龄（29.06±4.24）岁，破膜孕周（26.63±1.17）周，BMI（25.16±2.70）kg/m2，入院白细胞值（11.43±3.52）×109/L，入院CRP值3.97（1.20，8.00）g/L；多胎1例（占5.88%），胎位不正4例（占23.53%）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组孕产妇妊娠结局比较

两组入院羊水指数、宫颈管长度、期待治疗时间比较差异有统计学意义（P<0.05）；胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、宫颈管分泌物培养阳性比随分娩孕周延长而降低，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组围产儿结局比较

随分娩孕周延长，新生儿体重增加、入住NICU时间缩短，新生儿肺部感染率、RDS发生率降低，差异有统计学意义（P<0.05）；同时新生儿窒息率、围产儿死亡率、IVH发生率下降，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 影响妊娠<28周PPROM患者期待时间的Cox回归分析

以期待治疗至≥32周定义事件状态，以期待治疗时间为自变量，将破膜孕周、是否多胎妊娠、入院时宫颈管长度、羊水指数、入院白细胞数作为协变量，按α入=0.05，α出=0.10筛选变量进行Cox回归分析，结果显示，影响孕周<28周PPROM患者期待治疗时间的因素有：破膜孕周[HR=7.33，95%CI：（ 2.31，23.51）]，入院羊水指数[HR=0.86，95%CI：（ 0.81，0.90）]，宫颈管长度[HR=0.97，95%CI：（ 0.93，0.99）]。多胎妊娠、入院白细胞数（P=0.415），与期待治疗时间长短无关（P=0.258），见表3。

3 讨论

3.1 妊娠<28周PPROM患者期待治疗后妊娠结局探讨

PPROM是孕产妇感染及围产儿发病率明显升高的原因之一[2]。因此，如何恰当管理PPROM至关重要。本课题组在前期研究中发现，不管是小孕龄（24～31+6周）还是较大孕龄（32～33+6周）的PPROM患者，经期待治疗延长孕龄使分娩孕周达31周以上，新生儿窒息、RDS、IVH发生率低，入住NICU时间缩短，围产儿死亡率显著下降。与Goya等[3]研究结果一致。本研究进一步显示，对于<28周的PPROM患者，随期待时间的延长孕产妇并发症并未增加；而新生儿体重增加、入住NICU时间缩短，新生儿肺部感染、RDS发生率显著降低，新生儿窒息率、围产儿死亡率、IVH发生率也下降。Mendez-Figueroa等[4]报道24～31周PPROM新生儿死亡率及脑瘫发生率与分娩胎龄密切相关。更小孕周，如Kibel等[5]报道妊娠20～24周PPROM患者，期待治疗后围产儿结局亦随胎龄延长而好转。

3.2 影响期待治疗时间的因素

3.2.1 羊水因素 羊水体积作为评估PPROM期待治疗时间长短及预后因素之一。残留羊水量减少导致许多母儿并发症，包括期待治疗时间缩短，CAM，新生儿败血症，RDS，低Apgar评分，剖宫产分娩和新生儿死亡。Kacerovsky等[6]证明PPROM患者羊水量减少和绒毛膜羊膜炎之间的直接关系。Souza等[7]报告PPROM患者的残留羊水量减少是围产期感染的重要危险因素。Ekin 等[8]發现入院羊水过少与期待治疗时间缩短之间存在统计学显著的关联[OR=0.82，95%CI：（ 0.71，0.94）]。本研究显示期待治疗时间越长的患者，入院羊水指数越多。Cox回归指出羊水指数是影响期待治疗时间的主要因素[HR=0.86，95%CI：（0.81，0.90） ]。

3.2.2 宫颈管长度 Tanvir等[9]及Wozniak[10]研究表明经阴道超声检查宫颈管长度是最可靠的，子宫颈长度越短，早产风险越大，子宫颈长度的缩短是早期自发性早产的一个重要预测因子。本研究发现，不同孕周PPROM入院时宫颈管长度越长，期待治疗时间越长。Cox回归分析发现宫颈管长度是影响期待治疗时间的又一主要因素[HR=0.97，95%CI：（ 0.93，0.99）]。

3.2.3 破膜孕周 余昕烊等[11]研究发现破膜孕周与期待治疗时间呈负相关。即破膜孕周越早，则期待治疗时间越长。与Aziz等[12]报告结果相似。本研究中入院时破膜孕周越早的患者，期待治疗时间越长。Cox回归指出破膜孕周亦是影响期待治疗时间的主要因素[HR=7.33，95%CI：（2.31，23.51） ]。

综上所述，本研究认为对妊娠<28周的PPROM患者采取期待治疗时，需综合考虑破膜孕周、宫颈管长度、羊水指数等指标，严密监测母儿各项指标，延长孕龄，有望获得较好的妊娠结局。本文的不足之处是由于纳入的病例存在选择偏倚，样本量有限，新生儿的远期并发症尚不得而知，本研究的结论仍需进一步设计大样本的前瞻性队列研究或随机对照研究来证实。

参考文献

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