肺肠型腺癌并浸润性腺癌一例报告

王星，王菁

肺肠型腺癌并浸润性腺癌一例报告

王星1，王菁2

肺肠型腺癌是一种非常少见的肺腺癌亚型，以肺部症状就诊，而无任何胃肠道症状及病变。笔者发现1例左肺双源发腺癌，经手术病理证实一处为肺腺癌，一处为罕见的肠型腺癌。本文回顾了该例患者的诊疗经过并复习了该病诊断及治疗的相关文献资料。

肺肿瘤；病例报告；肺腺癌；肺肠型腺癌

肠型腺癌是非小细胞肺癌的罕见病理类型，具有结直肠癌的一些形态学和免疫组化特征，当这种成分超过肿瘤的50%，同时排除消化道来源的腺癌，则命名为肠型腺癌［1］。肠型腺癌是2011年公布的肺癌新的病理类型中浸润性腺癌的变型［1］。目前多为个案，尚无大宗病例报告，双源发更为罕见。本文对近期经我院诊断和治疗的双源的肺肠型腺癌并浸润性腺癌1例进行报告，以提高对本病的认识。

1 病例报告

患者 男，67岁。主因左侧胸痛10 d，于2016年11月10日入住我院。患者于入院前10 d出现无明显诱因左侧胸痛，活动及深吸气时加重，无发热，无咳嗽咳痰，无咯血及痰中带血，遂就诊于当地医院。胸部平片示左下肺阴影，给予莫西沙星抗炎治疗1周，症状无明显改善，为求进一步诊治，于1 d前就诊于我院门诊，行胸部平扫CT检查示：左肺上叶尖后段不规则团片影，其内可见多发小空泡影，病灶周边多发毛刺影；左肺上叶下舌段、下叶大片不规则团片影，边缘毛糙毛刺，下叶后基底段散在小结节（图1）。为明确病变性质，遂入院进一步检查。入院查体未见任何阳性发现，既往体健，无吸烟、饮酒史，无手术史及慢性病史；无遗传病史，父母已故，父亲患直肠癌，母亲死于胰腺癌。胸部增强CT示：左肺上叶尖后段、左肺上叶下舌段及下叶不规则团片影实性部分呈不均匀强化。支气管镜检查示右肺及左肺上叶各级支气管未见明显异常，左肺下叶支气管开口通畅，黏膜轻度水肿，刷检左下叶内前基底段涂片送检，查结核杆菌及瘤细胞，均为阴性；生理盐水灌洗左下叶内前基底段开口，灌洗液送检查结核杆菌、瘤细胞、肿瘤标志物，细菌培养、糖原染色（PAS）、六胺银染色，结果回报均为阴性。进一步行CT引导经皮肺穿刺，穿刺部位为左肺下叶片状影（图2），病理回报为少许充气不良肺组织及部分癌组织，结合免疫组化染色结果，倾向腺型，考虑肠外来源。鉴于转移可能，患者积极于外院行全身PET-CT检查及结肠镜检查。PET-CT结果见左肺上叶尖后段、左肺上叶下舌段及下叶多发斑片状致密影伴代谢不均匀增高，SUV值分别为2.0及3.2，左肺下叶多发结节影，代谢未见异常，不除外肺泡癌可能。结肠各段可见少量生理性摄取，未见明显占位性病变。结肠镜检查病理回报为多发息肉。

患者结肠镜病理结果未及恶性肿瘤证据，且无手术禁忌证，积极完善术前准备限期手术。采用电视辅助胸腔镜手术（VATS），行左全肺切除并纵隔淋巴结清扫。最终病理诊断：左肺下叶肠型腺癌，肿瘤细胞呈高柱状假复层排列。免疫组化染色：Naspin A（-），TTF-1（-），P40（-），CD56（-），CDX2（弱+）；AB-PAS染色（+），见图3。左肺上叶浸润性腺癌，肿瘤组织呈腺样和（或）乳头状排列。免疫组化染色：Naspin A（+），TTF-1（+），CDX2（-）；AB-PAS 染色（-），见图 4。

Fig.1 The image showing sagittal view of left lung window图1 左肺矢状位肺窗

Fig.2 The image showing the lesion of left inferior lobe图2 左肺下叶病灶

Fig.3 HE and immumohistochemical staining of the lesion in inferior lobe of left lung(×100)图3 左肺下叶病变HE及免疫组化染色（×100）

Fig.4 HE and immumohistochemical staining of the lesion in superior lobe of left lung(×100)图4 左肺上叶病变HE及免疫组化染色（×100）

2 讨论

1991 年，Tsao 等［2］首次提出了肺原发性肠型腺癌的诊断，2011年国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）、美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）和欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）提出了国际多学科肺腺癌分类，新增了肠型腺癌这一亚型［1］。肺肠型腺癌多以肺部症状为主，首诊多在呼吸科，症状包括咳嗽咳痰、胸闷胸痛等，且疾病全程中没有任何消化道症状。影像学表现也缺乏特异性，胸部CT平扫或增强多表现为占位性病变，甚至表现酷似肺炎［3］。本例中胸部CT平扫及增强表现为不规则的团片影，内部小空泡影，边缘毛刺，不均匀强化均提示恶性征象，但无法鉴别具体亚型。组织形态学上肿瘤通常由腺泡状和乳头状结构组成，有时呈筛状，肿瘤细胞高柱状，嗜酸性胞质，泡状核，可见中心地图样或点状坏死，可累及胸膜，但上述癌性腺体要达到肿瘤的50%以上才可诊断。本例中患者左肺同时出现两处癌性组织，且患者无结直肠癌病史，全身PET-CT检查也未发现结直肠及消化道其他部位有异常凝聚现象。文献中尚少见同一侧肺同时出现两种不同病理类型癌灶，且其中之一为罕见的肠型腺癌。左肺上叶浸润性腺癌，针对肺癌的相对特异免疫组化Naspin A、TTF-1呈阳性表达；而左肺下叶肠型腺癌针对结直肠癌特异的免疫组化CDX2呈弱阳性，而Naspin A、TTF-1呈阴性表达。由于治疗方案及预后的不同，在形态上肺肠型腺癌应与结直肠癌的转移相鉴别，免疫组化是很重要的手段。部分肠型腺癌具有表达CDX2和（或）CK20和CK7蛋白的肠型分化特征［4］，而另一部分缺乏此免疫表型而仅具有肠型形态，这使得肺肠型腺癌和转移性结直肠腺癌的鉴别诊断更加困难。此时分析患者临床资料尤为重要，争取做到早发现、早诊断、早治疗，以改善患者的预后。而且患者要密切随诊，以彻底排除肠部肿瘤的发生。

［1］Travis WD，Brambilla E，Noguchi M，et al.International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society:international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma:executive summary［J］.Proc Am Thorac Soc，2011，8（5）：381-385.doi：10.1513/pats.201107-042ST.

［2］Tsao MS，Fraser RS.Primary pulmonary adenocarcinoma with enteric diferentiation［J］.Cancer，1991，68（8）：1754-1757.

［3］周倩，刘辉国，钟强，等.酷似肺炎的肺腺癌伴肠型分化1例报告［J］.内科急危重症杂志，2013，19（1）：56-57.Zhou Q，Liu HG，Zhong Q，et al.Pancreatic lung adenocarcinoma with intestinal type differentiation:a case report［J］.Journal of Internal Intensive Medicine，2013，19（1）：56-57.doi：10.11768/nkjwzzzz20130125.

［4］Laszlo T，Lacza A， Toth D，et al.Pulmonary enteric adenocarcinoma indistinguishable morphologically and immunohistologically from metastatic colorectal carcinoma［J］.Histopathology，2014，65（2）：283-287.doi：10.1111/his.12403.

（2017-03-17收稿 2017-04-14修回）

（本文编辑 陈丽洁）

A case of lung enteric adenocarcinoma along with infiltrating lung adenocarcinoma

WANG Xing1,WANG Jing2
1 Department of Radiology,2 Department of Pathology,Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300051,China

The intestinal type of lung adenocarcinoma is a very rare subtype of lung adenocarcinoma,presenting with pulmonary symptoms,but without any gastrointestinal symptoms and pathological changes.The author found 1 case of double primary lung adenocarcinoma of the left lung,which was confirmed by surgery pathology,one for lung adenocarcinoma,one for a rare type of intestinal adenocarcinoma.This paper reviews the relevant literatures of the diagnosis and treatment of this case.

lung neoplasms;case reports;lung adenocarcinoma；lung enteric adenocarcinoma

R734.2

：D

10.11958/20170256

1天津市胸科医院影像科（邮编300051），2病理科

王星（1985），男，主治医师，学士，主要从事心胸疾病影像研究