射频热凝术治疗难治性眶上神经痛的效果①

于浩杰，孟岚，申颖，罗芳

射频热凝术治疗难治性眶上神经痛的效果①

于浩杰，孟岚，申颖，罗芳

目的观察射频热凝术治疗难治性眶上神经痛的效果。方法2007年2月至2014年9月，对36例药物及神经阻滞治疗无效的难治性眶上神经痛患者行射频热凝术治疗。记录治疗前，治疗后1 d、1个月、3个月、6个月、1年和2年时的疼痛数字评分(NRS)和患者满意度评分(PSS)，以治疗后患者NRS=0或NRS降低50%以上为标准记录起效时间、有效率以及复发情况，并记录卡马西平的用量和副作用。结果患者治疗后平均2 d(0～7 d)起效，与治疗前比较NRS评分下降(P＜0.05)，PSS评分提高(P＜0.05)，6个月内有效率100%。2年内复发率为11.1%，患者复发后再次行射频热凝术治疗仍然有效。除额面部麻木、短期内眼睑水肿、瘀斑外无其他副作用发生。结论射频热凝术治疗难治性眶上神经痛患者有效，副作用可耐受，是保守治疗无效患者的一种治疗选择。

眶上神经痛；治疗；射频热凝术

[本文著录格式]于浩杰，孟岚，申颖，等.射频热凝术治疗难治性眶上神经痛的效果[J].中国康复理论与实践,2017,23(6): 737-740.

CITED AS:Yu HJ,Meng L,Shen Y,et al.Effects of radiofrequency thermocoagulation on patients with refractory supraorbital neuralgia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(6):737-740.

眶上神经痛是罕见的头痛原因[1-3]，是指额部眶上神经支配区域的阵发性或持续性疼痛[4]。眶上神经痛比较少见，仅占所有三叉神经痛的4%[5]，多继发于创伤后[6-7]，这类患者口服药物治疗的效果较差[4-6]。

射频热凝术作为侵入式治疗手段，已被成功应用于难治性三叉神经痛患者，并以操作简单、安全有效的特点而被广泛接受[8-20]。本研究报道10年来在我院疼痛门诊射频热凝术治疗的36例保守治疗无效的难治性眶上神经痛患者的临床效果，拟为眶上神经痛的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年2月至2014年9月，本院36例难治性眶上神经痛患者纳入本研究。其中女性13例，男性23例；年龄40～84岁，平均(66.5±11.4)岁；病程6个月～18年，平均(5.7±4.1)年；左侧11例，右侧25例；所有患者术前均服用卡马西平治疗6个月以上，剂量400～1200 mg/d，多数有头晕、嗜睡等不良反应。

诊断标准：符合眶上神经痛的诊断标准，即疼痛局限于眶上神经支配区域，眶上切迹压痛，眶上神经阻滞疗效确切但作用短暂。

纳入标准：①年龄≥18岁；②经头颅核磁或CT检查排除颅内肿瘤或额窦炎、排除青光眼；③术前疼痛数字评分(Numeric Rating Scales,NRS)≥7；④经过保守治疗(口服抗癫痫类药物和类固醇激素眶上神经阻滞)后NRS评分改善＜50%。

排除标准：①存在凝血功能障碍；②并发严重心、肺或其他重要脏器疾病；③穿刺部位感染；④并发糖尿病血糖控制不佳；⑤曾患眶上神经带状疱疹性神经炎；⑥接受过眶上神经化学毁损术、切断术或撕脱术等侵入性治疗。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，持续监测心率、血压、心电图和脉搏血氧饱和度。采用PMG-230射频疼痛治疗仪(BAYLIS公司，加拿大)进行治疗。将射频疼痛治疗仪的负极板贴至患者上背部皮肤。进针点为患侧眼眶上缘内1/3与外2/3交界处，即眶上切迹的体表投影点。常规消毒后，穿刺点以1%利多卡因0.5 ml局部浸润麻醉。使用针尖裸区5 mm的21 G射频治疗套管针(型号PMF-21-100-5，BAYLIS公司，加拿大)穿刺。穿刺时，另一手食指压住眶下缘，以防针尖滑脱伤及眼球。穿刺针尖沿眶上壁向内水平进针，进针深度0.5～1 cm，当针头接近或进入眶上孔时，患者可出现剧痛感，同时术者感觉有落空感，回吸无血及空气[21]。取出针芯，置入PMK-21-100射频治疗电极针(BAYLIS公司，加拿大)，连接射频疼痛治疗仪测试阻抗，用50 Hz电刺激进行感觉阈值的测定，0.1～0.2 V能够诱发出患侧眶上神经分布区域内刺痛感，并覆盖疼痛部位为穿刺准确。给予1%利多卡因0.5 ml行眶上神经阻滞，设定温控射频热凝毁损参数为60℃、75 s，65℃、75 s，70℃、75 s，75℃、75 s，80℃、75 s。术后1 h局部麻醉药作用消失后，患侧眶上神经支配区域的痛觉消失、触觉迟钝，说明神经毁损完善。术后应用抗生素治疗3 d，预防感染；根据术后的疼痛情况配合非甾体消炎镇痛药物对症治疗。

1.3 随访观察

数据采集时间点为治疗前(T0)、治疗后1 d(T1)、1个月(T2)、3个月(T3)、6个月(T4)、1年(T5)和2年(T6)。观察指标如下。①疼痛评分：采用NRS评价最大疼痛程度，0分为无疼痛，10分为最难以忍受的疼痛。②卡马西平的每日药物剂量。③射频热凝术后起效的时间，患者有效的标准为治疗后NRS=0或NRS降低50%以上。④副作用：记录各种副作用的发生率和持续时间。⑤复发情况：随访期间NRS评分≥7分，认为复发，观察复发患者再次行射频热凝术的疗效。⑥患者满意度评分：采用患者满意度量表(Patient Satisfaction Scale,PSS)评价患者满意度，0分为非常不满意，10分为非常满意。

1.4 统计学分析

使用SPSS 23.0统计软件进行分析。计量资料以(xˉ±s)表示，采用单因素重复测量方差分析，显著性水平ɑ=0.05。

2 结果

2.1 疗效

所有患者治疗后1个月、3个月和6个月的有效率均为100%。射频热凝术后0～7 d起效，平均为2 d。术后各时间点NRS评分和PSS评分相比术前均有显著改善。术后6个月内，NRS评分和PSS评分均持续改善，6个月后基本稳定，见图1。随着NRS的降低，逐渐减少卡马西平等药物剂量，所有患者术后3～20 d停用口服抗癫痫类药物。

2.2 副作用

所有患者均出现术后眶上神经支配区域皮肤麻木，6个月内麻木程度比较严重，6个月后患者的麻木程度有所减轻或范围有所缩小，随访2年时麻木程度不能完全消失。34例患者(94.4%)发生治疗后患侧眼睑水肿，均在1～3周内完全恢复。32例患者(88.9%)出现治疗后患侧眼睑瘀斑，均在2周内完全消退。未出现角膜炎、失明、感染等并发症。

2.3 复发情况

所有患者随访2年，共复发4例，2年内复发率为11.1%。复发时间分别在术后8个月、12个月、14个月和22个月，平均复发时间为14个月。4例复发患者再次行射频热凝术治疗，均有效。对二次治疗后的4例患者继续随访2年，均未再次复发。

2.4 患者满意度

患者治疗后1 d即较治疗前满意度增加，随着术后疼痛的逐渐减轻，满意度逐渐增加，至治疗后1个月因为疼痛缓解完善，满意度显著提高并且维持至观察结束。见图1。

图1 射频热凝术治疗前后患者NRS和PSS评分的变化

3 讨论

眶上神经为三叉神经V1支的终末支，经眶上切迹出眼眶，支配前额眶上部分皮肤、上睑中部和上部结膜，负责痛觉、温度觉和触觉的传导。眶上神经痛的具体原因和发病机制尚不明确[22-23]，多数患者有额面部外伤史[24]或长期外力压迫，如泳镜压迫[25]。

眶上神经痛与三叉神经痛的治疗原则一致。早期多采用药物治疗，卡马西平和奥卡西平为一线药物。随着服药时间延长，其效果通常逐渐下降或出现其他不良反应。对于药物治疗效果欠佳或不能耐受药物副作用的患者，疼痛科医生可以采用以类固醇激素为主的消炎镇痛复合液行眶上神经阻滞治疗[26]。对于药物和神经阻滞等保守治疗无效的患者临床上称为难治性眶上神经痛。对于难治性眶上神经痛可行侵入性治疗，主要包括外科手术切断神经和注射化学药物损毁神经。上述侵入性治疗虽然有效，但是开放性手术具有一定的创伤，化学毁损术治疗后可造成严重的面部肿胀，随后塌陷造成面容的改变。因此，临床亟待探寻更加微创、安全的治疗方法。

本研究对36例单纯顽固性眶上神经痛的患者于门诊行微创的射频热凝术治疗。射频热凝治疗时，将治疗针穿刺到靶神经，射频治疗针尖部分的裸区向靶组织发放高频电流，使靶组织在高电场下高速震荡产生热量，热效应使靶神经蛋白凝固，从而阻断痛觉的传导，达到治疗疼痛的目的。

所有患者治疗前均行眶上神经的诊断性阻滞，即在患者疼痛时应用局部麻醉药阻滞眶上神经，在局部麻醉药作用期间患者的眶上神经痛症状完全消失，表明眶上神经痛的诊断成立。眶上神经阻滞可预判神经毁损术的疗效，也可让患者体会术后的麻木感能否接受。本研究中36例患者治疗后眶上神经毁损完善，疼痛症状控制满意，所有患者均能逐渐停服抗癫痫类药物，治疗后短期有效率达到100%，结果令人鼓舞。

射频热凝治疗后虽然靶神经蛋白凝固变性，但是疼痛并非即刻缓解。部分患者术后局部麻醉药的麻醉作用消失后仍然存在疼痛，在7天内(平均2 d)疼痛评分降低50%以上。这可能与射频热凝术治疗后局部组织受损、水肿等因素有关[27]。因此，术后应常规根据疼痛情况给予非甾体消炎镇痛药物对症治疗，度过术后的恢复期，等待最佳的疗效。

传导痛觉的无髓鞘细纤维(Aδ和C纤维)热敏感性高，在70～75℃时就发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维则能够耐受更高温度。理论上讲，射频热凝治疗时可通过控制射频仪的输出功率，有效地控制温度和射频时间，可以选择性破坏痛觉纤维，相对地保留触觉纤维，从而达到有效止痛，又尽可能地保留触觉。但是，临床上为了达到完善的镇痛效果，毁损痛觉纤维的同时，触觉纤维也往往受累。本研究中观察到，术后所有患者均出现眶上神经支配区域的麻木，可能由于射频热凝作用于较细的末梢神经，造成的神经毁损程度较重。可能正是由于术后100%出现麻木感，患者的满意度未能达到或接近10分。所有患者在行诊断性阻滞时已经体会过类似毁损术后的麻木感，表示能够接受这种麻木才行射频热凝术治疗。随着神经组织的修复，部分患者麻木程度减轻或范围缩小。今后可以进一步探究适用于眶上神经的射频功率和作用时间，在保持疗效的同时，减少麻木的发生率[28]。研究中还观察到90%以上患者出现治疗后眼睑水肿和眼睑瘀斑，提示有局部微循环血管被破坏，幸运的是所有病例均在3周内恢复。

与其他毁损性治疗后有复发的缺点一致，本研究中射频热凝术治疗眶上神经痛后2年内复发率为11.1%，平均复发时间为14个月。所有复发患者再次接受射频热凝术治疗均再次有效，随访2年未再复发。如何延长射频热凝术的有效时间、降低复发率是今后值得探讨的临床问题。

综上所述，射频热凝术用于难治性眶上神经痛操作简便、痛苦小、仅在门诊即可完成，疗效令人满意，其副作用也远比开放手术等其他侵入性治疗小，可以作为难治性眶上神经痛患者的一种治疗选择。但是，本研究为小样本病例报道，寻找治疗眶上神经痛的最佳射频功率、减少副作用有待于未来的大样本、多中心随机对照研究。

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Effects of Radiofrequency Thermocoagulation on Patients with Refractory Supraorbital Neuralgia

YU Hao-jie,MENG Lan,SHEN Ying,LUO Fang
Department ofAnesthesiology and Pain,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

LUO Fang.E-mail:luofangwt@yahoo.com

Objective To observe the effect of radiofrequency thermocoagulation on patients with refractory supraorbital neuralgia Methods From February,2007 to September,2014,36 patients with refractory supraorbital neuralgia following ineffective conservative therapy including medicine and nerve blockade underwent radiofrequency thermocoagulation.Numeric Rating Scale(NRS),Patient Satisfaction Scale(PSS),onset time,effective rate,recurrence rate,additional carbamazepine dosage and side effects were recorded before,and one day, one month,three months,six months,one year,two years after treatment.NRS=0 or 50%diminution was considered effectively.Results It worked two days on average(zero to seven)after treatment.The NRS score decreased(P＜0.05)and the PSS score increased(P＜0.05)compared with the data before treatment.The effective rate was 100%within six months.The recurrence rate was 11.1%within two years.Second radiofrequency thermocoagulation treatment still worked for the recurrent patients.No other side effect was observed,except permanent frontal numbness,short-time palpebral edema and ecchymosis.Conclusion Radiofrequency thermocoagulation is effective on refractory supraorbital neuralgia,and the side effects are tolerable so it is an alternative choice for patients experiencing invalid conservative therapy.

supraorbital neuralgia;treatment;radiofrequency thermocoagulation

R745.11

A

1006-9771(2017)06-0737-04

2017-01-24

2017-04-13)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.06.025

1.北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助项目(No.XMLX201707)；2.北京市卫生系统高层次人才(学科骨干)项目(No.2014-3-035)。

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京市100050。作者简介：于浩杰(1982-)，男，汉族，山东栖霞市人，博士，医师，主要研究方向：慢性疼痛的诊疗。通讯作者：罗芳(1971-)，女，汉族，四川广安县人，博士，主任医师，主要研究方向：慢性疼痛的诊疗。E-mail: luofangwt@yahoo.com。