我国肺结核流行的主要危险因素及干预措施研究进展

黄惠珍

【摘要】 分析肺结核流行的主要危险因素，主要包括经济落后、生活方式、基础疾病、心理应激状况和多重耐药菌产生。干预措施包括强化健康教育，提高全民肺结核防控知识的知晓率，开展肺结核病的筛查和管理，对心理应激状态差的患者进行干预，对基础疾病进行干预，对多重耐药菌进行干预。

【关键词】 肺结核； 危险因素； 干预措施

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.089 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）11-0162-03

肺结核病是结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，严重危害人民群众健康[1]。世界卫生组织公布2014年全球有960万新发结核病病例，其中我国新发的病例为93万，位列全球第三，是世界上22个结核病流行严重的国家之一[2]。在我国37种法定报告的甲乙类传染病中，结核病的发病人数居第二位，死亡人数也居第二位，被列为我国重大传染病之一。10年间，我国全面推行了现代结核病控制策略，肺结核发病率和死亡率较二十年前有所下降[3]，但我国结核病防治工作还面临着诸多新的问题与挑战。综合文献资料，我国肺结核流行的主要危险因素为：经济落后、生活方式、基础疾病、心理应激状况差和多重耐药菌产生等[4]。笔者就当前我国结核病流行的主要危险因素及其干预措施进行以下综述。

1 主要危險因素

1.1 经济落后

我国目前结核病高发区主要集中在经济落后的边远地区和中西部农村以及务工流动人群[5-6]。经济落后会带来种种问题，居住拥挤、生活贫困、营养不良、受教程度低、过劳及工作环境粉尘超标等原因引起结核病高发。王黎霞等[7]在2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查研究中发现，肺结核患者的家庭年人均纯收入为3292元，其中66.8%的患者家庭年人均纯收入低于全国人均纯收入水平的60%，这样低收入的家庭受教育的程度相对经济较好的低，结核病防治知识知晓率也低，黄梨煜等[8]采用多阶段随机抽样，采用面对面询问式的问卷调查，对北京、广州、西安3个城市1005名外来务工人员肺结核病防治相关知识、信念及行为情况进行调查，约29.2%的被调查者了解肺结核的主要传播途径，绝大多数被访者对肺结核的传播途径、主要症状并不了解，肺结核防治意识薄弱。经济落后，巨大的生活压力会导致生理、心理上的亚健康状态，再加上工作环境粉尘超标及家居环境拥挤、潮湿，营养缺乏导致免疫功能下降[9]，一旦结核分枝杆菌从外源感染或内源复燃，极易患上肺结核。而家庭承担主要经济责任的“顶梁柱”由于高强度的劳动导致体力大量消耗，影响肺免疫细胞的功能，发生肺结核的可能性比其他家庭成员患肺结核的风险更大。

1.2 生活方式

多项研究表明，吸烟、被动吸烟、酗酒等生活方式都是肺结核的危险因素[10]。舒奇等[11]调查江西省部分地区800名结核病患者中，总吸烟率为45.9%，其中男性吸烟占60%，女性占40%，54.1%不吸烟者中部分患者有长期被动吸烟或长期厨房烟雾暴露史。这是因为吸烟、被动吸烟会损害呼吸道上皮细胞纤毛，导致巨噬细胞吞噬功能受限，从而使机体对吸入结核分枝杆菌的清除能力减少，增加患病风险[12]。吸烟、被动吸烟与饮酒关系密切，原因是由于饮酒的特定社交场所，饮酒与吸烟、被动吸烟现象常同时存在，大量乙醇对人体的免疫系统有影响，经研究每天饮酒超过40 g活动性肺结核的风险大幅升高。

1.3 基础疾病

患有艾滋病、糖尿病、免疫抑制性疾病等基础疾病及接受免疫抑药剂患者因免疫能力下降，是肺结核的高危人群。

1.3.1 艾滋病 据世界卫生组织公布，每年世界上大约有96万结核病患者同时都伴随有HIV感染，使得部分地区的结核病感染显著增加，这是由于艾滋病患者机体免疫功能极度低下，导致结核分枝杆菌致病能力提升，因此艾滋病病毒感染者中结核病发病率较普通人群高[13]，艾滋病和肺结核相互影响，促进病变，这是导致传染病的死亡率增加的原因之一[14]，世界卫生组织调查发现在因肺结核死亡的病例中，1/3的患者都是HIV感染者。而吸毒、异性性行为、流动人口及采供血是我国感染艾滋病的主要途径之一[15]。

1.3.2 糖尿病 糖尿病患病率在全球范围内增高，而糖尿病合并肺结核患病人数也在逐年增多[16]，我国糖尿病的患病率较过去的10年增长了3倍。王任利等[17]对64例肺结核合并糖尿病患者进行调查得出糖尿病患者结核病的发病率比非糖尿病患者高3～4倍。糖尿病患者代谢紊乱、营养不良、免疫功能损害是肺结核发病的高危因素。李剑鹏[18]对75例结核病合并糖尿病患者进行临床资料进行分析，结果为2型糖尿病合并肺结核的发病率呈逐年上升趋势，且糖尿病合并肺结核患者的继发性肺结核、空洞性肺结核、咯血、痰中带血、病灶≥2个肺野的比例较普通肺结核患者更高。糖尿病合并肺结核患者临床症状隐匿，症状严重，一旦发生，相互恶化，易并发营养不良、空洞形成、胸腔积液，病情进展迅速[19]，耐药率发生高，使病情难以控制，治疗效果欠佳。

1.4 心理应激状况

由于全民对肺结核治疗效果、传播途径等相关知识未能充分了解，肺结核患者得到社会支持度低，被排斥、拒绝、责难、贬低及羞耻，他们感觉自己像是有罪，多采用消极应对方式，其中未（离）婚患者为社会支持较低人群[20]，这是患者延迟就诊和治疗不依从的重要影响因素。夏丽萍[21]经调查191例结核病患者，有177例（92.72%）存在焦虑、抑郁情绪，原因各种各样，包括担心事业或劳动能力受损、不能治愈，在意周围人看法，经济问题，和对疾病传染性感到担忧等。而缺乏稳定婚姻关系如未（离）婚者和社会关系较孤立的个体更易患结核病[22]，精神疾病、意外事故合并结核病的患者，死亡率较婚姻稳定患者更高。

1.5 多重耐药菌产生

近年来多重耐药菌肺结核危害日益凸显，黄曙海等[23]对广西进行肺结核耐药性调查分析得出结论，多次治疗或多次中断、女性、壮族、经济收入低、非联合用药患者等可能是导致复治患者耐药的危险因素。因此获得性耐药是广西耐药结核病产生的重要原因[24]。边学峰等[25]选取全国五个项目市调查69例耐多药肺结核患者发现耐多药肺结核患者多数为首次抗结核治疗不规范及管理管理不规范的情况。结核病一旦发生耐药，则病情迁延不愈，导致进一步传播，成为结核病控制的难点。李卫彬等[26]对70例接受耐多药治疗的肺结核患者调查进行调查，只有32例治愈，治愈率仅为45.71%。

2 干预措施

近年来，我国政府对结核病非常重视，制定了全国结核病防治规划，指明了我国“十二五”期间结核病防治工作的方向，防控工作以农村地区和经济欠发达地区为重点。经济投入不断加大，对部分地区已经开展免费筛查、免费提供一线抗结核药品治疗和随访检查。

2.1 强化宣传教育，提高全民肺结核防控知识的知晓率

以“世界防治结核病日”主题宣传活动为契机，广泛动员社会各界参与开展“百千万志愿者结核病防治知识传播行动”结核病防治宣传，提高全民结核病防治核心信息知晓率。进行健康教育，能提高相关知识的知晓率及治疗依从性，从而对控制结核病起一定的促进作用[27]。保持环境通风良好，空气流通，减少漂浮于空气中结核分枝杆菌，降低肺结核病的发生率。宣传有益健康的生活方式，采取积极措施，减少人们吸烟、酗酒等不良行为。加强集聚场所和家庭隔离措施知识的宣传，可以降低密切接触者肺结核病的发生率。

2.2 开展肺结核病的筛查和管理

流动人口肺结核是当前中国结核病控制的一大难题，发现不及时、患者流动性较大是结核控制的难点。筛查是肺结核患者的主要检查方式，要对监狱、劳教所、看守所、拘留所等场所的被监管人员、戒毒康复场所的戒毒人员、农民工、学生和结核病密切接触者开展结核病提供免费筛查，尽早发现肺结核患者。规范患者的管理，流动患者跨区域管理，非住院患者需要保证用药依从性，确保治愈率。对在医疗机构治疗的肺结核患者做好隔离措施，阻断传播途径，保护易感人群。对医疗废物的规范管理，不断完善医疗废物管理的相关规范和标准，保护好易感人群。

2.3 对心理应激状况差的干预措施

经调查研究，肺结核患者的主观支持、客观支持及支持总分均显著低于健康人。主观支持是肺结核保护因素，因此应采取措施减少情绪应激、避免消极应对和增强社会支持，社会支持包括家庭、朋友或同事、伙伴、社团等个人或组织给予物资支持和精神支援，对患者具有重要意义。尤其注意未（离）婚患者的心理状况，以促进肺结核的控制。加强宣全肺结核病的治疗效果及预防措施，减少人们对肺结核的恐惧心理，让患者家人及周围朋友能接受支持他们对增加患者治疗疾病的信心。对贫困流动人口结核病患者提供了交通费和营养费等关怀和救助，极大地提高了患者的治疗依从性。特别对经济困难家庭中主要承担经济责任的人员，社会应更多关注，而家人亦要多关心、体贴。医院应注意对焦虑、抑郁的肺结核患者开展心理护理，促进其心理健康，帮助患者早日康复。

2.4 对基础疾病的干预措施

2.4.1 对艾滋病患者的干预措施 加强双重感染防治，主要是对艾滋病传播源头的遏制，如静脉吸毒的干预、危险性行为的干预、流动人口的干预。艾滋病合并肺结核的中毒症状不典型，极易忽视，早期诊断主要依靠实验室指标和影像学改变，CT表现有一定特点，在诊疗过程应仔细甄别，早期识别、诊断以便提高其诊断率[28-29]。为结核合并艾滋病患者提供治疗与关怀，提高患者生活质量。抗结核药物联合高效抗逆转录病毒药物治疗艾滋病合并肺结核病，近期疗效明显，能有效地提高AIDS/TB患者生存质量并延长寿命；在条件许可的情况下，尽可能同时进行抗结核与抗病毒治疗，以期达到最佳治疗效果及尽可能地降低病死率；在我国广大农村可不住院治疗，家庭成员从旁辅助，村医督导，定期监测随访，使用抗结核药物联合高效抗逆转录病毒药物治疗艾滋病合并结核病患者[30]。加强艾滋病合并肺结核患者的心理护理，可以提高艾滋病合并肺结核患者的治愈率和生存率。张宗云[31]对艾滋病合并肺结核患者的心理问题进行调查发现，此类患者的心理问题与单纯性肺结核患者的心理问题存在显著性差异，如果医护人员了解和掌握患者的心理特征，运用心理学的方法，合理运用语言和非语言的沟通，疏导艾滋病合并肺结核患者的不良情绪，纠正不当行为，进行有效的心理护理，可有效地促进其康复。

2.4.2 糖尿病的干预 重视糖尿病患者的定期检查，及时发现肺结核，以利早期诊断和规范治疗，对肺结核的控制有积极的意义，加强糖尿病与结核病两种疾病的管理与控制，加强糖尿病患者社区管理，有效控制血糖也能对肺结核治疗起到作用。糖尿病患者的体质量、血糖与肺结核预后密切相关。郑会秋等[32]认为糖尿病合并肺结核患者体重的控制十分重要，建议将BMI控制在23.9 kg/m2以内。同时定期进行血糖检测，将血糖控制在理想水平，是防治糖尿病合并肺结核的关键[33]。加强对肺结核患者的糖尿病防治知识的健康教育，尤其是男性和中老年患者。肺结核合并糖尿病患者病情重，菌阳性率、肺空洞率较高，耐药明显；血糖控制情况、服药习惯和耐药是影响肺结核合并糖尿病预后的主要因素[34]。

2.5 对多重耐药菌的干预措施

治疗耐多药结核患者从而降低疫情。肺结核主要传播途径为呼吸道传染。普通肺结核患者免疫力低下，吸入患者咳嗽排出的结核菌后更容易感染，因此在开展耐多药肺结核控制的同时，要加强普通肺结核患者的治疗管理，做好个人防护措施[35]。擴大耐多药肺结核诊疗覆盖面，积极推广快速诊断方法，缩短耐多药肺结核患者的诊断时间。已经确诊的耐多药肺结核患者要住院规范化治疗，通过规范化治疗来治愈耐多药肺结核患者，控制耐多药肺结核传染源。加强耐多药肺结核患者出院后的转诊工作，加强医务人员培训，建立健全结核防控机构与专科医院的双向转诊系统[36]。加强科学研究等防治措施。吸收、借鉴和推广国际先进的结核病防治技术及成功经验，积极参与结核病防治国际合作，研发新型诊断方法、药物和疫苗，以便更好的遏制耐多重耐药结核菌患者数量上升的发展趋势。

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（收稿日期：2016-12-16）