微等离子体射频技术治疗瘢痕的研究进展

兰婷　尹锐

[摘要]瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称，它是人体创伤修复过程中必然的产物。临床上已出现很多治疗瘢痕的方法，效果差异大，患者满意度不高，迫切需要更多治疗瘢痕的新手段出现。近年来随着新兴光电设备的问世，使微创治疗成为治疗瘢痕的一种新方式，其中微等离子体因其独特的治疗原理，不仅能有效改善各类瘢痕，还具有安全性好、有效性高、不良反应少等特点，已逐渐被临床所接受。现就这一新兴的光电技术做一综述。

[关键词]瘢痕；微等离子体；射频技术；治疗；临床疗效

[中图分类号]R619⁺.6 [文献标志码]A

[文章编号]1008-6455（2017）03-0125-04

瘢痕形成是机体在遭遇创伤后愈合过程中的一种生理性反应，临床上根据胶原纤维的增加或减少分为增生性瘢痕和萎缩性瘢痕，增生性瘢痕的病理特点主要是成纤维细胞过度增生，导致成纤维细胞外基质过度沉积形成纤维组织。萎缩性瘢痕主要是由于炎症等原因导致胶原纤维破坏使皮肤表面出现凹陷。瘢痕的形成可引起机体功能障碍，也可影响美观，因此瘢痕患者迫切希望能够改善甚至完全去除瘢痕。临床上治疗瘢痕的方法很多，目前常用的治疗方法包括手术法和非手术法，其中手术治疗会增加新的一次创伤，可能导致新的瘢痕形成，对于瘢痕疙瘩来说，可能会使瘢痕增生更加明显，因此，手术治疗常常联合放疗等方法治疗瘢痕疙瘩。目前常用的非手术方法包括激光、自体脂肪移植、化学剥脱、微晶磨削等，而激光成为治疗瘢痕的常见方法，其中超脉冲COz点阵激光、点阵2 940nmEr：YAG激光能够有效治疗萎缩性及增生性瘢痕，但对于亚洲人来说出现短暂或持久性红斑、皮肤感染、炎症后色素沉着、色素减退等不良反应大。随着科学技术的发展，微等离子体射频逐渐进入临床医生的视野。微等离子射频技术是利用单极射频（RF）将空气中的氮气激发成微等离子流，在皮肤表面产生非常微小的等离子火花，释放出能量导致表皮轻微剥脱并烧灼出可透达真皮浅层的可控制性微孔，促进表皮的再生与修复，同时产生的热量传导至皮下，促进真皮胶原纤维的增生及重排，启动机体创伤修复机制，从而修复瘢痕。因治疗瘢痕疗效确切、红斑持续时间短、极少留下色素沉着等优势，在临床上已逐渐运用到瘢痕的治疗中。现将微等离子体射频技术临床运用綜述如下。

1微等离子体的产生及其治疗原理

等离子体是某些气体的核外电子被剥夺后产生的离子气体物质，是一种由自由电子和带电离子为主要成分的物质形态，广泛存在于宇宙中。英国学者Sir William Crookes在100多年前发现了这种物质，并称它为继液态、固态、气态的第四种形态。等离子体与激光的选择性作用原理不同，它是把热量直接传递给组织而被直接吸收。微等离子射频技术是将微等离子体技术和点阵射频技术融于一体的新技术，其原理在于利用单极射频治疗头在靠近皮肤很小距离时发射射频能量激发空气中的氮气分子，使其解离成气态的光子和电子，即等离子化，并形成等离子放电；当等离子体接触组织时瞬间产生的高温、高能量作用，能够产生气化、热损伤等效应。同时射频能量的输出方式是以像素的形式通过多点状的射频能量导体均匀分布，等离子以通道的形式扩散，形成等离子体火花，因等离子体具有高温度及高能量特性，产生的微等离子体接触皮肤后，能量迅速传递给治疗区域的皮肤组织，释放的能量能在表皮至真皮上层形成可控的表浅的微剥脱区，这些微剥脱可根据射频功率的持续时间、能量密度调控。在表皮形成微剥脱的同时也产生表皮热凝固效应，异化的组织表皮受到剥脱损伤后，一方面通过启动皮肤创伤修复机制，促进周围正常表皮细胞的增殖、分化及迁移进行修复，促进瘢痕部位正常表皮的再生，从而使受损组织外观接近正常皮肤。另一方面热量传导至真皮，不仅可以刺激纤维细胞在正常调控下合成新的胶原纤维及基质，还可以使瘢痕组织中原有排列紊乱的胶原纤维进行重排。随着新胶原纤维的新生、重新排列，填充缺损的组织间隙，真皮发生重建与重塑，从而达到修复瘢痕、改善肤质的效果，而且这种效果可持续3～6个月甚至更长久。由于氮气是惰性气体，能有效地隔绝皮肤表面的氧气，产生抗氧化效应，同时等离子体能量传递不产生与剥脱性激光相关的爆破和气化作用，能够减少治疗中形成的如组织爆破、灼烧等继发性热损伤风险的发生。由于微等离子体治疗后微剥脱的表皮未直接脱落，并且无碳化形成，而是直接附着在表皮剥脱表面直到新生表皮形成，使表皮仍旧保持完整，这也是微等离子体治疗瘢痕后红斑持续时间短、恢复时间短、不良反应少的原因之一。

2组织病理学变化

微等离子体作用于皮肤后产生表皮到真皮浅层的微剥脱及真皮的热作用，对于治疗后皮肤宏观只能看到表皮剥脱及胶原纤维增生及重置的过程，不能衡量剥脱的实际程度，因此分析微等离子体治疗后皮肤的组织病理十分重要。Fitzpatrick等分别对猪进行超脉冲CO₂激光和微等离子治疗治疗，并比较治疗前及治疗后0、2、7、14、30、60d后的病理差异，发现等离子治疗后较超脉冲C02激光治疗后皮肤出现更多的组织效应，且所有治疗点的表皮都能在7d之内再生，能量变动在2～4J时真表皮交界处表现为活跃的细胞反应。Min-Kyung Shin等分别对猪的皮肤进行点阵Er：glass，点阵Er：YAG，CO₂激光及点阵剥脱微等离子体射频治疗，比较这几种方法治疗后微观治疗区域的组织病理，微观治疗区域即治疗后的剥脱区域和热改造区域，结果显示微等离子体射频技术治疗后的微观治疗区域表浅且宽，进一步说明微等离子体治疗后皮肤剥脱小，创面愈合快。Li等。使用微等离子体射频技术对猪的皮肤进行治疗，观察不同参数治疗后的即刻、7d后、1月后、3月后、6月后的皮肤组织病理变化，通过观察组织病理变化评估微等离子体治疗后对皮肤的损伤程度、热作用、愈合过程及胶原修复，结果示射频功率越高，皮肤损伤越严重创面愈合越慢。并且通过病理发现治疗后汽化部分包括表皮及真皮乳头层，直径在80～200μm，深度50～200μm。热损伤深度在150～400μm，热凝固深度在100～200μm。通过Masson染色观察胶原纤维的增生和重置，显示治疗后第一个月时真皮胶原纤维增加，持续到3月，此时胶原纤维排列紊乱，3月后胶原纤维数量开始减少，治疗后第6个月后真皮胶原纤维排列整齐和正常真皮外观一样。Xin等利用微等离子体单极射频采用不同参数对猪的皮肤进行治疗，观察不同参数治疗后的即刻、1周后、1月后的病理组织变化，观察到40W/10kJ时表皮无损害，真皮乳头层胶原轻微同质化。60W/10kJ时病灶出现点阵性状改变，真皮乳头层胶原显著同质化。80W/10kJ时整个表皮被汽化，真皮浅层和深层胶原组织大量被同质化。在治疗1周后真皮胶原密度开始增加并且胶原排列有序，1月后胶原密度显著增加。通过观察不同参数治疗，得出微等离子体射频治疗是剂量依赖型，特别是对真皮胶原组织。

3微等离子体治疗瘢痕的临床运用

由于微等离子体产生的热效应可以刺激更深的皮肤组织，造成成纤维细胞介导的热变性，使真皮层再生，并在1～3个月呈现渐进性改善，胶原蛋白再生将持续增加，更适合凹陷性萎缩性瘢痕的治疗。临床上运用微等离子体治疗瘢痕主要表现在治疗成熟瘢痕上，而对病理性瘢痕及瘢痕疙瘩通常是联合其他方法治疗。

3.1痤疮瘢痕的治疗：痤疮是一种常见的毛囊皮脂腺炎症性疾病，始发于青春期，大约有超过80%～90%人群有不同程度的累及。痤疮的严重炎症反应常常导致永久性的毁损性瘢痕的形成。痤疮瘢痕最常见的是萎缩性瘢痕，其可分为3种基本的类型：冰锥型（ice pick）、碾压型（rolling）、箱车型（boxcar）。对痤疮瘢痕的治疗也主要体现为萎缩性瘢痕的治疗上。Shlomit等运用微等离子体治疗痤疮瘢痕8例，对Fitzpatrik皮肤分级Ⅰ～Ⅲ的患者先采用功率为40～50W定点式治疗，然后35～50W的滚动式治疗。对Fitzpatrik皮肤分级Ⅳ型的患者仅仅用35～50W的滚动式治疗。经过1～4次的治疗（平均3.1次）后，治疗间隔4～6周，痤疮瘢痕逐步改善，2～4次后明显改善，治疗后1d出现轻到中度的红斑，明显的点阵网格印可持续3d。所有患者均能耐受，无明显不良反应。Michele等对10例痤疮瘢痕患者（Fitzpatrick皮肤分型为Ⅰ～Ⅲ型）进行研究，所有患者均行一次微等离子体治疗，治疗3个月后患者自我评价改善率平均达34%，治疗6个月后改善率平均达33%。医生进行双盲数码照片评价3个月改善率平均达19%，6个月改善率平均达34%。表皮再生时间平均约4～6d，无严重不良反应发生。Taub AF等L16J对20例痤疮瘢痕患者（Fitzpatrick皮肤分型为Ⅱ～Ⅳ型）进行研究，对所有患者进行5次治疗，治疗间隔为4周，治疗参数根据患者皮肤类型及皮肤对治疗的敏感程度决定，采用Goldman痤疮评分对每次治疗前及末次治疗后4周、12周进行评分评估瘢痕改善程度，同时记录患者的满意程度，結果所示痤疮瘢痕在3次治疗后1月显著改善，并且瘢痕改善程度持续至少12周，治疗过程中出现短暂红斑及水肿，无明显不良反应出现。在国内使用微等离子体治疗痤疮瘢痕的临床研究也较多。樊昕等应用微等离子体治疗面部萎缩性痤疮瘢痕患者56例，采用以色列飞顿微等离子束工作平台，治疗参数设定功率60～80W，能量15～30kJ，每月治疗1次，连续3次为1个疗程。分别于术后1周、1个月、3个月进行临床疗效和皮肤反应评价。术后3个月评定有效率为80.36%。治疗后皮肤出现红斑、肿胀，局部可出现少量点状出血及渗出；其中2例患者出现全面部肿胀及局部皮炎；术后患者自觉有较强烈疼痛感和烧灼感，术后随访无色素沉着/减退，未见瘢痕形成，其余患者满意。武晓莉等对24例面部陈旧性痤疮瘢痕患者采用微等离子体射频技术进行治疗，采用微等离子体射频技术进行功率为40～80W的滑动式及定点式进行双重治疗，治疗间隔及治疗次数：每8周治疗1次，共治疗3～5次，通过治疗前后统一衡量标准对比来进行疗效评估，24例患者总有效率为83.3%。其中1例患者出现凹陷性瘢痕面积轻度增加。24例患者中出现了疗效差异，即轻度萎缩、边缘较平缓的瘢痕效果好，而边缘陡峭锐利的“冰锥样”瘢痕疗效较差。

3.2外伤瘢痕的治疗：烧伤、手术、摔伤等原因造成的伤口愈合后可形成外伤瘢痕，外伤瘢痕也分为成熟瘢痕及病理性瘢痕。微等离子体对外伤瘢痕的治疗主要表现在成熟瘢痕的治疗上。Higashimori等采用等离子体对4例网格状皮肤移植瘢痕治疗，每例患者均用等离子体治疗3次，间隔时间1个月，能量设置为3～4J，通过临床医师对治疗前及治疗末次结束3月后数码照片及患者的问卷评估瘢痕改善程度，结果示所有患者瘢痕改善程度超过50%，所有患者均能忍受疼痛及治疗过程，未出现严重不良反应，笔者认为等离子体治疗网格状皮肤移植瘢痕有效且不良反应少。Taro等使用等离子体对20例外伤瘢痕（10例烧伤瘢痕，10例擦伤瘢痕患者）治疗，根据瘢痕形成时间分为3组，第一组为外伤后瘢痕形成2周（5例），第二组为外伤后瘢痕形成2～4周（9例），第三组为外伤后瘢痕形成超过4周，平均瘢痕形成时间为6.2年（6例）。每例患者均用等离子体治疗3次，间隔时间1个月，能量设置为2～3J，通过临床医师对治疗前及治疗末次结束3月后数码照片及患者的问卷评估瘢痕改善程度，结果示第一组中5例患者瘢痕改善程度超过50%，第二组中4例患者瘢痕改善程度超过50%，第三组中仅只有1例患者瘢痕改善程度超过50%。所有病人都能忍受治疗过程，平均表皮再生时间为7.3±2.8d，4例患者出现局部暂时性色素沉着，且在3个月内消失，未观察到色素减退及瘢痕增生。本研究结果显示等离子束等对改善新鲜瘢痕治疗效果好，且不良反应少，但是对于陈旧性外伤后瘢痕治疗效果欠佳，对于瘢痕外周区域效果较瘢痕中心区域好，可能原因为陈旧性外伤后瘢痕较深且宽，等离子束能量所呈现的热效应难以达到外伤后较深的瘢痕组织。

3.3联合药物治疗增生性瘢痕：既往临床上增生性瘢痕的治疗首选药物是用长效皮质类固醇治疗，效果明显，但是不良反应也较多，主要表现为注射部位皮肤萎缩变薄、出血、感染等，且对医师的技术要求也高。临床上尚无相关微等离子体单独用于治疗病理性瘢痕的报道，其原因之一是因为病理性瘢痕较厚较深，微等离子体产生的热效应难以到达深部的瘢痕组织，所有治疗效果不理想。虽然微等离子体单独治疗病理性瘢痕效果不理想，但是微等离子体产生的等离子火花能够在皮肤表面形成可控制的微穿孔，基于这个原理当使用微等离子体治疗后，再联合药物治疗时可以使激素等药物更均匀、更有效的被组织吸收，以达到临床治疗增生性效果。Issa MC等使用微等离子体联合超声波经皮下注射曲安奈德治疗4例瘢痕患者，首先使用微等离子体在瘢痕位置治疗，治疗后即刻将曲安奈德滴在表皮微剥脱部位，然后利用超声波将曲安奈德导入皮肤，促进皮肤吸收曲安奈德。3～4周治疗1次，直到出现临床改善。结果显示3例患者瘢痕显著改善，1例患者颈部瘢痕出现轻微萎缩，无不良反应发生。于水等采用微等离子体射频联合曲安奈德超声波导入治疗增生性瘢痕患者20例，随机分为两组，实验组使用微等离子体射频技术联合曲安奈德治疗，对照组采用微等离子体联合氯化钠对照，结果实验组疗效更好，两组治疗后居均未见皮损不平整或萎缩，无明显不良反应。

4微等离子体与激光治疗瘢痕的疗效比较

微等离子体治疗瘢痕的显著特点是不需要和皮肤靶色基相作用，不会产生表皮组织的气化，而是保留微创的表皮或部分真皮组织，直到其下层的表皮或其他组织再生后才脱落，这样不但有效保护了创口，还能够降低创面加深、色素沉着、感染等不良反应。因此相较于超脉冲CO₂激光及铒激光，微等离子体治疗瘢痕的优势是术后炎症性红斑持续时间短，水肿程度轻，结痂时间短，极少有色素沉着等，是目前治疗瘢痕较为理想的非手术治疗方式。王娟等对等离子束技术（MPT）与铒激光（Era：YAG）像素模式治疗陈旧性瘢痕的疗效进行对比，256例患者随机分为两组，MPT组136例，Er：YAG组129例，分别治疗2～6次。结果MPT组与Er：YAG组的有效率分别为73.52%和44.95%，MPT组疗效优于Er：YAG组，但是MPT组的疼痛感明显高于Er：YAG组，MPT的作用深度和强度显著优于Er：YAG，MPT组显示出比Er：YAG组更好的疗效，且治愈所需次数更少。Zhang等对33例亚洲痤疮凹陷性瘢痕患者进行自身半侧脸对照实验，一侧面部进行点阵微等离子体射频治疗，另一侧进行超脉冲CO₂点阵激光治疗，所有患者都进行3次治疗，通过治疗前后痤疮瘢痕权重评分（echelle devaluation clinique descicatrices dacnd，ECCA）得分评估瘢痕改善情况，经治疗后两组治疗后痤疮瘢痕权重评分（ECCA）得分均显著降低。超脉冲C02點阵激光侧得分从48.8±15.1降到19.9±7.9，有59.2%的改善率，点阵微等离子体射频治疗侧得分从51.1±14.2降到22.3±8.6，有56.4%的改善率。两组治疗效果无统计学意义，超脉冲CO₂点阵激光1次治疗后随访6个月，微等离子体组有效率为90.5%，超脉冲CO₂点阵激光和点阵微等离子体射频治疗痤疮凹陷性瘢痕效果无差别。但是点阵微等离子体射频治疗侧未见炎症后色素沉着发生，超脉冲CO₂点阵激光治疗侧出现12例炎症后色素沉着。因此微等离子体治疗瘢痕优势更明显。

5小结

由于微等离子体治疗瘢痕术后并发症少，水肿程度轻，结痂时间短，炎症性红斑持续时间短，极少有色素沉着，恢复时间快，疗效好等显著优势，为瘢痕的治疗提供了光明的前景。但是，微等离子体治疗术后患者疼痛感明显，少数人不能耐受，因此可以改进止痛方式，减少疼痛感。由于其治疗深度的限制，在临床治疗上，临床医师可调整治疗次数、剂量、持续时间及联合其他方式对病理性瘢痕治疗开辟新的治疗手段。同时，目前已有报道微等离子体在治疗皱纹、换肤等方面取得较好疗效，因此临床医师也可探索对面部年轻化的改善情况，为年轻化另寻一条新途径，寻找更多微等离子体治疗的适应证。