金哲教授治疗难治性多囊卵巢综合征经验分析*

2017-06-26北京市海淀区中医医院张邢天伶北京100086

河北中医药学报 2017年3期

北京市海淀区中医医院张璇邢天伶佟庆金哲 (北京100086)

北京市海淀区中医医院
张璇邢天伶△佟庆△△金哲△△(北京100086)

多囊卵巢综合征(PCOS)是妇科一种较常见的内分泌疾病，属于中医学“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范畴。国家级名老中医金哲教授对治疗PCOS有独到经验，治疗本病时以补肾健脾为主，同时辅以通利经络之品，还顺应月经周期各期不同的生理特点分别施治，屡获良效。

金哲；多囊卵巢综合征；月经后期；不孕；卵巢；难治病；补肾健脾；通利经络；脾肾阳虚；痰瘀互结

多囊卵巢综合征(PCOS)是妇科一种较常见的内分泌疾病，是最常见的无排卵不孕的原因，妊娠后早期容易并发流产，且容易发生妊娠糖尿病、妊娠高血压等疾病。[1]针对PCOS目前现代医学多采用促排卵治疗，[2-3]而难治性PCOS是指：在PCOS诊断标准的基础上，经枸橼酸氯米芬胶囊(CC)治疗3个周期均无主导卵泡发育，3个治疗周期至少1个周期CC剂量接近极量(150 mg)。古代典籍中，中医学并无多囊卵巢综合征病名,根据多囊卵巢综合征临床表现，属于“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范畴。多数医家认为其基本病机主要是肾-冲任-胞宫轴、肝脾肾三脏功能失调，[4-5]肾虚是主要因素，肾虚天癸迟至，脾虚内生痰湿，阻塞冲任血行瘀滞，致月经停闭、稀发、量少或紊乱。由于肾气不足，天癸不充，冲任二脉空虚，气化失常，不能蒸腾津液，在下焦聚集成痰，阻塞胞脉。笔者有幸跟随国家级名老中医金哲教授学习，在临证过程中金哲教授针对难治性PCOS多从通络论治，取得了较好的效果，现总结如下。

1 金哲教授对PCOS病因病机的认识

“久病入络”，易滞易瘀，难治性PCOS患者病程长，多为瘀滞状态。金教授认为PCOS的发病多与脾肾阳虚有关，脾肾阳虚可造成肌体内的痰瘀互结，痰瘀互结为其病理产物，同时又是致病因素。痰瘀互结的状态为肌体正气不足，尤其与脾肾阳虚相关。《景岳全书》云：“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”“痰之本，水也”，而“肾主水”，为元气之宅，气化之本，肾通过气化作用参与水液的蒸腾、利用和排泄。若肾气虚，气化无力，水液代谢失常，水液潴留，酿聚成痰，故肾为生痰之根。患者多见腰酸、乏力，舌淡黯，脉沉细。脾不健运，不能把水谷变成精微物质，也不能运化水湿之邪，加之升清降浊功能失常，使浊邪内存，痰湿内蕴，相当于现代医学所指的代谢紊乱。很多患者发病于幼年，考虑与先天脾肾不足有关，如后天不能顾护脾肾之气，任其受损，日久可发为PCOS。《血症论》曰：“须知痰水之壅，由瘀血使然……然使无瘀血，则痰气自有消容之地。”痰乃津液之变，瘀乃血液凝滞，由于津血同源，所以痰瘀不仅互相渗透而且可以互相转化，因痰致瘀或因瘀致痰。临床上所见的肥胖、高脂血症、多囊卵巢均属痰湿之症，这些患者的舌质多为淡黯、紫黯，并出现月经停闭，亦为“血瘀”的表现。肾为一身阴阳之本，肾气不足，不能温煦运化，水津不布或水液内停，最终为湿为痰。湿为阴邪，易损伤阳气，肾阳为一身之阳，又称“元阳”，湿邪易伤肾中之阳，肾中阳气对水液代谢有蒸腾气化作用，肾阳虚，气化失司，水液代谢失常，又导致湿聚成痰，痰浊阻滞冲任、胞宫而导致月经稀发或闭经，痰湿泛溢肌肤，则出现肥胖。[6-7]总之，金教授认为难治性多囊卵巢综合征患者的病因病机，以脾肾阳虚，痰瘀互结为主，为本虚标实之症。

2 金哲教授对难治性PCOS的治疗经验

难治性PCOS患者对促排卵药物不敏感，[8]金教授认为PCOS患者常表现的为肥胖、高脂血症、增大并多囊泡的卵巢均属痰湿内聚之象，这些患者的舌质多为淡黯、紫黯，并出现月经停闭，亦为“血瘀”的表现。痰湿阻滞冲任，经脉不畅，致不能发挥其“主血海、主胞胎”的功能。《金匮要略》指出妇科杂病的病因有三：即“因虚、积冷、结气”，虚—气血虚少，积冷—寒冷久积，结气—气机郁结。故金教授在治疗本病时以补肾健脾为主，同时辅以通利经络之品，促进卵泡的发育，常用药物：桑寄生、川续断、杜仲、鹿角霜、仙灵脾温肾活血走下焦，桑椹子、菟丝子、覆盆子、女贞子滋养肾精，金教授喜用蛇床子温肾助阳，认为其走血脉，尤其适合肾虚血瘀者，应用补肾药物的同时常配伍茜草等活血通经使其补而不滞，陈皮、砂仁防其碍胃。佐以茯苓、浙贝母、薏苡仁、夏枯草化痰散结，车前子、荷叶、瞿麦、泽兰、冬瓜皮利湿，桑枝、丝瓜络、首乌藤通络。丹参、赤芍、茜草活血化瘀通经络。菟丝子性味辛甘平,入肝肾二经,有补肝肾,益精髓之良好功效，《神农本草经》曰：“主续断，补不足，益气力，肥健人。”后世也一直沿用菟丝子为补肾主药，现代药理学研究表明,其化学成分主要包括黄酮类、多糖类、生物碱类等，其中,黄酮类为菟丝子的主要有效成分,有促进下丘脑-垂体-性腺轴功能的作用,提高垂体对促性腺激素释放激素的反应性,促进卵泡发育,提高应激大鼠雌二醇、黄体酮的水平,同时也能提高垂体促黄体生成素以及下丘脑β-内啡肤的水平。[9-12]车前子甘寒,归肾、肝、肺经,有利水通淋、渗湿化痰之效,去体内之湿邪，并可降低大鼠血清总胆固醇、三酰甘油和脂质过氧化物水平,并提高超氧化物歧化酶活性,清除氧自由基、抗氧化,减轻脂质代谢紊乱。茜草凉血行血祛瘀生新,推动气血运行，茜草有小红参之称,其化学成分多为为蒽醌、三萜类、环类等成分，多具有抗癌、抗心肌缺血、调节T淋巴细胞、升白祛痰等药理活性。[13]此外金教授认为肝郁亦可导致痰瘀互结，月经停闭，故气机的条畅利于经络的疏通、血行的流畅，使药达病所，利于脾肾功能恢复正常。常用疏肝药物为月季花、玫瑰花、制香附，既可疏肝又活血，同时配伍桔梗、柴胡、延胡索、乌药、旋覆花，有升有降，条畅全身的气机。

3 典型医案

李某，女，28岁，初诊日期：2013年10月29日。主诉：未避孕3年未孕，月经错后1年。现病史：患者性生活正常，未避孕3年未孕，既往月经规律，30天一行，3～7天干净，量中，近1年因生活不规律，体质量增加约10 kg，并出现月经后错40天一行，量中，伴有血块，经行腹痛，块下痛减。曾于外院给予克罗米芬连续促排卵治疗3个疗程，CC最大剂量用至150 mg，均无优势卵泡发育。现停药2月，末次月经2013年9月14日，停经48天，面部痤疮严重，足跟痛，腰酸痛，脘腹胀闷不舒，大便溏不成形，夜寐可。舌淡黯，苔白腻，脉滑细。G0P0。辅助检查：血性激素检查结果，人绒毛膜促性腺激素(HCG)<0.1 mIu/mL，卵泡刺激素(FSH):4.28 IU/L，促黄体生成素(LH):9.95 IU/L，催乳素(PRL):21.93 MU/L，雌二醇(E2):29.81 pg/mL，睾酮(T):0.51 ng/mL，孕激素(P):4.16 ng/mL，LH/FSH:2.324。TVS(阴式B超):子宫4.4×4.3×4.1 cm。En(子宫内膜)：0.9 cm，LOV(左卵巢)：3.1×2.0 cm，15个小卵泡；ROV(右卵巢):2.6×2.0 cm，12个小卵泡，双卵巢多囊样改变。西医诊断：原发不孕；PCOS。中医诊断：不孕症；月经后期。证型：脾肾阳虚，血瘀痰凝。治法：补肾健脾，化瘀利湿。处方：蛇床子3 g，桑寄生15 g，薏苡仁10 g，丹参15 g，泽兰、炒白术各10 g，瞿麦、川芎各6 g，百部10 g，玉蝴蝶5 g，茯苓15 g，泽泻、玫瑰花各10 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14剂。嘱患者测基础体温。2013年11月21日二诊，末次月经2013年11月11日，量中，色黯，血块减少，痛经，痤疮明显缓解，现M11，纳眠可，二便调。基础体温单相，舌淡黯，苔白腻，脉滑细。TVS:En:0.4 cm，LOV，3.1×2.0 cm，ROV:2.6×2.0 cm，双卵巢多囊样改变，双卵巢未见优势卵泡。结合患者月经周期，继续给予补肾健脾，化瘀利湿。方药：续断、桑寄生各15 g，薏苡仁10 g，丹参15 g，泽兰、炒白术各10 g，冬瓜皮15 g，川芎6 g，杜仲、浙贝母各10 g，茯苓15 g，泽泻、玫瑰花各10 g，甘草6 g，阿胶珠15 g，杜仲10 g。日1剂，服7剂。2013年11月28日三诊，主诉:无不适。M18，BBT不典型双相，舌淡黯，苔薄白，脉滑细。TVS:En:0.6 cm，RF：1.8×1.5 cm。治宜补肾化瘀，通络促排。方药：桑寄生、菟丝子、续断、赤芍、当归、丹参各15 g，川芎、月季花各6 g，钩藤10 g，丝瓜络、石斛、何首乌藤各15 g，杜仲、茯苓各10 g，枳壳12 g。日1剂，服5剂。嘱患者隔日同房，并隔日超声卵泡监测排卵。2013年12月2日四诊。主诉：M23， BBT不典型双相，便溏。舌淡黯，苔薄白，脉滑细。M20查TVS：En：0.9 cm提示已排卵。给予补肾健脾方药：党参、黄芪、炒白术、山药、菟丝子各15 g，巴戟天6 g，覆盆子10 g，淫羊藿、苎麻根各6 g，白芍12 g，炙甘草6 g。日1剂，服10剂。2013年12月21日五诊，主诉：停经42 d，查：血HCG>122 mIu/mL，舌黯红，苔薄白，脉滑细数。给予补肾健脾，养血安胎。处方：党参、黄芪、炒白术、山药、菟丝子各15 g，黄芩6 g，覆盆子、桑寄生各10 g，苎麻根6 g，白芍药12 g，炙甘草6 g。10剂水煎服。2014年1月15日六诊，B超示宫内孕，有胎心，诊断：妊娠。继续以上方予保胎治疗。

按：本例患者首诊以蛇床子、桑寄生、薏苡仁、白术补肾壮阳，健脾利湿为君药，以川芎、丹参、泽兰、泽泻、玫瑰花活血利湿为臣药，增强君药之功，以瞿麦、茯苓健脾利湿为佐药，百部、玉蝴蝶杀虫解毒治疗面部痤疮，甘草调和诸药。二诊继续以补肾健脾、化瘀利湿为大法，此时属于月经后期，为肾阴长之时，加用杜仲、续断、阿胶珠增强补肾滋阴之功，去瞿麦、玉蝴蝶，加用冬瓜皮、浙贝母化痰利湿。三诊属于排卵期，为氤氲之时，为阴长阳生之期，故在补肾的基础上加用丝瓜络、首乌藤、钩藤等通络活血之品，促进卵泡发育及成熟。四诊月经前期，即黄体期，此期以补肾阳为主，故以党参、黄芪、巴戟天、覆盆子等增强补肾健脾之功。五诊继续以补肾健脾安胎为大法，以寿胎丸为基础方，加用黄芩、白术增强清热安胎作用，加用黄芪、党参补气健脾安胎。

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