脑干出血后Horner综合征合并反Horner综合征1例报告

尹睿 邱彩霞 苏忠周

●病例报告

脑干出血后Horner综合征合并反Horner综合征1例报告

尹睿 邱彩霞 苏忠周

Horner综合征又称颈交感神经麻痹综合征，其特点是病侧眼球轻度内陷、瞳孔缩小、上睑下垂、眼裂变窄及同侧面部少汗等，但对光反射正常；常见于中枢至眼部的交感神经通路受损、被压迫等，少数病例为先天性或无明显病因可查。反Horner综合征与Horner综合征相反，其特点是眼球外凸、瞳孔散大、眼裂增宽，但对光反射存在；它是交感神经通路持续受到刺激所产生的临床症状。临床上2种症状发生在同一例患者的病程上十分罕见，现将本院2014年2月18日收治的1例脑干出血后不同时间出现2种综合征的病例报道如下，并结合文献作一分析。患者 男，49岁。因“突发神志不清伴恶心、呕吐2h余”为代诉入院。肥胖体质，家属陈述其既往有高血压病史，无心脏病及其他心脑血管相关病史。入院急诊头颅CT提示脑干斑片状高密度出血影（图1a）。神志昏迷，因呼吸、氧饱和度欠佳于急诊室紧急气管插管，予呼吸机辅助呼吸；双侧瞳孔等大等圆，1.5mm，光反应迟钝；四肢刺激无反应。予重症监护及对症治疗。入院第2天，双侧瞳孔2.0mm，光反应灵敏。第4天（即气管插管约72h），患者自主呼吸能力仍欠佳，向家属交代病情后于手术室行气管切开术。手术步骤：取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，于颈部正中2～4气管环处标记，消毒铺巾，2%利多卡因针局部麻醉，切开皮肤并逐层分离，确认气管后T形切开气管环，置入8号气管套管。气管切开后，患者气管套管内痰量较多，予吸痰处理，咳嗽反射存在并逐渐加强。第6天查体发现左侧瞳孔（1.5mm）较右侧（2.0mm）略小，但均对光反射灵敏，左侧眼裂较对侧稍变窄；后续观察发现左侧面部明显比对侧少汗，眼球凹陷不明显。此体征一直反复存在。第49天考虑患者神志较前恢复，肢体可稍自主活动；CT提示脑干血肿吸收，有软化灶形成，气管套管内痰量较前明显减少；故考虑拔除气管套管。当时情况稳定，咳痰次数较拔管前

讨论 头颈部交感神经传导通路包括三级神经元，即中枢、节前和节后神经元。位于下丘脑的中枢神经元（瞳孔散大中枢）发出交感神经纤维，经脑干、脊髓下行至位于C8～T3脊髓灰质侧角的节前神经元（睫状体脊髓中枢），由此发出节前纤维随相应脊神经前根出椎间孔后，经白交通支进入椎旁的星状神经节（不换元）。穿过星状神经节后节前纤维在颈交感干内上行至颈上神经节换元，由节后神经元发出节后纤维沿颈动静脉表面走行，进入头面部和颈部的靶器官如瞳孔开大肌、提上睑的Muller肌、头颈部汗腺及血管平滑肌等。

图1 1例脑干出血后Horner综合征合并反Horner综合征患者头颅CT平扫所见（a：提示脑干出血；b：提示脑干血肿吸收，左侧形成软化灶）

引起Horner综合征的原因很多，如炎明显增多；6h后查体发现左侧瞳孔散大为8mm，右侧瞳孔为2mm，双侧对光反射存在，左侧眼裂较前增宽，左侧眼球稍突出，其余查体同前。紧急复查头颅CT提示脑干血肿吸收，左侧形成软化灶（图1b），未见明显出血或脑梗死等异常改变。观察3d后复查CT无殊，左侧瞳孔恢复为2mm，右侧瞳孔为2mm，双侧对光反射灵敏，左侧眼裂及眼球较前恢复，予出院随访。症、创伤、手术、肿瘤、血肿、血栓形成、动脉瘤等[1-2]。依据临床表现，该病例Horner综合征诊断明确，首先考虑原因为脑干出血引发交感神经中枢部受损；气管切开后特征更明显，考虑因颈部手术置入气管套管后累积影响左侧交感神经外周部所致，类似于节前型[2]。文献复习过程中发现有关于脑桥梗死导致Horner综合征交叉瘫的病例报道[5]，与本病例具有鉴别意义。该病例恢复期左侧肌力达Ⅲ～Ⅴ级，且右侧肢体肌力（Ⅰ～Ⅱ级）明显较左侧低，并有轻度的中枢性面舌瘫，复查CT提示血肿吸收伴左侧脑干部软化灶。这考虑脑干出血及吸收过程中损伤了相应的锥体束，因此产生了与脑桥梗死机制不同而结果相似的临床表现。依据该病例拔除气管套管后的临床表现，反Horner综合征的诊断较为容易；考虑原因是气管套管拔除后左侧颈部交感神经解除了压迫，伴随拔除套管后的刺激性咳嗽引起了交感神经通路短暂的刺激。查阅近年来外文临床文献发现无相关病例报道，仅有中文病例报道可见于Pancoast瘤[3]，亦可见于上呼吸道感染[4]。

重症患者易影响肺部而造成下呼吸道分泌物潴留，初始的气管插管不宜保留时间过长，一般采取气管切开以保证呼吸道通畅。经复查CT及分析排除其他中枢性改变的可能因素，提示该患者出现的反Horner综合征与气管切开有关。因此临床医生必须熟练掌握气管切开操作规范及流程，尽量避免可能的并发症。该病例先后出现Horner综合征和反Horner综合征十分罕见，这与脑干出血、气管切开影响交感神经通路密切相关，应在治疗过程中密切观察并正确区分，从而作出合理的诊断与治疗。

[1] Proctor C,Chavis P S.Horner syndrome [J].Journal of neuro-ophthalmology:the official journal of the North American,

2013,33(1):88-89.

[2] 黄轶刚,张世民.Horner综合征[J].中国临床解剖学杂志,2008,26(6):696-699.

[3] 马振亮,冯建国.Pancoast瘤致反Horner综合征1例[J].青岛医药卫生,1998,30 (11):50.

[4] 田千庆,梁瑛,张连胜.上呼吸道感染引起反Horner征两例报告[J].临床神经病学杂志,1995,8(2):111.

[5] 刘学倩,宁占良.脑桥梗死致Horner征交叉瘫2例[J].临床医药实践杂志,2007,16 (7):640.

2016-09-29）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39. 12.2016-1539

313000 湖州市中心医院神经外科（尹睿、苏忠周），神经内科（邱彩霞）

尹睿，E-mail：neuroyr@163. com