结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的临床诊治分析

朱锋 邱钧 项本宏 方寅 李志贵

●诊治分析

结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的临床诊治分析

朱锋 邱钧 项本宏 方寅 李志贵

目的 分析结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的临床诊治特征。方法 收集183例结节性甲状腺肿患者的临床资料，其中单纯结节性甲状腺肿149例（A组），结节性甲状腺肿合并甲状腺癌34例（B组）；比较两组患者的临床资料。结果 B组砂砾样钙化、淋巴结肿大、血流丰富等彩超特征发生率均高于A组（均P＜0.01）。B组结节最大直径≥3cm、累计结节数≥4枚分别占58.8%、32.4%，均高于A组的26.2%、15.4%（均P＜0.05）。两组患者TGA阳性检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；B组TMA阳性检出率为17.6%，高于A组的5.4%（P＜0.05）。183例患者术后甲状腺功能低下、声音嘶哑、低钙血症的发生率分别为17.5%、3.3%和2.2%；再次手术、淋巴结清扫患者术后声音嘶哑、低钙血症的发生率分别高于一次性手术、无淋巴结清扫者（均P＜0.05）。结论 对于彩超检查显示结节最大直径≥3cm、累计结节数≥4枚、砂砾样钙化、血流丰富的结节性甲状腺肿患者，尤其伴有同侧淋巴结肿大时，应警惕合并甲状腺癌的可能，以便及时选择合理的术式，术中精细操作，以减少并发症的发生。

结节性甲状腺肿 甲状腺癌 诊治分析

结节性甲状腺肿是常见病，根据我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南》，结节一般不需要手术，但分化型甲状腺癌需行外科手术治疗。近年来，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的病例报道逐渐增多，有文献报道结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发生率高达4%～17%[1]，但确切发病机制尚未完全明确。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌在临床上无明确的诊断标准，当结节表现为主时诊断甲状腺癌较为困难。本文就34例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者的临床诊治特征作一分析。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2013年1月至2016年6月本院收治的183例结节性甲状腺肿患者的临床资料。其中男36例，女147例；年龄24～65（33±8.5）岁；病程为1周～26年；入院时伴随症状：声音嘶哑伴喝水呛咳1例，呼吸困难伴气管压迫2例，甲状腺功能亢进症表现3例，进食梗噎伴食管压迫8例，颈部疼痛伴僵硬感10例，短时间内结节增大明显7例；其中单纯结节性甲状腺肿149例（A组），结节性甲状腺肿合并甲状腺癌34例（B组）；两组患者年龄、性别、病程、入院时伴随症状等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 （1）所有患者入院后常规行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查（mindray DC－8型彩超机），采集甲状腺结节大小、数目、是否伴有点状或砂粒样钙化（砂粒样钙化表现目前无明确的标准定义，笔者定义为多个强光点、2mm左右）、血流是否丰富、颈部淋巴结情况等特征；（2）摄X线颈部气管正位片、胸部正位片；（3）声带活动检查。

1.2.2 免疫学检测 所有患者术前行甲状腺功能检查及抗甲状腺激素相关抗体检查，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体（TMA）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）等指标。

1.2.3 手术方法 对结节病变小且多的患者，行患侧甲状腺腺体大部分或次全切除术；对结节占据整个甲状腺腺叶的患者，行患侧甲状腺腺叶切除术。结节性甲状腺肿手术：常规解剖离断峡部，并随同侧甲状腺一并切除。甲状腺癌手术：按照指南推荐的方式切除甲状腺，并清扫淋巴结。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 彩超诊断特征 B组砂砾样钙化、淋巴结肿大、血流丰富等彩超特征发生率均高于A组（均P＜0.01），见表1。

表1 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的彩超诊断特征[例（%）]

2.2 结节特征 B组结节最大直径≥3cm、累计结节数≥4枚分别占58.8%（20/34）、32.4%（11/34），均高于A组的26.2%（39/149）、15.4%（23/149），差异均有统计学意义（χ2=13.508、5.237，均P＜0.05）。

2.3 免疫特征 B组TGA阳性检出率为20.6%（7/ 34），与A组的10.1%（15/149）比较差异无统计学意义（χ2=3.440，P＞0.05）；B组TMA阳性检出率为17.6%（6/34），高于A组的5.4%（8/149），差异有统计学意义（χ2=5.907，P＜0.05）。

2.4 不同术式后甲状腺功能低下发生情况 A组术后甲状腺功能低下发生率为4.7%（7/149），B组为73.5%（25/34），合计为17.5%（32/183）。183例患者不同术式后甲状腺功能低下发生情况，见表2。

表2 不同术式后甲状腺功能低下发生情况（例）

2.5 手术次数及淋巴结清扫对术后并发症的影响 根据指南推荐，B组行中央区（Ⅵ区）颈淋巴结清扫术28例，其余6例未行淋巴结清扫。183例患者术后声音嘶哑、低钙血症的发生率分别为3.3%（6/183）、2.2%（4/ 183）再次手术、淋巴结清扫患者术后声音嘶哑、低钙血症的发生率分别高于一次性手术、无淋巴结清扫者（均P＜0.05），见表3。

表3 手术次数及淋巴结清扫对术后并发症影响[例（%）]

3 讨论

结节性甲状腺肿是常见病，临床上应用彩超检查基本能明确诊断。近年来结节性甲状腺肿发病率明显增高，甲状腺癌发病率亦增加了2～3倍，且呈年轻化趋势。目前，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者不断增多[2]。甲状腺癌与结节性甲状腺肿在临床症状、体征方面相似，诊断较为困难。彩超不能直接判断结节的良恶性，经验丰富的超声医师看到甲状腺结节形态不规则、结节包膜不完整、与周围组织界限不清、结节血流信号异常丰富、结节内有点状或砂粒样钙化、颈部淋巴结肿大时，会作出疑似或不排除甲状腺癌的诊断。本研究表明A组与B组上述彩超检查特征比较差异有统计学意义，提示彩超特征评估甲状腺癌具有参考价值。本研究亦发现结节大小对判断是否合并甲状腺癌具有参考价值，与相关报道相似[3]。放射免疫学检测亦能帮助诊断结节性甲状腺肿。本研究发现两组患者抗甲状腺激素相关抗体存在一定的差异，但目前难以确定与癌变有关[4]，笔者认为可能与甲状腺素需要量增加、内分泌周期性变化有关。

目前临床上结节性甲状腺肿可选择性行甲状腺腺体部分切除或甲状腺结节摘除术，但必须行术中冰冻快速病理检查；本研究常规行患侧甲状腺大部分切除或次全切除术，对病变严重者行患侧腺叶切除或全甲状腺叶切除术。甲状腺癌外科手术原则是完全切除病变侧甲状腺。指南推荐微小癌或包膜未受到侵犯者，可行单侧腺叶切除+峡部切除；超过此病变程度的甲状腺癌需加行对侧大部分或次全切除术（如双侧甲状腺有癌变，需行全甲状腺切除术）；若术中探查发现癌状腺肿突破甲状腺包膜、淋巴结可能转移、邻近组织存在侵犯等，建议常规加行中央区淋巴结清扫。笔者对所有单侧甲状腺癌实施患侧腺叶切除+峡部切除+对侧大部分或次全切除术，对双侧甲状腺癌行全甲状腺切除术。近年来有学者建议对甲状腺微小癌实施中央区淋巴结清扫，甚至同侧功能性颈清扫术[5]。笔者仅对28例突破甲状腺包膜或结节且＞1.5cm的结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者实施中央区清扫，其中6例出现同侧颈中央区淋巴结转移；提示甲状腺癌大范围淋巴结清扫不会使患者生存获益更多，反而会增加手术并发症。术后常见并发症有甲状腺功能减退、声音嘶哑和低钙血症。本组183例患者术后出现甲状腺功能减退32例，声音嘶哑6例，低钙血症4例。甲状腺功能减退是甲状腺手术最常见的并发症，占20%～37%，尤其是甲状腺癌手术后，占50%～85%[6]；本研究甲状腺癌术后甲状腺功能减退发生率为73.5%。喉返神经损伤是甲状腺手术后的严重并发症；因此，术中出血时切忌盲目钳夹止血，以免误伤喉返神经。本组183例患者术后声音嘶哑发生率为3.3%，尤其是再次手术、淋巴结清扫的患者，术后声音嘶哑发生率分别为22.2%、17.9%。低钙血症也是甲状腺手术后的严重并发症，术后甲状旁腺功能低下主要由甲状旁腺血供不足（甲状腺下动脉主干远端被结扎）引起，少数由于术中误切了所有甲状旁腺。笔者认为要确保手术成功、避免并发症应做到以下几点：术中仔细探查；淋巴结清扫时注意保护好血管、神经等周围组织，精细操作，仔细分离，稳妥地结扎任何一支细小血管；利用小纱布轻柔推动脂肪结缔组织并逐步清扫淋巴结；如果组织粘连或水肿严重，需耐心解剖，时刻牢记精细解剖结构；充分重视首次手术，因为首次手术后往往会导致腺体不规则、瘢痕粘连，无清晰的解剖结构会增加以后的手术难度及并发症发生率。

总之，对结节性甲状腺肿患者，严格把握手术适应证，对于彩超检查显示结节最大直径≥3cm、累计结节数≥4枚、砂砾样钙化、血流丰富，尤其伴有同侧淋巴结肿大时，应警惕合并甲状腺癌的可能，以便及时选择合理的术式；同时应重视首次手术，术中常规行冰冻切片快速病理检查；此外，行淋巴结清扫时注意保护好神经、血管等周围组织，精细操作，减少术后并发症的发生。

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2016-12-24）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2016-2186

241000 安徽省芜湖市第一人民医院普外科

李志贵，E-mail：wpfwj1@163.com