精细化管理在血液透析患者深静脉留置导管维护中的作用

魏家宁 周黎强

·论著·

精细化管理在血液透析患者深静脉留置导管维护中的作用

魏家宁 周黎强

目的 探讨精细化管理在血液透析患者深静脉留置导管维护中的作用。方法 选取我院2013年5月至2016年3月血液透析深静脉留置导管患者203例，随机分为观察组及对照组，观察组109例，对照组94例。观察组在常规护理的基础上采用精细化管理方法，包括精细化的环境管理、围手术期护理、深静脉置管操作维护、患者健康教育、患者心理护理多方面进行干预和管理。对照组采取常规护理方法，主要为一般健康指导，常规环境管理和常规置管术前、术后护理。观察2组患者深静脉留置导管脱管发生率、出血发生率、栓塞发生率、导管感染发生率以及患者治疗依从性，并对上述观察指标进行统计学分析。结果 观察组脱管率3%，出血率14%，感染发生率6%，栓塞的发生率6%；对照组脱管率17%，出血率29%，感染发生率17%，栓塞的发生率6%。观察组脱管率、出血率、感染发生率均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组患者栓塞发生率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者治疗依从性高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 在血液透析患者深静脉留置导管的维护中落实精细化管理措施可减少血液透析患者深静脉留置导管管路脱落、出血、感染并发症的发生，能显著提高患者治疗依从性，为血液透析患者进行血液净化治疗提供有效的血管通路，保证血液净化治疗的有效实施，提高了患者生存质量；同时也提高了护理人员的护理效率和护理质量，和谐了医患关系。

精细化管理；血液透析；血管通路

血管通路是进行血液透析必不可少的前提条件，经皮深静脉留置导管是建立血液透析血管通路的主要方法之一，为急诊血液透析以及需维持血液透析但尚未建立动静脉内瘘等长期血管通路的患者赢得了救治时间，已被临床广泛应用[1]。但深静脉留置导管易出现导管脱出、感染、导管血流不畅、血栓形成、局部渗血及血肿等并发症，血管通路并发症已成为透析患者住院的第一位原因[1-2]。这对患者的生存质量和治疗效果均带来不良影响，并存在护理安全隐患。如何才能消除护理操作中的不安全因素，最大限度的避免并发症的发生是护理工作者的首要任务。精细化管理是依据护理工作程序和方法，对护理程序的运行过程进行计划、组织、协调和控制，以提高护理质量的重要措施[3]，是在常规护理程序的基础上将每个环节细节化、规范化，并将细节进一步优化，使患者能受到更多的护理照顾[4-5]，综合效果表现也就更突出。本文通过应用精细化管理的方法对血液透析深静脉留置导管患者进行护理，观察患者深静脉留置导管脱管发生率认为出血发生率、栓塞发生率、导管感染发生率以及患者治疗依从性，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象与分组

我院2013年5月至2016年3月血液透析深静脉留置导管患者203例，随机抽签依据奇、偶数分为观察组及对照组。观察组109例，男 67例，女 42例，年龄 34～82岁，平均(60.3±18.9)岁，颈静脉置管4例，股静脉置管105例，导管留置时间 2～185 d，共5 102导管日；其中原发病为糖尿病40例，慢性肾小球肾炎50例，高血压病10例，其他9例。对照组94例，男56例，女38例，年龄27～84岁，平均(62.4±14.7)岁，颈静脉置管5例，股静脉置管89例，导管留置时间2～159 d，共4 483导管日；其中原发病为糖尿病36例，慢性肾小球肾炎45例，高血压病9例，其他4例。2组患者年龄、性别、原发病、文化程度比较无统计学差异。

二、方法

对照组接受常规护理，主要为密切观察患者的置管部位及生命体征，给予康复指导，并注意患者心理疏导。观察组则在常规护理的基础上采用精细化管理进行干预，实施精细化的环境管理、围手术期护理、置管操作维护、健康教育、心理护理，提高患者治疗依从性。实施以“五防”(防脱管、防出血、防感染、防栓塞、防扭曲)为护理目标的精细化管理。

1.精细化的环境管理 环境可以影响疾病的发生和发展，环境质量的优劣与人的健康及术后恢复息息相关[6]，精细化管理同样强调医疗环境的重要性。病房设施应最大程度考虑人性化的布置，床单元与仪器设备应布局合理，尽可能地在保障治疗和护理安全的情况下考虑病员的活动、舒适等因素，为病员提供便利。定时通风换气使空气清新，室内温度保持在22～24 ℃，同时做好病房环境的清洁工作，按时清扫地面及擦拭物体表面，定时对空气进行消毒，可根据患者喜好及病情需要为患者提供舒适的体位。安全、安静、整洁和舒适的病房环境有利于消除首次血液透析患者的恐惧感。

2.精细化的围手术期护理

(1)置管手术前：在医生告知患者术前注意事项后责任护士再次对患者认真讲解深静脉置管的目的、意义及注意事项，取得患者配合，避免术后因患肢活动或体位不当引起剧烈疼痛甚至出血、血肿、脱管等并发症的发生。

(2)置管手术中：密切配合医生进行手术，手术过程中密切观察置管侧肢体末梢血液循环情况，严格遵守无菌操作技术。

(3)置管手术后：对术后伤口的护理采用精细化护理，严格交接班，每班对伤口置管处进行密切观察及评估，建立置管伤口记录单，每班记录管路、伤口周围皮肤、置管侧肢体末梢循环及敷料情况并班班交接，对并发症(出血、血肿等)及时进行处理。指导患者合适的体位对于患者的相关疑问也给予积极解答。

3.精细化的置管操作维护

(1)规范导管使用和导管封管的标准化操作流程：从穿刺伤口换药、局部皮肤观察、启封导管到接管等一系列操作项目中的每一个关键环节都进行规范化、标准化，操作过程尽量减少开放状态的导管长时间暴露于空气中[1]。

(2)规范责任护士操作：制作精细化操作流程、标准和考核评分标准，通过录像与操作演示对责任护土进行反复培训并进行考核，导管维护操作达标者方能实施临床实际操作。

(3)规范维护记录：设置深静脉留置透析导管维护评估记录单，每次导管启用时责任护士进行评估(导管皮肤出口、导管外接头及管腔通畅程度、患者体征)并记录。每班护理人员认真进行交接和评价，评价指标：导管感染(局部与管腔)、导管功能不良、意外脱落、阻塞的发生。责任护士记录患者每次深静脉导管维护情况进行跟踪评估。

(4)精细化的健康教育：①健康教育也是一种治疗方法。②使用护理健康教育临床路径进行护理和观察尤其是对老年人和首次留置导管患者的健康指导使用问卷形式了解患者心理特点，再进行患者及家属的健康宣教。③采用多种形式的健康教育的形式：健康教育的方式包括口头讲解、图文宣传、示范训练、病案讨论、电话回访与咨询。采用多种健康教育形式对患者实施个体化健康教育，并保持连续性和有效性以减少深静脉置管并发症的发生，消除患者不良情绪[7]。

(5)精细化的心理护理：①建立良好的护患关系：根据患者文化程度的高低、个性、社会家庭环境的不同，认知的差异进行不同方式的沟通。主动与患者进行沟通，消除心理压力使患者感到被重视和被关心。对患者的生活给予悉心的照顾，满足患者的需求。尊重患者的主观感受，多给予鼓励，使其主动积极配合治疗。②加强与患者家属的沟通：家属的情绪、行为对患者的护理及预后也具有直接影响[8]。良好的家庭支持是透析患者配合治疗及提高生活质量的基础和有力保障，家人的关心、理解和支持可帮助患者避免产生孤立无援、凄凉、悲观的不良情绪，缓冲患者的精神压力。让家属对治疗方案、生活护理中的有关注意事项详细了解并积极配合，患者从家庭中获得的支持越多，负面情绪越少，精神生活质量也就越高。因此，加强与患者家属的沟通，提高家庭成员的支持作用也是临床护理工作的一项重要内容。③做好首次透析患者的心理护理：因首次血液透析并发症较多，同时首次血液透析患者对慢性肾衰竭及血液透析的相关知识缺乏易造成各种心理问题[9]。对首次血液透析患者进入血液透析后，接诊护士应主动、热情地接待患者及家属，详细介绍透析环境、透析注意事项等，消除其陌生感和不安全感。

三、观察指标

观察2组患者脱管发生率、出血发生率、栓塞发生率、导管感染发生率、患者治疗依从性。治疗依从性采用Frankl量表进行评估，以1～4分为评估范围，其中1分为治疗依从性很差，2分为较差，3分为尚可，4分为较佳，分数越低说明患者治疗依从性越差[10]。

四、统计学处理

所得数据采用SPSS 17.0软件处理，完全随机设计两样本率比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、2组患者的脱管发生率、出血发生率、栓塞发生率、导管感染发生率比较

观察组脱管发生率、出血发生率、感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而栓塞发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。(表1)

表1 2组患者深静脉留置导管并发症发生情况(例)

注：与观察组比较，aP<0.05，bP>0.05

二、2组患者治疗依从性

观察组患者治疗依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。(表2)

表2 2组患者护理Frankl量表评分比较[例(%)]

注：与对照组比较，aP<0.05

讨 论

血液透析患者血管通路的建立和维护是完成血液透析治疗的基本保证，一个良好的血管通路应当能够为血液透析治疗提供足够的血流量且并发症少。伴随着透析患者老龄化趋势明显、疾病谱发生变化等特点使得血管通路的维护难度增加[2]。如何减少血管通路并发症的发生，提高患者透析质量，逐渐成为血液净化专业医护人员面临的严峻考验和挑战。精细化管理理念源于泰勒的“科学管理”理论，概括为“精、严、细、准”四个字。“精”就是精益求精，把患者的各项护理工作做到更好；“准”是准确的信息和正确的工作方法；“细”是护理操作的细化、程序的细化、执行的细化；“严”是有严格的执行标准和制度并严格实施[11]。本文将精细化管理运用到血液透析患者留置导管的常规护理中，对患者、医务人员、健康教育信息等进行管理取得一定成效。

1.精细化管理提高了血液透析患者留置导管的管理水平 血液透析患者留置导管的安全是留置导管管理的前提要求。精细化管理的管理理念与血液透析患者留置导管安全管理的要求是一致的，细化的环境管理、规范的护理操作流程、专业的健康教育和个性化的心理干预保障了患者的安全，也逐步提高了护理服务水平。

2.精细化管理降低了患者留置导管并发症的发生率 随着深静脉留置导管在血液透析中的广泛使用，不可避免地增加了导管相关并发症的危险性。实施精细化管理后，通过严格的交接制度和细化的围手术期管理流程，加强了对留置导管的监督，减少意外的发生，使观察组的脱管率、出血发生率、导管感染发生率均较对照组降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明精细化管理在确保血液透析患者留置导管安全方面发挥了重要作用。

3.精细化管理提高了患者的依从性 患者的希望值与相关疾病知识的知晓程度呈正相关，增加患者对相关疾病知识的了解能帮助患者重塑希望和信心[12]。精细化管理引导患者主动配合导管的维护有利于发挥人的主观能动性，一方面通过健康宣教鼓励患者直接参与血液透析留置导管的管理，实施过程中通过多种形式的健康教育使患者获得相关护理知识；一方面通过良好的沟通使得患者和家属更易配合诊疗，显著提高患者治疗依从性。进行精细化管理后，观察组治疗依从性显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。

4.精细化管理提高了患者和家属的满意度 研究显示，60.3%的血液透析患者处于不同程度的抑郁状态，而抑郁等负面情绪可能会影响患者的遵医行为[13]，首次透析增加了患者焦虑和抑郁的发生[14]。通过实施精细化管理，护士与患者建立了良好的护患关系，对患者的心理变化及时的了解和把握能及时进行个性化的干预，在情感上与之产生共鸣，缩短护患之间的距离，患者和家属对护士的信任和依赖感增强，从而改善了护患关系。

5.精细化管理规范了护理人员行为 对血液透析留置导管局部护理非常关键[15]，护理人员应重视。在实施血液透析留置导管精细化管理后通过培训使护理人员养成良好的操作行为习惯，减少操作的差异性，使护理操作达到精确、细致、规范的标准。在操作和置管手术配合过程中有章可循，规范了护士的行为，增加了护士对血液透析留置导管的相关知识的掌握，提高了对血液透析留置导管风险的识别、评估和处理能力，保障了患者的安全。

总之，精细化管理减少血液透析深静脉留置导管的并发症发生率，提高血液透析患者的治疗依从性，增强了护士的安全意识，规范了护理人员的操作，融洽了护患关系，提高了患者对血液透析护理工作满意度，值得临床推广。

[1] 中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组. 中国血液透析用血管通路专家共识(第1版). 中国血液净化， 2014, 13(8):549-558.

[2] 向晶， 马志芳， 肖光辉， 主编. 血液透析用血管通路护理操作指南. 人民卫生出版社， 2015. 4-5.

[3] 蒋丹玉. 精细化管理在耳鼻喉科病房护理工作中的应用[J]. 护理研究, 2010, 24(3): 829-830.

[4] Craviotto VA, Guzman CR, Martn FMA. Use of a faecal shunt system in an orthopaedic surgery unit in apatient with a necrotizing fasciitis of the pefineal region[J]. Enferm Clin, 2010, 20(6): 370-373.

[5] 杜曼莉. 护理质量管理持续改进在骨科管理中的实践应用[J]. 国际医药卫生导报, 2012, 18(8): 1198-1200.

[6] 张淑君, 陈宝莉. 精细护理对2型糖尿病患者并发症以及生活质量影响的研究[J]. 现代中西医结合杂志, 2012, 21(36): 4080-4082.

[7] 周爱萍. 精细化管理在血液透析室护理管理中的应用[J]. 中外健康文摘, 2013, 38: 193-194.

[8] 胡丽珍, 赵红英. 家庭支持对维持性血液透析患者生活质量的影响[J]. 中华护理杂志, 2006, 41(1): 40-42.

[9] 吴明珍. 首次血液透析患者心理护理的体会[J]. 中国社区医师·医学专业, 2012, 14(17): 327-328.

[10]王兰云. 人文关怀在骨科优质护理中的应用[J]. 中国误诊学杂志, 2012, 12(13): 3326.

[11]徐燕, 焦红霞. 精细化管理在外周静脉留置针护理中的应用[J]. 中西医结合护理(中英文), 2016, 2(4): 146-147.

[12]Hong Lw, Ow R. Hope among terminaIly ill patients in singapore: all expIoratory study[J]. Soc Work Health Care, 2007, 45(3): 85-106.

[13]王爱玲, 林熙, 罗婵清. 维持性血液透析患者心理状况及家庭支持的调查分析[J]. 国际护理学杂志, 2012, 69(8): 1673-4351.

[14]史灵芝, 刘秉成. 首次血液透析患者焦虑情绪状况调查及其影响因素研究[J]. 临床心身疾病杂志, 2012, 18(3): 212-214.

[15]赖秀红. 循证护理在预防血液透析患者中心静脉导管感染中的应用[J]. 国际护理学杂志, 2013, 32(8): 1718-1720.

Effect of detailed managing on deep venous catheterization in hemodialysis patients

WEIJia-ning,ZHOULi-qiang.

DepartmentofUrology,ChengduSecondPeople’sHospital,Chengdu610017,China

Objective To evaluate the effect of detailed managing on deep venous catheterization in hemodialysis patients. Methods 203 hemodialysis patients with deep venous catheterization from May 2013 to March 2016 were randomly divided into two groups. The research group (109 cases) was given additional detailed managing with the basic normal nursing. The control group (94 cases) was only given the basic normal nursing. The rate of deep venous catheter shedding, hemorrhage, embolization, catheter associated infection, and the compliance in two groups were observed and analyzed statistically. Results There was significant difference between research group and control group in rate of deep venous catheter shedding(3%vs. 17%), hemorrhage(14%vs. 29%), and catheter associated infection (6%vs. 17%) (P<0.05), but there was significant difference in the incidence of embolization (6%vs. 6%) (P>0.05). Conclusions The application of the detailed managing could reduce the incidence of deep venous catheter shedding, hemorrhage, catheter associated infection, and the compliance, and could provide an effective temporary vascular access for blood purification treatment, and could improve the efficiency and quality of nursing.

Detailed management; Hemodialysis; Vascular access

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.05.006

610017 成都市第二人民医院肾内科

2017-01-09

2017-03-23)