一种免修剪取皮法在中、小创面植皮手术中的应用体会

陈乙 赵光勋 胡沣 王进 李金泉 安徽省中西医结合医院 创伤外科 （安徽 合肥 230061）

一种免修剪取皮法在中、小创面植皮手术中的应用体会

陈乙 赵光勋 胡沣 王进 李金泉 安徽省中西医结合医院 创伤外科 （安徽 合肥 230061）

目的：探讨一种免修剪取皮法在中、小创面植皮手术中的应用。方法：选择61例中、小创面存留，面积1cm×2cm～4cm×6cm，其中29例采用免修剪取皮法，32例采用传统徒手取皮法，比较两种方法的操作时间、破损率、成活率。结果：58例皮片全部一期成活；1例拆包时皮片成活欠佳，拆包时见所植皮片色稍暗，真皮层成活，表皮游离，给予换药后也获得愈合，2例皮片部分坏死。免修剪取皮法手术时间较传统徒手取皮法明显缩短（p＜0.05）；破损率及成活率方面与传统徒手取皮法相比无明显差异（p＞0.05）。结论：免修剪取皮法具有操作简便、手术时间短、取皮质量高、皮片成活率高等优点，在中、小创面植皮手术中效果满意。

取皮 植皮 中、小创面

取皮、植皮手术在创伤外科创面存留修复中较为常见。临床上常见的取皮方法也很多，如徒手取皮法、滚轴刀取皮法、鼓式取皮法、电动取皮法等[1]。对于中、小创面的修复，通常行徒手取皮法，但在切取皮片时常需二次修剪打薄，增加了手术时间。笔者对本院自2015年6月～2016年10月的61例中小创面采用免修剪取皮法及传统徒手取皮法，比较两种方法的优缺点。

1.资料与方法

1.1 临床资料：邻指皮瓣16例共18指、食指背皮瓣5例、带指动脉血管蒂顺、逆行皮瓣共4例、指筋膜蒂皮瓣6例、前臂带蒂转移皮瓣1例、拇趾腓侧瓣12例、股前外皮瓣1例、手外伤后皮肤缺损创面一期植皮4例；并指分离3例、瘢痕挛缩松解病例6例；手外伤二期肉芽创面3例；以上病例均为手术或创伤后皮肤缺损无深部组织外露的新鲜创面或二期肉芽创面，其中面积最小者1cm×2cm，最大者为4cm×6cm，男性42例，女性19例，年龄4～58岁，平均35.6岁，住院时间2～16d，平均12.3d。

1.2 手术方法：免修剪取皮法：术中选择好皮片供区后，可根据受区所需皮片面积、形状剪一布样，并按布样在皮片供区画出皮片轮廓，用10号或15号的圆头手术刀片，沿皮片轮廓切开皮肤致真皮层。首先入刀时要垂直切开皮肤致真皮层后选择执笔式持刀，变换刀片角度与皮肤呈15˚～35˚切开皮片边缘，以所切取皮片厚度再调整角度大小，如皮片过薄则增大角度，皮片过厚，缩小角度，直至达到所需皮片厚度为宜；切取过程中应以手掌尺侧缘或小指尺侧及第5掌指关节尺侧部着力，以达到固定右手及调整刀片角度的目的。以所需皮片厚度刀片切开皮片边缘皮肤使皮片边缘游离3～5mm左右，左手持生理盐水潮湿后的纱布块一次对折（厚为16层，宽约食、中、环指三横指宽度），将游离的皮片边缘向后扒开、压紧、绷平，显露皮片纤维基底层，使皮片平坦并维持一定张力，基底显露充分，右手持手术刀沿皮肤纤维层或所需皮片厚度层次用腕部动作以沿刀头弧度做弧形切割动作，当一个切割动作完成后左手纱布向后侧扒开皮片并再次维持皮片张力，右手再沿皮片厚度所需层面做弧形切割动作，如此反复，直至皮片完全切下。如切割同一部位后皮片游离过大，创面过宽，不宜切取余部皮片，可以同样方法自另一边或相对侧再做切取，两侧可交替切割至皮片完全切除。当皮片切取后供区所残留皮肤纤维组织和残存真皮层应予以去除，去除残存纤维组织和真皮层以有齿捏或止血钳夹持提起，用刀片或组织剪予以清除至脂肪层，避免切取过深和避开皮下浅静脉，供区创面直接缝合。用该方法切取的皮片基本一次成型，无需再次修剪；如切下的皮片内侧面不平整或纤维组织残留较多，可略作修剪，然后将皮片移植覆盖于供区创面，间断缝合皮片、供区皮缘并留尾线，使皮片皮缘外翻；为防止皮下积液可在皮片上用刀尖做数个3mm～5mm左右的小孔，网眼纱覆盖，以利于引流，油纱、医用无菌棉加压打包[2]；术后10～12d拆包。

传统徒手取皮法：术前以受区大小先量取布样，并按布样设计供区皮片。刀片直接切取供区全层皮肤致真皮层或皮下脂肪层，切取皮片时均先掀开皮片一边，并予简单缝合2针，留尾线、牵引，以左手食指桡侧顶起皮片，刀片直接游离全层皮肤，供区残存皮肤基底纤维组织予以清除致脂肪层，供区直接间断缝合。应用该传统徒手取皮法所切取全层皮片均需用组织剪再次修剪，根据所需皮片厚度清除多余脂肪及皮下组织和残存真皮纤维层，满意后将其移植于供区。

2.结果

应用以上两种方法取皮、植皮，术后均限制患指活动，常规抗炎、改善微循环及保持创周清洁干燥，术后10～12d拆包、拆线。29例采用免修剪取皮，皮片移植前无一例再次修剪，所制皮片厚薄匀称；28例皮片全部成活，创面一期愈合，1例小指电锯伤致末节指腹软组织缺损患者，采用免修剪取皮一期植皮后皮片部分坏死，考虑清创不彻底，组织挫伤、软组织床不够新鲜所致，后给予换药后疤痕愈合。32例应用传统徒手取皮，皮片移植前均需作再次修剪，植皮拆包时有1例皮片成活欠佳，拆包时见所植皮片色稍暗，真皮层成活，表皮游离，后给予伤口换药后也完全愈合；1例邻指皮瓣植皮术后3天出院，术后2周来院门诊拆包时见皮片部分坏死，询问病史得知患者离院后即回单位工作，可能与患指不能有效制动致加压包松动、皮片基底松动有关。笔者通过以上61例病例的临床比较，使用免修剪取皮法的手术时间较传统徒手取皮法取皮明显减少，在破损率及成活率方面两种方法无明显差异，两种取皮方法对比结果见表1。

典型病例

患者，男，27岁。因“皮带夹伤致左中指出血、疼痛1h”入院。检查：左中指末节指腹见一约2×3 cm2皮肤软组织缺损创面，局部软组织挫伤，创口不整齐，远节指骨骨质外露，甲板脱落，甲床挫裂。诊断：左中指指腹软组织缺损。患指伤情情况见图1。入院后急诊在臂丛麻醉下行“清创+邻指皮瓣转移修复+取皮、植皮术”，免修剪取皮见图2～4。术后10天植皮拆包见图5，术后3个月患指植皮区外观见图6，皮片肤色无加深及色素沉着，皮纹可见，局部无明显瘢痕组织增生，效果良好。

3.讨论

3.1 该手术方法适应症的选择：创伤外科常见的各种中、小皮瓣修复缺损创面后供区创面不能直接闭合、并指畸形分离、疤痕挛缩松解所留皮肤缺损创面，以及创伤后软组织缺损不能直接闭合或皮肤软组织坏死，通过治疗二期肉芽新鲜的创面等，需要游离皮片植皮；应用免修剪取皮法取皮面积大小应以皮片切取后供区能直接缝合最为适用。其中以手、足部的中、小皮瓣转移，所留供区缺损创面植皮最为方便；或者过大的缺损创面，通过部分缝合缩小创面后所留下皮肤缺损面积在25cm2以内的植皮手术，也可以使用该方法；当面积过大的皮肤缺损需植皮时，应用该方法取皮将失去其优势，往往没有器械取皮便捷。

3.2 供皮区的选择：供皮区的选择常应与受皮区在同一消毒区域内（四肢常见）。原则上应选用与受皮区皮肤质地、色泽相近部位，供区相对隐蔽。特别是妇女和儿童应尽量避免选用暴露的部位作供区，以免影响美观[2]。笔者通常选择于前臂内侧、内侧腕横纹部、大腿内侧及小腿后内侧（尽量避开毛发生长旺盛部位)作为供区，也偶有上臂内侧及腹部取皮。

表1. 传统徒手取皮法与免修剪取皮法的比较

3.3 手术要点：（1）手术刀片选择应选用圆头手术刀片，型号一般为5、15号刀片；（2）术中压迫固定皮片的纱布块为8cm×8cm对折成16层，大小为略大于左手食、中、环指三指宽度；（3）为防过度损伤皮片基底真皮层，纱布块应潮湿后再压迫皮片，当后拉压迫皮片时应轻柔，避免过度反复回拨牵拉皮片；（4）皮片面积大小应在25cm2以内为宜，设计时应尽可能的设计成椭圆形、梭形，拐角处可设计成带一定弧度的转角，以利于切取皮片；（5）每做一个切取动作时刀刃应稍向下压迫基底层，以避免切取皮片过薄或破损，倾斜角的大小可根据所需皮片厚度来调节；（6）当皮片完整切下后，供区残留纤维组织应予以清除，清除纤维组织时应夹持提起以防切取过深和避免浅表静脉损伤。

4.临床体会

皮肤缺损游离皮片植皮是创伤外科常见的治疗方法，术中使用传统徒手取皮法切取皮片，方法较为简便，也易于掌握。其中以手足部的中、小皮瓣修复缺损创面后所留下的供区创面及四肢创伤后皮肤缺损创面，面积相对不大需要游离植皮者最为实用。大多数术者取皮时以全层切取后再修剪或器械取皮等方法取皮、制皮，往往会给术者带来或多或少的不足及缺憾，可能会出现皮片切取厚薄不一、大小与受区面积不向匹配、修皮繁杂等，有时还需准备特殊手术器械。而较小面积的取皮又不宜使用取皮器械，如用器械取皮往往致皮片切取过大造成不必要的浪费。器械取皮对皮片切取的供区选择也有一定的局限性。如果全层取皮，切取后还需要再次修剪，去除多余脂肪、打薄皮肤致所需要的皮片厚度，造成术者修剪费力、甚至修剪破裂，增加了术者修剪制皮的烦恼，延了手术时间，影响手术质量等美中不足。而笔者在手术中用免修剪取皮法切取皮片游离移植，在修复中、小皮肤缺损创面与传统徒手取皮方法相比有着较明显优势，体会深刻。其应用免修剪取皮法取皮不需要准备特殊取皮器械、操作简单、易于掌握，所切取皮片质量高、切取后无需再次过度修剪皮片，供区可选于不同部位，以及对缩短手术时间等方面的优点，其成活率也与传统取皮、植皮方法无差异。但该方法的缺点是：此方法不便应用于较大的皮片切取，适用于25cm2以内的皮片切取最为方便，如面积较大操作起来往往没有器械取皮方便；其次是对手术者要求要有一定熟练的技巧，否则不易取到完整及合适厚度皮片。

[1] 曾光伟, 李玉梅, 何俊俊, 等. 鼓式取皮机的切取技巧在疤痕松解植皮中的应用[J]. 中国美容医学, 2013,22(15):1582-1584.

[2] 王澍寰. 手外科学[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社, 2011:67.

1006-6586(2017)06-0041-03

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