海南省商业健康保险发展现状与建议

◎苑晓美

海南省商业健康保险发展现状与建议

◎苑晓美

海南省商业健康保险已经进入快速发展期，但面临普遍采取混业经营、产品供应严重不足和营利能力相对薄弱的挑战。在今后一段时期，海南省商业健康保险可以采取巩固已有基础，继续做好重疾险与医责险经营；转变营利模式，延伸打造健康产业链条；重视产品研发，丰富健康险产品供应体系；重视人才培养，开展多种形式的企校合作等发展战略。

商业健康保险；健康服务业；发展战略

依据保监会颁布的《健康保险管理办法》，我国的商业健康保险包括疾病保险、医疗保险（即医疗费用保险）、失能收入损失保险以及护理保险。《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》进一步将医疗意外保险、医疗责任保险等因医疗行为导致损失给付保险金的保险纳入我国商业健康保险产品体系。当前国家大力扶持健康服务业、商业健康保险，健康险的发展迎来了重要的战略发展时期。本文借助管理学中的SWOT分析方法，从优势、劣势、机会与挑战四个维度分析海南省商业健康保险的发展现状，在此基础上就其发展战略提出若干建议。

优势

1.健康险业务已经进入快速发展期

从保监会海南监管局（简称海南保监局）公布的历年统计数据来看，海南省商业健康保险基本保持了增长的态势，尤其是“十二五”以来进入快速发展时期（见图1）。从健康险原保费收入来看，除2007年出现下降之外，其余年份均在增长，年平均增速达32%。从健康险原保费收入占保险行业原保费收入的比重看，“十一五”期间出现了波动，但“十二五”以来逐年稳步提高，2011年健康险原保费收入占比为4.13%，2014年达到了5.19%，到2016年达到了10.50%。

图1 海南省商业健康保险发展概况（2006-2016年）

2.部分产品已经积累了成熟的经营经验

大病保险、医疗责任保险在海南省委、省政府及相关部门的推动下取得了较为显著的成绩。根据《海南省人民政府关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》要求，海南省卫计委、人社厅联合与中国人寿海南分公司和平安养老海南分公司签署了城乡居民大病保险服务协议，向以上两家商业保险公司购买2014-2016年全省城乡居民大病保险及服务。商业保险公司利用成熟的管理平台与完善的经营网点承办城乡居民大病保险，缓解了城乡居民基本医疗保险机构的经办压力，无须增设相关的业务部门与人员岗位，节约了财政支出。

人民调解与医疗责任保险相结合模式是当前医疗纠纷第三方调解的主流模式。海南省医调委开展的医疗纠纷第三方调解承担了全省90%以上的调解工作。具体做法是由医疗机构及其医务人员购买医疗责任保险，保险公司根据医调委的鉴定结论与调处意见，代医方直接向患者支付赔偿款或将医方先行垫付的赔偿款返还，由此顺利解决了医疗纠纷赔偿协议执行难问题[1]。将医疗责任保险开展情况列入海南省医院评审与“平安医院”创建工作内容，实行一票否决。商业保险行业通过承保（经办）大病保险、医疗责任保险，不但助推了海南社会保障、医疗卫生事业发展，也积累了宝贵的先期经验，其积累的经营数据对优化现有产品及开发更具有针对性的其他新产品具有重要意义。

劣势

海南省商业健康保险发展也存在一些显著的不足。从“十二五”期间健康险原保费收入年增长率、占保险行业原保费收入比重的角度，选取经济社会发展比较发达的北京、经济社会发展相对落后的青海、与海南省隔海相邻的经济社会发达的广东、经济社会发展相对落后的广西以及全国平均水平与海南进行比较[2]，可以发现：

1.健康险原保费收入增速有待提高

“十二五”期间，海南省商业健康保险原保费收入年平均增长率为37.85%，高于全国水平（28.99%），也高于北京（29.88%）、广东（32.40%）与广西（28.03%），低于青海（52.66%），但这主要得益于海南省健康险2015年85.66%的原保费收入增速。总体而言，海南省商业健康保险原保费年增长率还有待提高。2012-2014年海南省健康险原保费收入年增长率均低于全国平均水平，其中2012年增长率24.16%低于广西、广东和青海，2013年增长率23.56%低于广西、广东、北京和青海，2014年增长率29.65%低于广西、广东和北京（见图2）。

图2 原保费收入年增长率省际比较

图3 原保费收入占比省际比较（2011-2015）

2.健康险原保费收入占比有待提高

通过比较商业健康保险原保费收入占保险行业原保费收入比重，可以进一步发现海南省商业健康保险发展的劣势。“十二五”期间，海南省商业健康保险原保费收入占保险行业原保费收入的平均比重是5.16%，低于全国平均水平（6.92%），也低于北京（9.93%）、广东（8.77%）、广西（7.09%）和青海（8.83%）（见图3）。历年来海南省健康险原保费收入占比在所选取的参照样本中均是最低的。

机会

“十二五”以来，国家层面陆续颁布了《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》和《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》等系列文件，给商业健康保险带来发展机遇。

1.健康险地方扶持政策陆续出台

海南省积极贯彻落实中央加快发展商业健康保险的精神，陆续出台了《海南省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》和《海南省人民政府办公厅关于印发〈海南省促进健康服务业发展实施方案（2015-2020年）〉的通知》等文件。这些文件强调支持改进健康险产品设计、丰富健康险产品体系的同时，明确鼓励商业保险公司利用地缘优势与海南得天独厚的环境优势，发挥自身资金、管理与技术优势参与投资医疗机构，促进保险业与养老业、健康服务业的融合发展。

2.健康险税收优惠政策正式试点实施

随着《财政部 国家税务总局 保监会关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》《财政部 国家税务总局 保监会关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》和《中国保监会关于印发〈个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法〉的通知》等系列文件的发布，海南省海口市与北京等4个直辖市以及石家庄市等其他26个城市列入了实施商业健康保险个人所得税优惠的试点地区。2016年1月1日正式实施对试点地区个人购买符合规定的健康保险产品的支出，按照2400元/年的限额标准在个人所得税前予以扣除。

挑战

迎来发展机遇的同时，海南省商业健康保险业面临发展挑战，主要是混业经营限制了健康险的专业化发展与产品研发、供给，最终导致健康险营利能力不足。

1.保险公司混业经营健康险业务

中国保险行业监督管理委员会曾批准人保健康、平安健康、正华健康、昆仑健康与阳光健康作为专业健康险公司筹建，目前正在运营的包括人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康与太保安联健康。根据《健康保险管理办法》的规定，人身险公司、财产险公司经保监部门核准均可经营健康险，健康险采取混业经营的情况普遍存在。上述专业健康险公司目前尚未在海南省设立分支机构，海南省目前也尚未有地方性专业健康险，全省24家保险公司有22家采取混业经营模式经营健康险。保险公司同时经营健康险与其他保险产品，健康险产品与其他保险产品使用相同或相似的产品开发、核保核赔、客户服务与管理等经营管理流程，可以在短期内降低保险公司健康险业务的经营成本，但长期来看必将限制健康险专业化、精细化发展。

2.健康险产品供给严重不足

现行的医疗保险体系中，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗处于主体地位，商业健康保险处于辅助地位，其主要发展方向之一是填补三项基本医疗保险的空白，包括扩展保障范围、提高保障水平。但事实上海南省健康险产品供给严重不足，产品主要集中在以定额给付型为主的医疗（费用）保险和以重疾险为主的疾病保险，失能收入损失保险及护理保险基本处于空白。同时，一方面，各保险公司提供的健康险产品存在相互模仿的现象，同质性较为严重；另一方面，大部分健康险产品的保障范围与三项基本医疗保险重合度较高，甚至在产品设计时直接采用三项医疗保险的病种目录、药品目录，导致不同保险公司的健康险产品之间、商业健康险与社会医疗保险之间在保险责任、保障范围等方面大同小异，无法满足广大群众的需求。

3.健康险业务营利能力相对薄弱

健康险业务营利相对薄弱是混业经营与产品供给不足的延伸。混业的经营模式削弱了健康险产品的研发与经营能力，影响了健康险产品的供给，进而造成了保险公司片面追求健康险业务的短期利益，如开展价格战等恶性竞争，将健康险业务做成了资金型业务，忽略产品的保障功能，甚至出现惜赔不赔等侵害消费者权益的现象。

政策建议

1.巩固已有基础，继续做好重疾险与医责险

海南省的商业健康保险在面向城乡居民的大病保险以及面向医疗机构及其医务人员的医疗责任保险方面已经取得了显著成绩，但仍然存在一些有待改进的地方，如专业基础仍然比较薄弱，大多承担的是保险金给付的“出纳”角色等。今后一段时期，保险公司应该继续做好这两项相对成熟产品的基础数据挖掘，进一步发挥保险公司在风险管控方面的技术优势，做好产品设计的优化。做好大病险与医责险一方面能达到继续巩固与卫计、人社及医疗机构关系的效果，另一方面能借此进一步宣传商业保险公司、健康险产品。

2.转变经营模式，坚定不移地走专业化道路

鉴于健康险产品的特殊性，海南省商业保险公司应该积极转变当前混业经营模式，采取专业化经营。所谓专业化经营，一般是指由专业健康险公司或保险公司内设独立经营的健康险事业部，利用专业的人才、技术和信息管理系统等经营健康险，并对其进行单独核算[3]。从混业经营到专业经营，商业保险公司可从两个方面入手：一是构建专业化的组织结构，即商业保险公司成立专业健康险公司或成立健康险部门；二是建立专业化经营体系，即根据健康险的市场定位和目标人群，开发针对性的产品，建立专业化的精算定价、营销渠道、核保核赔和风险控制等经营体系。

3.转变营利模式，延伸打造健康产业的链条

商业保险公司延伸打造健康产业链条是当前国家确立的大力发展健康服务产业政策的应有之义。通过打造包括健康体检、医药服务、药品供应、健康管理与护理养老在内的健康产业链[4]，保险公司既可以有效控制健康险业务的直接风险，又可以通过向被保险人提供丰富的增值服务，扭转单纯的损失补偿功能，提高保险公司的营利能力。海南省商业保险公司可以在健康管理领域进行重点突破，通过入股健康管理机构的“共建模式”[5]，与健康管理机构形成合作关系，构建利益共同体。

4.重视产品研发，丰富健康险产品供应体系

随着经济社会的不断发展，广大群众对商业健康保险的需求不再仅仅局限于对医疗费用的补偿，投保人和被保险人并不希望疾病风险的发生，而是希望获得健康及其相关的服务以更全面地化解疾病风险。海南省商业保险公司在产品研发的过程中应该重视广大群众这方面的需求，积极研发长期护理保险等产品。另外，海南省商业保险公司应该抓住此次商业健康保险个人税收优惠政策试点的东风，以个人税优健康险产品为突破口，丰富和提升现有产品体系。

5.重视人才培养，开展多种形式的企校合作

一是依托高校培养专业人才，可以采取对员工就健康险方面的知识开展在职培训、与大学生签订协议开展定向培养等。二是保险公司成为高校实习（实践）基地，吸纳相关专业的大学生实习（实践），从中选拔、留任优质实习生作为储备人才。

[1]赖志杰，张瑞，徐芳芳，黑启明．我国医疗纠纷第三方调解的实践考察与完善对策．海南大学学报（人文社科版），2014，（5）：102-108．

[2]保监会．2011-2015年全国各地区原保险保费收入情况表．http://www.circ.gov.cn/web/site0/ tab5205/

[3]朱铭来，史晓晨．对商业健康保险发展若干问题的再认识．中国保险，2015，（9）：7-10.

[4]宋占军，胡祁．“十三五”时期商业健康保险发展展望．中国保险，2016，（5）：12-15．

[5]赖志杰．健康管理：医疗保险发展的助推器.海南大学学报（人文社科版），2013，（6）：40-46.

★本文系海南省重点研发计划项目《海南省健康服务业发展战略研究》（编号：ZDYF2016200）的阶段性成果。

（作者单位：南开大学周恩来政府管理学院）

■ 编辑：马振东

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10.13561/j.cnki.zggqgl.2017.06.019