比较美金刚与美金刚联合奥氮平对中重度老年性痴呆患者Hcy水平的影响

曾倩怡，叶海标，黎润仪，许锦冰，林春洁

(佛山市第三人民医院老年科，广东 佛山 528000)

比较美金刚与美金刚联合奥氮平对中重度老年性痴呆患者Hcy水平的影响

曾倩怡，叶海标，黎润仪，许锦冰，林春洁

(佛山市第三人民医院老年科，广东 佛山 528000)

目的 对美金刚与美金刚联合少量奥氮平治疗中重度老年性痴呆的疗效进行观察，并比较其对Hcy水平的影响。方法 选取老年性痴呆患者58例为研究对象，按随机数字表法分成美金刚组(n=28)与美金刚+奥氮平组(n=30)，美金刚组予以美金刚治疗，美金刚+奥氮平组在此基础之上加以奥氮平治疗。对2组患者的认知功能、叶酸、维生素B12、血浆同型半胱氨酸(Hcy)进行对比分析。结果 美金刚+奥氮平组患者治疗12周末的神经精神科问卷(NPI)评分和Hcy水平均低于美金刚组(均P<0.05)。结论 对中重度老年性痴呆患者采取美金刚联合奥氮平治疗，精神行为症状方面的疗效更明显，奥氮平可能通过调节Hcy代谢并减低其水平而改善认知功能。

老年性痴呆； 同型半胱氨酸； 美金刚； 奥氮平

伴随着人口老龄化的日益加剧，老年性痴呆的发病率也呈现逐年增长的态势。老年性痴呆主要的临床表现为记忆力障碍、失语、失用、视空间能力损害、人格和行为的改变等。由于起病隐匿，家属对疾病的认识程度不足，故常常在出现了明显的精神行为症状时，患者才会被送入院进行治疗。老年性痴呆的发病机制复杂，治疗上需要在使用一线抗痴呆药(ChEIs或美金刚)的基础上，合并使用抗精神病药以控制精神行为症状(BPSD)。有研究[1]表明，同型半胱氨酸(Hcy)具神经毒性作用，高血Hcy与伴认知功能损害的某些神经系统变性疾病如阿尔茨海默病(AD)有关。而叶酸、维生素B12代谢障碍可造成Hcy在体内蓄积，导致高同型半胱氨酸血症(HHcy)。有研究[2]发现，奥氮平可明显减低Hcy水平，改善认知功能，较经典抗精神病药物更适合临床应用。本研究旨在通过对比治疗前后Hcy水平的变化，探讨奥氮平在治疗中重度老年性痴呆中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月至2016年7月佛山市第三人民医院所接受的老年性痴呆患者58例为研究对象，按随机数字表法分为美金刚组和美金刚+奥氮平组。美金刚组28例，男13例，女15例；年龄63～89岁，平均(78.39±6.97)岁；病程6个月～5年，平均(3.3±0.3)年；AD 13例，血管性痴呆(VD)15例。美金刚+奥氮平组30例，男10例，女20例；年龄56～86岁，平均(75.07±8.20)岁；病程7个月～4年，平均(3.5±0.5)年；AD 15例，血管性痴呆15例。2组性别、年龄、病程、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

满足CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准[3]中有关老年性痴呆疾病的诊断标准；临床症状符合中重度痴呆的表现，且存在激越、妄想、幻觉等精神症状，BEHAVE-AD评分(AD病理行为量表)在8分及其以上；家属对本次研究知情，且签署同意书。

1.2.2 排除标准

合并严重脏器疾病者，尤其是可能对血氧饱和度造成影响的疾病，如严重肺气肿、急性肺部感染、哮喘以及内分泌系统疾病；患有如精神分裂症、意识障碍以及抑郁症等精神疾病者；近期内服用过其他精神药物和抗胆碱药物者；发病前3个月内服用过影响Hcy的药物，或引起VitB12和叶酸吸收障碍的器质性疾病；对美金刚或奥氮平药物过敏者。

1.3 治疗方法

美金刚组采用盐酸美金刚(丹麦灵北药厂生产，批号：H20120268)治疗：第1周，1次·d-1，每次5 mg，晨服；第2周，2次·d-1，每次5 mg；第3周，2次·d-1，晨服10 mg，晚服5 mg；第4周，2次·d-1，一次10 mg。第5—12周服用剂量同第4周。

美金刚+奥氮平组予以盐酸美金刚与奥氮平药物治疗，其中盐酸美金刚使用方法同上；奥氮平(常州华生制药有限公司生产，批号：H20030512)，每天1.25 mg，睡前口服，之后依据具体病情，每次增加1.25 mg，若病情稳定可不增加药量，每日最大剂量在7.5 mg以内，平均剂量为(2.59±1.75)mg。

在治疗期间，患者所服用药物均由护士统一发放，并督促其用药；同时，患者不可服用其他抗精神病药物，针对重度失眠者，可酌情予以苯二氮卓类药物。

1.4 观察指标及评定方法

采用简易精神状态量表(MMSE)[4]和神经精神科问卷(NPI)[5]评定2组患者治疗前、治疗4周末、治疗8周末、治疗12周末患者的认知状况及病情严重程度。

对患者治疗前后血清Hcy、叶酸及维生素B12加以监测。血清Hcy的测定采用西门子ADVIA2400分析仪及宁波瑞源试剂，血清叶酸和维生素B12的测定采用雅培i1000分析仪及雅培原装试剂。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗前和治疗12周末后的MMSE评分、NPI评分比较

2组患者治疗12周末后MMSE评分与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，NPI评分较治疗前明显降低(P<0.05)；美金刚+奥氮平组患者治疗12周末的NPI评分明显低于美金刚组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前和治疗12周末后的MMSE评分、NPI评分比较 分

*P<0.05与美金刚组比较，#P<0.05与本组治疗前比较。

2.2 2组患者治疗前和治疗12周末后血清各监测指标的比较

2组患者治疗后的Hcy水平均低于本组治疗前(P<0.05)，美金刚+奥氮平组患者治疗12周末的Hcy低于美金刚组(P<0.05)。见表2。

组别nHcyc/(μmol·L-1)叶酸ρ/(ng·mL-1)维生素B12ρ/(pg·mL-1)治疗前治疗12周末治疗前治疗12周末治疗前治疗12周末美金刚组2811.34±6.2810.39±5.39#7.45±4.107.87±4.58405.61±168.43423.06±184.76美金刚+奥氮平组3010.12±6.867.44±3.88*#6.92±2.947.05±3.56375.50±190.43407.21±223.20

*P<0.05与美金刚组比较，#P<0.05与本组治疗前比较。

3 讨论

老年性痴呆是一种慢性、进行性加重的中枢神经系统疾病，到目前为止，老年性痴呆的发病机制尚未明确，有报道[6]指出：兴奋性递质系统功能障碍所引发的兴奋性神经毒性，在老年性痴呆发病中发挥了不可忽视的作用；而NMDA型谷氨酸受体是该兴奋性神经毒的介导。

美金刚是NMDA受体非竞争性阻断剂，通过功能依赖性的方式非竞争性阻断NMDA受体，短暂封闭活化的NMDA受体，阻断钙离子通道，同时也可降低谷氨酸能的激活作用，阻止具有神经毒性作用的钙离子过度内流，且只阻断其病理作用，而保留其生理功能不变，从而改善痴呆症状[7-8]。但对于中重度AD患者的BPSD，单用美金刚疗效有限，临床医生需要考虑合并使用抗精神病药。

HHcy与认知功能障碍性疾病的发病、发展和预后存在一定的关系。任何原因的代谢酶缺陷(如维生素B12、叶酸等缺乏)均可造成Hcy在体内蓄积，而导致HHcy。有报道[9-10]指出，当人体内血浆Hcy的水平增加5 μmol·L-1时，则可增加40%的痴呆发生率，且患者认知功能减退的程度与血浆Hcy浓度呈正相关。有临床研究[11]表明，补充叶酸和维生素B12可有效降低血浆Hcy水平。

目前，已经有更多的学者开始关注到非典型抗精神病药物(如奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮等)与Hcy水平的关系，相应的对认知功能影响的研究正在陆续开展。闫先侠等[12]对63例精神分裂症患者血清Hcy水平进行分析，结果发现经典抗精神病药物组血清Hcy水平及HHcy发生率均显著高于非典型抗精神病药物组，认为后者可能通过调节Hcy代谢并降低血清Hcy水平来改善患者的认知功能。杜云红等[2]对96例精神分裂症患儿的血清Hcy及认知功能进行研究，亦发现经奥氮平等非典型抗精神病药物治疗后，患儿的血清Hcy水平降低。本研究发现，有16.43%老年性痴呆患者在治疗前已存在血清Hcy水平升高(>15 μmol·L-1)的情况，其中部分患者的叶酸和维生素B12浓度均处于相对较低的水平，提示该类患者可能长期存在营养摄入不足或患有代谢障碍性疾病。本研究分别给予美金刚和美金刚联合奥氮平治疗的同时保证足够的营养摄入，发现美金刚+奥氮平组患者治疗后(治疗12周末)的Hcy水平显著低于本组治疗前及美金刚组。而NPI评分同样优于本组治疗前及美金刚组治疗后。这说明两种药物联合治疗中重度老年性痴呆，不仅可有效改善患者的精神行为症状，亦可能在以后的治疗过程中，有望通过降低Hcy水平来达到改善患者认知功能的目标。由于纳入研究对象的均为中重度老年性痴呆患者，往往难以配合医务人员完成相关神经心理学的测验，故难以在短期内在MMSE评估中出现分数显著性地提高。且MMSE量表在该类人群中应用，敏感性不高，故临床工作中可能仍倾向于使用有关于痴呆的精神行为量表进行评定。

综上所述，美金刚与美金刚联合少量奥氮平治疗中重度老年性痴呆患者，可在一定程度上改善患者的精神行为症状。血浆Hcy浓度可能是AD认知功能下降及VD病程加重的危险因素之一[13]。Hcy浓度越高，提示认知障碍的程度可能越严重。而美金刚联合奥氮平治疗中重度老年性痴呆，其降低Hcy水平效果更为明显，但其具体的作用机制尚有待进一步探讨。由于本研究纳入的标本量偏少，观察的时间较短，尚需要在临床工作中进一步研究三者间确切的关系和临床意义，以提高老年性痴呆的治愈率。

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(责任编辑：钟荣梅)

2016-10-27

R592

A

1009-8194(2017)04-0033-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.04.012